Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе на тему: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы»

Факультет: Лечебный

Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Специальность: Лечебное дело, Код 060101

Курс III

Семестр VI

Уфа

2013 г.

Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы.

На основании рабочей программы топографическая анатомия и оперативная хирургия

Направление подготовки Лечебное дело, Код 060101

Утвержденной «___» ___________ 2013г.

Рецензенты:

1. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ, д.м.н., профессор В.В. Алипов

2. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Астраханская ГМА, д.м.н., профессор С.А. Зурнаджан

Авторы: Профессор И.И. Хидиятов

Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов

Утверждение на заседании № ___ кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии от _____ 2013г.

10 11 12

а - regio frontalis з - trigonum cаroticum

б – regio orbitalis и - regio mentalis

в - regio parietalis к – regio zygomatica

г - regio occipitalis л - regio fasialis lateralis

д - regio mastoidea м - regio buccalis

е - regio temporalis н - regio paratidomasseterica

ж – regio nasalis о - trigonum submentalis

1.5 Знаете ли вы венозные пазухи твердой мозговой оболочки?

а – sinus transverses ж - sinus rectus

б – confluens sinuum з - sinus petrosus superior

в – sinus occipitalis и - sinus petrosus inferior

г – sinus sigmoideus к– sinus cavernosus

д – sinus sagittalis superior л – vena cerebri magna

е– sinus sagittalis inferior

1.6 Знаете ли вы артерии основания головного мозга?

а – art.carotis interna ж – art. pontis

б – art. cerebri anterior з – art. communicans anterior

в - art. cerebri media и - art. communicans posterior

г - art. cerebri posterior к- art. cerebelli superior

д - art. vertebralis л - art.spinalis anterior

е - art. Basillaris

1.7 Укажите сосуды и нервы, проходящие через верхнюю глазничную щель.

а – подглазничная артерия в – блоковый нерв

б – глазная вена с – отводящий нерв

1.8 Укажите нервы, сосуды, которые проходят через нижнюю глазничную щель.

а – подглазничный нерв в – скуловой нерв

б – подглазничная артерия и вена г – центральная артерия сетчатки

1.9 Укажите сосуды и нервы, проходящие через зрительный канал

а – глазной нерв в – подглазничная артерия

б – глазная артерия г – зрительный нерв

2.0 Укажите нервы, сосуды, которые проходят через шилососцевидное отверстие

а – языкоглоточный нерв в – лицевой нерв

б – ветвь задней ушной артерии г – ветвь затылочной артерии

2.1 Какие анатомические образования проходят через мышечно-трубный канал?

а – барабанная струна в – стремянная мышца

б – мышца, напрягающая барабанную перепонку

г - слуховая труба

2.2 Какие анатомические образования проходят через сонный канал?

а – внутренняя сонная артерия в – симпатические нервы

б – позвоночная артерия г – соннобарабанные нервы

Височная область.

В височной области следует обратить внимание на клетчаточные пространства, в которых могут локализоваться гнойно-воспалительные процессы. Кроме подкожной клетчатки в этой области имеется межапоневротическая клетчатка, расположенная между двумя листками височной фасции, которые расходятся вблизи скуловой дуги. Между глубоким листком и височной мышцей располагается третий слой клетчатки - подапоневротический, который кпереди переходит в жировое скопление щеки - клетчатку Биша. В подапоневротической клетчатке располагается глубокая височная артерия, вена, нерв. Книзу височная ямка продолжается в подвисочную ямку, а затем переходит в крыло небную ямку.

Кверху височная ямка, через нижнеглазничную щель сообщается с полостью глазниц. В результате гнойники из височной области могут распространяться в щечную, подвисочную области, в полость глазниц и в глубокие отделы лица.

На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной кости и большое крыло клиновидной кости) разветвляется a.meningea media. Нередко повреждение этой артерии служит причиной внутричерепных кровоизлияний с образованием эпи- и субдуральных гематом. Проекция борозд и артерии можно рассмотреть на черепно-мозговой топографии.

1 2 3 4

Рис 4. Положение внутреннего и среднего уха на фронтальном разрезе головы.

