Клинические признаки и симптомы задних увеитов

Задний увеит, или хориоидит, представляет собой большую группу воспалительных заболеваний собственно сосудистой оболочки. Изо­лированным воспаление хориоидеи бывает редко, в процесс рано вовлекается сетчатка (хориоретинит), а также нередко и зрительный нерв (нейроувеит). Анатомические особенности хориоидеи, замед­ленный кровоток по сильно разветвленной сети сосудов создают благоприятные условия для развития воспалительного процесса из-за прохождения и оседания в ней большого числа инфекционных агентов, токсичных продуктов и антигенов. Возбудители токсаплазмоза, туберкулеза, гистоплазмоза, сифилиса, кандидоза, вирусы гер­песа и цитомегаловирусы наиболее часто вызывают хориоидиты.

В зависимости от распространенности процесса хориоидиты могут быть очаговыми, многофокусными диссеминированными и диффузными.

При локализации воспалительного фокуса в центральном от­деле глазного дна симптомы хориоидита проявляются снижением остроты зрения, появлением фотопсий (вспышки света), метаморфопсий (искажение изображения), макропсий (увеличение размеров предметов) и микропсий (уменьшение изображения).

При биомикроскопии и офтальмоскопии выявляется клеточная инфильтрация стекловидного тела. На наличие клеточного экссу­дата указывает диффузное помутнение стекловидного тела или при­сутствие в нем групп клеток. В зависимости от локализации очага воспаления клетки могут находиться в различных частях стекло­видного тела. При периферическом увеите или заднем циклите клетки локализуются в передних отделах стекловидного тела, при цен­тральных хориоретинитах — в его задних отделах, ближе к пораженному участку глазного дна. Выраженная реакция стекловидного тела во всех отделах указывает на обширность воспаления. Степень клеточной реакции стекловидного тела представлена в табл. 2.

Из-за вовлечения в патологический процесс кровеносных со­судов в острый период заболевания могут появиться витреальные, ретинальные или хориоидальные геморрагии.

Офтальмоскопическая картина в период активного воспаления представлена рыхлыми серо-белыми или желтоватыми экссудативными очагами, проминирующими в стекловидное тело, имеющи­ми неправильные размытые края. При очаговом или диффузном процессе во всех слоях хориоидеи обнаруживают воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, эпителиальных и гигант­ских клеток, сдавливающих сосудистые сплетения.

При вовлечении в патологический процесс сетчатки отмечают­ся деструкция слоя пигментного эпителия, отек и кровоизлияния в сетчатку (рис. 50).

По окончании активной фазы хориоидита начинается стадия ат­рофии. Очаги приобретают четкие границы, в них появляются белые пятна фиброзной ткани, так как экссудат организуется вследствие активности фибробластов хориоидеи. Хориоидея в месте очагов ис­тончается, атрофируется и иногда полностью исчезает, в таких случаях через сетчатку просвечивает склера. При этом происходит пролиферация пигментных клеток и их скопления откладываются в зоне атрофии. Таким образом, формируется рубец (рис. 51, 52).

Таблица 2. Степень помутнения стекловидного тела, определяемая офталь­москопически (Ophthalmology 1985, 92:467)

Степень помутнения	Оценка изменений	Клиническая характеристика
	Нет	Глазное дно прослеживается четко во всех отделах
	Минимальные	Задний полюс виден четко, периферия за флером
	Слабые	Задний полюс за легким флером
	Умеренные	Задний полюс за флером, но прослеживаются границы диска зрительного нерва и крупных сосудов
	Выраженные	Задний полюс за густым флером, границы диска зрительного нерва и крупных сосудов едва различимы
	Максимальные	Задний полюс за густым флером, границы диска зрительного нерва и крупных сосудов неразличимы

В отдельных случаях при офтальмоскопии на сетчатке видны белые пушистые очаги в виде комочков хлопка - мягкие экссудаты. Они возникают в результате микроинфарктов ретинальных артериол что приводит к локальному отеку аксон-цилиндров слоя нервных волокон. Появление мягкого экссудата свидетельствует о вторичном поражении сосудистой системы сетчатки с развитием ишемии.

Твердые экссудаты сетчатки бывают фокальными или диффуз­ными располагаются в глубоких ее слоях, имеют четкую очерченность и желтый цвет.

Купирование воспалительного процесса на глазном дне может сопровождаться появлением эпиретинальных мембран, витреоретинальных сращений, осложняющихся тракционной отслойкой сетчатки.