1 - слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремя); 2 - латеральный (горизонтальный) полукружный канал; 3 - задний (нижний) полукружный канал; 4 - верхний (передний) полукружный.канал; 5 - преддверие и овальное окно; 6 - лицевой нерв и ветви слухового нерва (нерв преддверия и нерв улитки); 7 - костная и хрящевая стенки слуховой (евстахиевой) трубы; 8 - глоточное отверстие слуховой трубы; 9 - улитка и круглое окно; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - барабанная перепонка и барабанная полость; 12 - хрящ наружного слухового прохода; 13- околоушная железа; 14- наружныйслуховой проход.

Стенки среднего уха в основном костные.

- Верхняя имеет мелкие щели, через которые сосуды барабанной полости анастомозируют с сосудами средней черепной ямки. При отитах через эти щели возможен переход инфекции в среднюю черепную ямку и развитие абсцесса височной доли мозга.

- Нижняя стенка очень тонкая и при гнойном воспалении среднего уха инфекция может проникнуть в клетчатку окружающую вену и распространиться по ней на шею.

- На переднюю стенку проецируется - внутренняя сонная артерия, отверстие Евстахиевой трубы. Через Евстахиеву трубу инфекция из носоглотки может проникнуть в полость среднего уха. При гнойном расплавлении передней стенки может наблюдаться эрозия стенки внутренней сонной артерии.

- Задняя стенка отграничивает среднее ухо от ячеек сосцевидного отростка, от антрум и сообщение с ним. При мастоидитах инфекция этим путем может перейти в полость среднего уха. Поэтому при операциях на сосцевидном отростке необходимо обязательно вскрыть антрум.

- Наружная стенка образована – барабанной перепонкой и костными выступами сверху и снизу.

Таким образом, барабанная полость распространяется за пределы прикрепления барабанной перепонки и делится на три этажа:

- наружное

- среднее

- внутреннее ухо.

В среднем ухе располагаются слуховые косточки. Воспаление среднего уха может привести к кариозному расплавлению слуховых косточек, что является наиболее злокачественной формой отита. Внутренняя стенка среднего уха является одновременно наружной стенкой внутреннего уха. На этой стенке имеется выступ улитки и два окна - овальное, закрытое пластинкой стремени и круглое, затянутое вторичной мембраной. Над овальным отверстием проходит канал лицевого нерва, и возвышение от наружного полукружного канала. При воспалении среднего уха производится радикальная операция, при воспалении сосцевидного отростка – мастоидэктомия. Одним из этапов данной операции является трепанация. Трепанация производится в пределах треугольника Шипо. Верхняя граница продолжение кзади скуловой дуги. Передняя - перпендикулярная линия, проведенная к верхней границе через задний край наружного слухового прохода. Задняя - через середину вершины н середину основания сосцевидного отростка.

Наружное основание черепа

Наружное основание черепа (рис. 6). На наружном основании черепа между шиловидным и сосцевидным отростками открывается шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum), через которое выходят ветви лицевого нерва. Кнутри от височно-нижнечелюстного сустава располагается каменисто-барабанная щель (fissure petrotympanica), через которую выходит тонкая ветвь лицевого нерва — барабанная струна (chorda tympani). Кпереди от яремного отверстия на наружном основании черепа располагается отверстие канала сонной артерии, к которому прикрепляется внутренняя сонная артерия.

Рис.6. Наружное основание черепа.

1. Срединный небный шов. 2. Небный отросток. 3. Горизонтальная пластинка небной ко-сти. 4. Хоаны. 5. Подвисочный гребень. 6. Медиальная пластинка крыловидного отрост-ка. 7. Подвисочная ямка. 8. Латеральная пластинка крьшовидного отростка. 9. Овальное отверстие. 10. Рваное отверстие. 11. Остистое отверстие. 12. Клиновидно-затылочный синхондроз. 13. Глоточный бугорок. 14. Сосцевидный отросток. 15. Каменисто-затылоч-ная щель. 16. Наружный затылочный гребень. 17. Нижняя выйная линия. 18. Верхняя выйная линия. 19. Наружный затылочный выступ. 20. Болыпое затылочное отверстие. 21. Ламбдовидный шов. 22. Затылочный мыщелок. 23. Сосцевидная вырезка. 24. Яремная ямка. 25. Шилососцевидное отверстие. 26. Наружное отверстие канала сонной артерии. 27. Шиловидный отросток. 28. Нижнечелюстная ямка. 29, 30. Суставной бугорок. 31. Ла-дьевидная ямка. 32. Клиновидно-чешуйчатый шов. 33. Скуловая дуга. 34. Скуловерхнече-люстной шов. 35. Сошник. 36. Задняя носовая ость. 37. Верхняя челюсть. 38. Поперечный небный шов.

Височная, подвисочная и крылонебная ямки.

Височная ямка ограничена сверху височной линией, снизу — подвисочным гребнем клиновидной (основной) кости. Височная линия проходит по четырем костям черепа: лобной, височной, теменной и клиновидной. Височная ямка служит местом прикрепления височной мышцы и включает в себя поверхности 4 костей: лобной кости, теменной кости, чешую височной кости и большое крыло основной кости. Подвисочная ямка ограничена сверху подвисочным гребнем. Подвисочная ямка образована сверху височной поверхностью большого крыла основной кости, спереди — медиально-латеральной поверхностью скуловой кости, бугром верхней челюсти. Скуловая дуга и ветвь нижней челюсти ограничивают подвисочную ямку снаружи и к самой подвисочной ямке не относятся. Подвисочная ямка служит местом прикрепления нижнего отрезка височной мышцы и латеральной крыловидной мышцы.

Крылонебная ямка располагается в глубокой области лица между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком основной кости. Медиальной границей крылонебной ямки служит перпендикулярная пластинка небной кости, верхней границей — нижняя поверхность тела и большого крыла основной кости. Крылонебная ямка сообщается через нижнюю глазничную щель с полостью глазницы, через круглое отверстие — с полостью черепа в средней черепной ямке, через небные отверстия — с полостью рта, через клиновидно-небное отверстие — с полостью носа, через крыловидный канал - с наружным основанием черепа.

Хирургическое лечение больных с заболеваниями центральной и периферической нервной системы в настоящее проводится в специализированных учреждениях нейрохирургами.

Операции на голове производятся при заболеваниях: мягких тканей свода

черепа, костей черепа, внутричерепных образованиях.

Наряду с общехирургическим инструментарием при операциях на черепе необходимы специальные инструменты (рис 7).

Рис.7 Некоторые виды специального хирургического инструментария.

1-2 - распатор прямой и изогнутый Фарабефа; 3 - распатор реберный Дуайена; 4 - элеватор; 5-6-7 - долота; 8 — остеотом; 9 - мо-лотки; 10- костные ложки; 11 - ретрактор; 12- пила листовая; 13- пила дуговая; 14- проволочная пилка Джильи- Оливекрона; 15 - секвестральные щипцы; 16 - костные щипцы Люэра; 17 - костные щипцы Листона; 18 - костные щипцы Дальгрена; 19 - косто-держатель, 20 - реберные ножницы Дуайена; 21 - трепан ручной; 22 - фреза шаровидная; 23 - фреза копьевидная; 24 - буравчик; 25 - сверло; 26 - перфоратор; 27 - штифты для остеосинтеза; 28-29 - металлические пластинки и шурупы для остеосинтеза; 30 -проводник Поленова; 31 - шпатели мозговые; 32 - костный однозубый крючок.

Основной вид обезболивания - многокомпонентный интубационный наркоз с мышечной релаксацией и искусственной вентиляцией легких. При небольших операциях на тканях покровов черепа используется местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Инфильтрационное обезболивание по линии разрезов затруднено вследствие наличия соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к сухожильному шлему. Получить „лимонную корочку" на своде черепа трудно.

Раны свода бывают проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающими. Во всех случаях в первую очередь проводится первичная хирургическая обработка раны. Производят механическую очистку раны с удалением нежизнеспособных тканей и инородных тел.

Мозговой детрит необходимо удалять осторожно, только струйным промыванием, теплым физ. раствором, чтобы неусугублять повреждение прилежащих тканей.

Удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. Поэтому если больной в сознании то просят его натужиться, а если лишен сознания, то сдавливают яремные вены.

Кожно - апоневротические разрезы на своде черепа сопровождаются сильным кровотечением из многочисленных сосудов, расположенных в подкожной клетчатке. Для предупреждения его по сторонам от разреза мягкие ткани прижимают к костям. Захваченные кровоостанавливающими зажимами сосуды перевязывают обкалывающими лигатурами.