Диагноз хориоидита или хориоретинита ставят на основаниирезультатов прямой или обратной офтальмоскопии, бинокуляр­ной офтальмоскопии с использованием контактной или бескон­тактной линзы, флюоресцентной ангиографии, иммунологичес­кого и биохимического исследований, электроретинографии.

Дифференциальный диагнозпроводят с наружным экссудативным ретинитом, невусом хориоидеи и меланомои хориоидеи в начальной стадии.

Для установления этиологии увеита важное значение имеет начало заболевания (острое или постепенное), вовлечение в процесс одного или обоих глаз, тип течения воспаления (острый или хронический), вид рецидивирования (редко рецидивирующий или часто рецидивирующий), тип воспаления (гранулематозный, негранулематозный), оценка эффективности терапии.

Увеит может начаться остро или незаметно для больного. Для большинства передних и задних увеитов характерно острое нача­ло. Периферический увеит, идиопатический ангиит сетчатки и передний увеит при ювенильном артрите у девочек начинается незаметно иможет проявить себя только осложнениями.

Односторонний воспалительный процесс чаще бывает следствием инфекционных поражений, а двусторонний встречается на фоне системных заболеваний. При этом картина воспаления не всегда бывает симметричной из-за временного интервала между поражением обоих глаз.

Течение увеита может быть острым или хроническим. При остром течении заболевание начинается и заканчивается в течение 3 мес, длительность его составляет более 3 мес — при хроническом. При хроническом воспалении возможно рецидивирование или вялое течение заболевания.

Характер рецидивирования зависит от частоты обострений. Часто рецидивирующим увеит считается при частоте обострений более 2 раз в году, редко рецидивирующим, если заболевание повторяется реже 2 раз за год. Так, например, для увеита на фоне болезни Бехчета характерно частое рецидивирование, а при бо­лезни Бехтерева, ревматоидном артрите, саркоидозе возможны как частые, так и редкие рецидивы.

По типу воспаления увеиты делятся на гранулематозные и негранулематозные. При саркоидозе или гранулематозе Вегенера воспаление считается гранулематозным, при болезни Бехчета — негранулематозным.

В клинике увеитов очень важна оценка эффективности прово­димой терапии. Если процесс не реагирует на лечение антибиотиками, то можно предположить вирусную или грибковую этиоло­гию заболевания. При системных заболеваниях соединительной ткани или системных васкулитах процесс поддается лечению ГКС и/или цитостатиками.

При увеитах, встречающихся при системных и синдромных заболеваниях, отмечаются общие симптомы, которые необходи­мо учитывать при диагностике и лечении (табл. 3).

Таблица 3.Общие симптомы и возможные заболевания, ассоциирующиеся с увеитами (Н.А. Ермакова, 2003)

Симптомы	Возможное заболевание
Головная боль	Саркоидоз, синдром Фогта-Коянаги-Харады
Нейросенсорная глухота	Синдром Фогта-Коянаги-Харады, саркоидоз
Плейоцитоз цереброспинальной жидкости	Синдром Фогта-Коянаги-Харады, саркоидоз, острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия, болезнь Бехчета
Парастезии, слабость	Интермедиальный увеит, ассоциированный с диссеминированным склерозом, болезнь Бехчета
Психоз	Синдром Фогта-Коянаги-Харады, болезнь Бехчета
Витилиго, полиоз	Синдром Фогта-Коянаги-Харады
Узловатая эритема	Болезнь Бехчета, саркоидоз
Алопеция	Синдром Фогта-Коянаги-Харады
Кожная сыпь	Болезнь Бехчета, саркоидоз, вирусные экзантемы, сифилис, герпес-зостер, псориаз
Афты полости рта	Болезнь Бехчета, колит
Язвочки на половых органах	Болезнь Бехчета, синдром Рейтера
Увеличение слюнных и слезных желез	Саркоидоз
Увеличение лимфатических узлов	Саркоидоз, СПИД
Диарея	Колит, болезнь Уиппла
Кашель, одышка	Саркоидоз, туберкулез, злокачественная опухоль
Системный васкулит	Узелковый полиартериит, гигантоклеточный артериит, болезнь Такаясу, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера, болезнь Бехчета
Артриты	Ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, колит, болезнь Бехчета, синдром Рейтера
Сакроилеит	Анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера, колит
Химиотерапия или другая иммуносупрессия	Цитомегаловирусный ретинит, кандидозный ретинит, другая оппортунистическая инфекция