Кожно-апоневротические разрезы на своде черепа проводят в основном радиально. Их направление совпадает с ходом главных сосудисто-нервных пучков, поднимающихся вверх от границы мозгового отдела с лицевым отделом головы. При выкраивании кожно-апоневротических лоскутов их основание (питающая ножка), как правило, располагается на этой границе. Отделенный от надкостницы кожно-апоневротический лоскут отворачивают книзу и окутывают салфетками, смоченными 3°/₀ раствором перекиси водорода.

На своде черепа проводят декомпрессионную или костно-пластическую трепанацию черепа.

Декомпрессионная операция является паллиативной. Производят его с целью снижения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях, при нарастающем отеке, развивающемся в результате травмы (рис.8.)

.

Рис.8 Декомпрессионная трепанация черепа

А – подковообразная линия разреза кожи, пунктирная линия расслоения височной мышцы; б – кожно-апоневротический лоскут отвернут книзу; в – резецирован участок височной кости, крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка.

В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз межапоневротическую клетчатку, височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором и накладывают крупной фрезей отверстие и затем его расширяют щипцами кусачками. Часть трепанационного отверстия должна быть прикрыта скуловой костью, и височная мышца будет препятствовать пролабированию мозгового вещества.

Операционный разрез послойно ушивают, кроме твердой мозговой оболочки.

Костно- пластическая трепанация - операция радикальная. Выполняется с целью устранения очага, путем временного вскрытия полости черепа.

Костно – пластическая трепанация костей свода черепа (рис.10).

Прежде чем приступить к рассечению черепных костей, следует с линии трепанационного разреза распатором сдвинуть в стороны надкостницу на ширину, достаточную для наложения трепанационных отверстий и разъединения, костных участков между ними проволочной пилой Джильи или кусачками Дальгрена (1—1,5 см). Трепанацию отверстий производят ручным или электрическим трепаном с копьевидной фрезой. При появлении опилок, окрашенных кровью, что говорит о попадании фрезы в диплоэтический слой кости, копьевидную фрезузаменяют конусовидной или круглой.

Трепанация круглой фрезой периодически контролируется - при прохождении до внутренней черепной пластинки сверление затрудняется. Остатки lamina interna удаляют анатомическим пинцетом или острой ложечкой. Кровотечение из диплоэтических сосудов останавливают втиранием восковой пасты в кровоточащую поверхность распила кости.

При резекции черепной кости края трепанационного отверстия скусывают кусачками Борхардта лли Люэра. Выкусывают края небольшими участками.

При таком способе происходит сжатие кости, нарушаются костные балки диплоэтического слоя, что способствует остановке кровотечения.

При костнопластической трепанации костный лоскут на надкостничной ножке выпиливают путем соединения трепанационных отверстий пилой Джильи или кусачками Дальгрена.

Пилу Джильи из одного отверстия в другое проводят с помощью проводника Поленова, утолщенный конец которого тупо отслаивает твердую мозговую оболочку от внутренней поверхности костей черепа.

При распиливании сегмента кости распил ведется под углом 45 град. По отношению к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости больше внутренней и при восстановлении целостности он не проваливается в дефект, созданный при трепанации.

Рассечение твердой мозговой оболочки подковообразно, линейное или крестообразное производят с учетом расположенных в ней венозных и артериальных сосудов. Кровотечение из пахионовых грануляций производят временной тампонады марлей или гемостатической губки (Рис. 9).

Рис. 9 Тампонада поврежденного синуса марлей.

Кровотечение из вен эмиссариев останавливают втиранием восковой пасты в костное отверстие, для обнаружения которого следует отслоить надкостницу. Для остановки кровотечения из сосудов оболочек иперевязывают на протяжении или клипируют. Кровотечение из мозговых сосудов останавливают гемостатической губкой.

Ушивание операционной раны производят послойно, чтобы восстановить герметичность субарохноидального пространства, твердую мозговую оболочку тщательно зашивают узловыми шелковыми швами.

При дефектах твердую мозговую оболочку заменяют свободным лоскутом апоневроза или поверхностным листком твердой мозговой оболочки. Костный лоскут укладывают на место. В случае отсроченной укладки костная ткань хранится в растворе фармолина.

Позвоночник (соlumna vertebralis ) – сложное анатомо- функциональное образование, состоящее из 33-34 позвонков. В нем выделяют 7 шейных, 12 – грудных, 5 - поясничных, 5 - крестцовых и 4-5 –копчиковых позвонков.

Растет позвоночник у женщин до 16 лет, у мужчин до 18. Окончательное формирование позвоночника завершается к 21-23 годам у женщин и к 23-25 годам у мужчин. Общая длина позвоночника составляет около 40% длины тела.

Функция позвоночника многосторонняя. Она является опорой для тела, является составной частью грудной полости, живота и таза, участвует в движениях головы и туловища, образует вместилище для спинного мозга, способствует нормальному его функционированию и защищает.

У новорожденных детей позвоночник не имеет выраженных физиологических искривлений. В процессе роста и возрастания нагрузок появляются физиологические искривления в сагитальной плоскости, которые позволяют амортизировать вертикальные нагрузки. Позвоночный столб имеет четыре изгиба: 1.Верхний (шейный лордоз) изгиб обращен выпуклостью вперед, вершина выпуклости на уровне тел У и У1 шейных позвонков. Шейный лордоз появляется в возрасте 3-х месяцев. Его появление связано с приподниманием головы. 2. Грудной изгиб выпуклостью обращен назад (грудной кифоз). Наибольшая выпуклость находится на У1 и У11 грудных позвонках. Формируется изгиб на 6-7 месяце, когда ребенок начинает садиться. 3. Поясничный лордоз образован нижними грудными, и всеми поясничными позвонками, наиболее выступает тело 1У поясничного позвонка. 4. Крестцовый кифоз образуется на границе между У поясничным и 1 крестцовым позвонком. Поясничный лордоз и крестцовый кифоз формируется к 12 месяцам, когда ребенок начинает ходить.

Большинство позвонков имеет типичное строение. Состоят из тела, ножек, дуг, парных поперечных и верхних и нижних суставных отростков и непарного остистого отростка. Между суставными отростками расположены верхние и нижние позвоночные вырезки, которые образуют межпозвоночные отверстия, через которые выходят спинномозговые нервы. Тела позвонков состоят из губчатого вещества.

От осевого позвонка (С2) до 1 крестцового, позвонки соединены межпозвоночными дисками, дугоотростчатыми суставами и связками.

Тела соседних позвонков соединены межпозвоночными дисками. Крестцовые и копчиковые позвонки сросшиеся между собой.(синостозы) Соединение тела У крестцового позвонка с копчиком происходит посредством крестцово-копчикового сустава. Диски состоят из фиброзного кольца, верхних и нижних гиалиновых пластинок и центрально расположенного студенистого ядра. В центре ядра находится небольшая полость. Студенистое ядро выполняет функцию амортизатора. Высокое осмотическое давление в ядре способствует удержанию в нем жидкости и поддержанию необходимого объема. С возрастом содержание жидкости уменьшается (Так в12-18 летнем возрасте ядро на 88% состоит из жидкости, а в 70 лет на-70%). У взрослого человека межпозвоночные диски составляют 20-25% длины позвоночного столба. Дегенерация диска сопровождается потерей жидкости из ядра, что приводит к уменьшению размеров межпозвоночного диска и вследствие этого уменьшению межпозвоночных отверстий и сдавлению спинномозговых нервов фрагментами разрушенного диска.Вокруг диска в виде лимба располагается шарпеевская связка богатая камбиальными клетками.

Дугоотростчатых суставах позвоночника суставные поверхности покрыты суставными хрящами, по краю которых прикрепляются суставная капсула. В полости сустав имеются синовиальные ворсины, содержащие болевые рецепторы. При их ущемление возникают боли. При остеохондрозе в результате дистрофических процессов в межпозвоночном диске, происходит их ущемление, что вызывает локальные боли.

В фиксации тел позвонков принимают участие передняя и задняя продольные связки. Передняя продольная связка тянется от большого затылочного отверстия до копчиковых позвонков. Эта связка рыхло связанна с фиброзными кольцами и прочно прикрепляется к телам позвонков. Связка ограничивает разгибание позвоночника. Вследствие такого прикрепления при компрессионо - оскольчатых переломах происходит реклинации позвонков с вправлением костных осколков. Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но в отличие от передней продольной связки не прикрепляется к телам позвонков, а прочно срастается с дисками. Такое сращение уменьшает при остеохондрозе пролабирование фрагментов диска в позвоночный канал. Только в 5 % случаев при остеохондрозе встречаются центральные спинномозговые грыжи. В большинстве случаев боковые или заднее - боковые.

В соединение соседних позвонков принимает участие дугоотростчатые суставы. Дуги соседних позвонков соединены желтыми связками, сзади ограничивающими межпозвоночные отверстия. Остистые отростки соседних позвонков связаны межостистыми связками и надостистыми связками. Между поперечными отростками натянуты межпоперечные связки ограничивающие отведение позвоночника.

Мышцы спины участвуют в сгибании, разгибании и вращении позвоночника. При их одностороннем сокращении происходит отведение головы и шеи, при двустороннем – разгибание головы и шеи. Мышца, выпрямляющая позвоночник самая мощная мышца, начинается от задней части подвздошного гребня, дорсальной поверхности крестца и нижних поясничных отростков. В состав этой мышцы входят следующие мышцы

При одностороннем сокращении мышцы происходит отведение позвоночника, при двустороннем сокращении – разгибание позвоночника.

Под мышцей разгибающий позвоночник расположена поперечно-остистая мышца. При одностороннем сокращении мышцы происходит ротация шеи и туловища в противоположную сторону, при двустороннем сокращении – разгибание позвоночника. Межпоперечные мышцы наклоняют позвоночник в свою сторону. Межостистые разгибают позвоночник.

Кровоснабжение шейных позвонков осуществляется ветвями позвоночных артерий, восходящей шейной артерией и глубокой. Грудные позвонки кровоснабжают наивысшая межреберная артерия и 10 задних межреберных артерий. Поясничные и крестцовые отделы позвоночника кровоснабжаются поясничными, медиальными и латеральными крестцовыми артериями. Венозный отток происходит по одноименным венам в передние и задние внутрипозвоночные венозные сплетения. Лимфатические сосуды впадают в узлы лежащие на передней поверхности позвоночника и крестца. Иннервацию тел позвонков осуществляет задние ветви спинномозговых нервов.

Аномалии позвонков и позвоночника.

Выделяют аномалии позвонков онтогенетического (щели и дефекты позвонков, клиновидные позвонки, недоразвитие половин дуг, аномалии отростков, спондилолиз) и филогенетического происхождения (сакрализация атланта, сакрализация и люмбализация пояснично-крестцовых позвонков).

. Клиновидные позвонки могут быть передними ( при этом образуется кифоз), задними (формируется лордоз), боковыми (сколиоз). Чаще всего наблюдается в верхнегрудном отделе. Нарушение сегментации в результате аномалии окостенения (Например, шейных позвонков синдром Клиппеля-Фейля) приводит к ограничению движения. Ассимиляция позвонков.

Кифоз.

Искривление позвоночника выпуклостью кзади .Может быть тотальным или локальным. Кифоз может быть врожденным или приобретенным (рахит, туберкулез, перелом, ассептичекий некроз).

Лордоз.

Искривление позвоночника выпуклостью кпереди. Наблюдается компенсаторно при кифозе, анкилозе тазобедренных суставов, переломах.

Сколиоз

Боковое искривление позвоночника. Могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные связаны с аномалиями позвонков. (клиновидные позвонки, сакрализацией, люмбализацией позвонков или расщелиной позвоночника). Бывают односторонние и S-образные. Частичные и тотальные. По В.Д.Чаклину различают 4 степени сколиоза.

Рис.3 Классификация сколиоза по В.Д.Чаклину. 1-степень искривление позвоночника до 175, 2 ст. от 175 до 155, 3ст. – до 140, 4 ст.- менее 140

Спондилолиз

В основе этой патологии лежит расщелина в участке межсуставной дужки позвонка в области его перешейка. В 65% случаев спондилолиз осложняется спондилолистезом.

При спондилолистезе происходит соскальзывание позвоночника относительно нижележащих позвонков. Наиболее часто соскальзывание происходит на уровне L 5 по отношению к S 1. Степени спондилолистеза: 1 ст.- смещение позвоночника на ¼ тела поясничного позвонка; 2 ст.- смещение на 1 /2 ; 3 ст.- на 3 /4; при 4 ст. происходит полное смещение позвоночника кпереди относительно крестца с развитием грубых неврологических расстройств.

Оперативное лечение спондилолистеза заключается в стабилизации и дальнейшим предупреждении соскальзывания позвоночника. Для этих целей проводят переднюю или заднюю фиксацию (спондилодез).

Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника по Чаклину (Рис ). При этой операции хирургический доступ проводят в левой подвздошной области, на 4-5 см. латеральнее симфиза до передней подмышечной линии. Внебрюшинно подходят к позвоночнику. Необходимо соблюдать осторожность во избежания повреждения аорты, подвздошных артерий и вен, мочеточников. После резекции межпозвоночного диска дефект заполняют аутотрансплантантом, который препятствует дальнейшему смещению позвоночника. При 4 ст. спондилолистеза наиболее часто применяется оперативное лечение по Кохеру. Хирургический доступ к позвоночнику проводят в левой подвздошной области. Удаляют межпозвоночный диск и скелетируют передние поверхности S1. При помощи долота создают ямку глубинно 4см. на теле S1 и формируют желоб в переднем отделе тела L5. В ямку и желоб вбивают костный аутотрансплантант взятый из гребня подвздошной кости.

Расщелины позвонковбывают от борозды до полной щели. Чаще встречается в крестцовом, реже в грудном и шейном отделах. Врожденная расщелина позвоночника (Spina bifda ) впервые описан в 1641 г Тулпиус. Выделяют spina bifide anterior - расщелина в теле позвонка (встречается редко) и posterior - расщелина в области остистых отростков или его дужек. Данная патология редко встречается в шейных и грудных отделах позвоночника. Часто встречается в поясничном и крестцовом отделах позвоночника (L4-5 – S1-2) т.к. эти отелы замыкаются в последнюю очередь. Встречается у 0,1%-0,3% новорожденных. Встречается в виде скрытого незаращения (spina bifide typica) при котором отсутствует выпячивания элементов спинного мозга и открытого незаращения (spina bifide occulta ) с выпячиванием в виде грыж оболочек спинного мозга. Величина дефекта колеблется от узкой щели до полного отсутствия всей дужки. В зависимости от содержимого грыжевого мешка выделяют несколько форм врожденных спинномозговых грыж.

Миелоцеле.(рахишизис) Открытая форма грыжи. При этой форме наблюдается полное расщепление позвоночника, оболочек и спинного мозга. Новорожденные с этой формой порока нежизнеспособны.

Менингоцеле.При этой форме через дефект происходит выпячивание оболочек спинного мозга. Содержимое грыжевого мешка – спиномозговая жидкость. Неврологические расстройства отсутствуют.

Менингорадикулоцеле. При этой форме кроме оболочек в грыжевой мешок вовлекаются корешки спинного мозга, которые часто сращены с грыжевым мешком. Неврологические симптомы могут отсутствовать или слабо выраженны.

Миеломенингоцеле. При этой форме в грыжевой мешок выпячиваются оболочки и спинной мозг. Часто серое и белое вещество спинного мозга бывает сформировано неправильно. Наблюдается уменьшение количества нервных клеток, глиоз, дегенеративные изменения нервных клеток. Почти у всех детей наблюдаются неврологические расстройства.

Миелоцистоцеле. Редкая форма. Может встречаться в шейных, грудных и грудопоясничных отделах. При этой форме грыжи в грыжевой мешок входит спинной мозг с резко расширенным центральным каналом заполненный ликвором. Часто встречается гидроцефалия. При этой форме наблюдаются тяжелые неврологические расстройства с нарушением тазовых органов и парезом нижних конечностей.

При S. b. typica новорожденный рождается с опухолевидным образованием диаметром 10-15 см в пояснично-крестцовой области.( иногда в грудных или шейных отделах) При этом часто наблюдается паралич нижних конечностей и расстройство тазовых органов.(недержание каловых масс. мочи и др.) Прогноз при этих грыжах тяжелый. Оперативное лечение проводят после 6 месячного возраста.

Оперативное лечение заключатся в выделение грыжевого мешка овальным разрезом кожи. Патологически измененную кожу удаляют вместе с грыжевым мешком. Тупым и острым путем выделяют грыжевой мешок до шейки. Вскрывают грыжевой мешок, проводят ревизию. При пролабировании спинного мозга в мешок, его осторожно освобождают от сращений и вправляют в спинномозговой канал. Сращенные нервные корешки аккуратно выделяют и вправляют. Грыжевой мешок иссекают и культю погружают в спинномозговой канал. Послойно ушивают твердую мозговую оболочку, мышцы и апоневроз, кожу. Проводят костно-пластическое или мышечно-фасциальное закрытие костного дефекта.

Spina bifide typica может протекать без клинических проявлений. В ряде случаев может проявляться болями в нижних конечностях, быстрой утомляемостью, судоргами, импотенцией, нейродистрофией, недержанием мочи и др. При клинических проявлениях показано оперативное лечение – проводят декомпрессионную ламинэктомию, удаляют незаращенную дужку, мобилизуют твердую мозговую оболочку и вскрывают его, устраняют в субдуральном пространстве спайки, кисты, сращенияя. Возможно закрытие дефекта костным аутотрансплантантом (из гребня подвздошной кости).

СПИННОЙ МОЗГ

Спинной мозг расположен внутри позвоночного канала. Начинается на уровне большого затылочного отверстия и заканчивается на уровне 1 или 2 поясничного позвонка. Продолжением спинного мозга является мозговой конус (конский хвост) и терминальная нить.

Выделяют 4 части спинного мозга: шейную (С1-8), грудную (Т1-12), поясничную (Л1-5), крестцовую (1-5). В Верхних и средних шейных отделах (С1- 4) номер сегмента соответствует номеру позвонка, в нижнее шейных и верхнее грудных отделах (С4-Т3) - разница на 1 в пользу сегмента, в средне грудных (Т4-8) разница на - 2, в нижнее грудных (Т8-12) разница на - 3, позвонку L1 соответствуют сегменты L4-S5. Спиной мозг образует два утолщения: шейное (C5-T1) и пояснично-крестцовое (L1-S2).

На передней поверхности спинного мозга расположена передняя срединная щель, сзади находится задняя срединная борозда. Впереди залегает передний канатик, сбоку – боковой канатик, сзади - задний канатик Канатики отделены друг от друга бороздами: переднелатеральной и заднелатеральной, а также передней и задней срединными щелями.

Спинной мозг состоит из серого и белого вещества. Серое вещество располагается в центре в виде буквы Н. В центре серого вещества проходит центральный канал, вверху сообщающийся с 1У желудочком, внизу переходящий в конечный желудочек.

Белое вещество содержит пучки проводящих путей В передних канатиках располагаются нисходящие пути, в боковом- восходящие и нисходящие, в заднем – восходящие.

Передний канатик содержит нисходяще пути:

1.передний корково-спиномозговой (пирамидный)

2.покрышечно-спиномозговой

3.преддверно-спиномозговой

4.ретикулярно-спиномозговой

.

В боковом канатике проходят как восходящие так и нисходящие пути:

1.задний спино-мозжечковый

2.передний спино-мозжечковый

3.спино-покрышечный

4.латеральный спиноталамический

5..передний спиноталамический

6.латеральный корково-спиномозговой

7.красноядерно-спиномозговой

8.оливоспиномозговой

Задний канатик содержит:

1. медиально расположенный тонкий пучок

2. латерально расположенный клиновидный пучок

Оболочки спинного мозга

Мягкая оболочка плотно прикрывает вещество мозга, содержит много сосудов

Паутинная оболочка тонкая

Твердая оболочка представляет собой плотную соединительную ткань.

Между оболочками имеются пространства. Эпидуральное пространство содержит венозные сплетения. Субдуральное пространство - щелевидное пространство между твердой и мягкой оболочкой . Подпаутинное пространство - между паутинной и мягкой оболочкой, заполнено спиномозговой жидкостью.

Спинномозговая анестезия

При этом виде обезболивания анестетик вводится в субарахноидальное пространство. Анестетик связывается с нервными корешками и приводит к анестезии всей части тела, располагающийся ниже места пункции.( в основном при операциях на нижней конечности и органах расположенных ниже диафрагмы). Пункцию проводят не выше уровне Т12. Пункция выше этого уровня представляет опасность т.к. может нарушить деятельность сосудодвигательного и дыхательного центров. Даже при более низком уровне анестезии наблюдается снижение АД. Также может осложниться головными болями, нарушением мочеиспускания, явлениями менингизма. При ранении нервных корешков – травматическим радикулитом.

Эпидуральная анестезия

Показан при операциях на нижних отделах органов брюшной полости, урологических операциях, проктологических , нижних конечностях. Анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое не сообщается ни с спинным мозгом, ни с головным. При этом анестетик блокирует корешки спинномозговых нервов, а также через межпозвоночные отверстия выключает симпатическую иннервацию. Как правило, блокируется значительная зона т.к. анестетик распространяясь в различных направлениях блокирует 5-8 сегментов. Выполняют блокаду в положении больного на боку с приведен