Свойства корневых наполнителей.
Поскольку материалы, заполняющие канал, тесно контактируют с мягкими тканями в апикальной области,то имеется взаимодействие периодонт - паста. Поэтому корневые наполнители должны обладать индифферентными свойствами.
В идеале корневой наполнитель надежно блокирует бактерии. Он не должен раздражать апикальные ткани, растворяться или разрушаться в результате воздействия тканевой жидкости, но при этом быть ренгеноконтрастным, чтобы можно было определить, было ли эндодонтическое лечение. Более того, рентгенография - единственный метод, который показывает протяженность корневого наполнителя в канале и позволяет оценить качество лечения. Материал должен легко удаляться из канала, поскольку в ряде случаев это требуется либо в связи с необходимостью повторного лечения.
Пломбирую каналы пастами: эндометазоновая, цинк - эвгиноловая, резодент - паста.
При появлении болей при накусывании после пломбировиния каналов назначаю физиотерапевтическое лечение: АСБ, УВЧ, вакуум.
Реже использую метод витальной экстирпации - основан на удалении все пульпы под обезболиванием без предварительного наложения мышьяковистой пасты. Достоинства этого метода заключаются в отсутствии токсического воздействия на ткани периодонта препаратов мышьяка, а также безболезненности манипуляций в зубе. Проводится в одно посещение.
Этапы лечения:
- анестезия
- инструментальная обработка кариозной полости
- вскрытие полости зуба
- экстирпация коронковой, корневой пульпы, промывание полости зуба, остановка кровотечения, высушивание
- пломбирование корневых каналов под ренген контролем до физиологической верхушки
- наложение изолирующей прокладки, постановка постоянной пломбы.
Периодонтит.
Основные причины развития периодонтитов
1. инфекция;
2. травма зуба: ушиб, вывих, перелом корня;
3. сильнодействующие химические и лекарственные вещества, проникающие впериодонт во время лечения пульпита;
4. нарушения сроков лечения за счет уменьшения длительности мумификации;
5. механическая травма во время обработки корневого канала;
6. гематогенное распространение других инфекций;
7. распространение инфекции на периодонт из соседних тканей;
8. сопутствующие заболевания, снижение резистентности организма.
Инфекционный периодонтит в основном является осложнением кариеса
Травматический периодонтит возникает в результате как значительного, однократного воздействия (удар при падении или попадании в лицо твердых тяжелых предметов), так и вследствие незначительной, но хронической травмы (завышенная пломба, откусывание проволоки или нитки при отсутствии рядом стоящих зубов). При травме процесс обычно протекает остро.
Медикаментозный периодонтит развивается чаще всего при неправильном лечении пульпита, когда сильнодействующие препараты попадают в периодонт (например ,паста, содержащая мышьяк, формалин, фенол) или раздражающие материалы (фосфат-цемент, штифты). Также к медикаментозным относят периодонтиты, возникающие вследствие аллергических реакций, которые могут вызвать местную иммунологическую реакцию.
Классификация периодонтитов у детей:
По происхождению периодонтит подразделяют на:
1. Инфекционный.
2. Неинфекционный: травматический - медикаментозный.
По локализации воспалительного процесса принято различать:
1. Верхушечный периодонтит.
2. Маргинальный периодонтит.
По клиническому течению выделяют (по И.Г. Лукомскому 1955 г.)
1.Острые периодонтиты:
А) серозный;
Б) гнойный.
2. Хронические периодонтиты:
А) фиброзный;
Б) гранулирующий;
В) гранулематозный.
3. Обострившийся хронический периодонтит.
Для острого периодонтита характерно наличие резкой локализованной боли постоянного характера. Вначале при остром периодонтите отмечается нерезко выраженная ноющая боль, которая локализована и соответствует области пораженного зуба.
Позднее боль становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадиирущее, что свидетельствует о переходе в гнойное воспаление. Острый апикальный процесс длится от 2-3 суток до 2 недель. Условно удается выявить 2 стадии или фазы течения острого воспаления периодонта.
Первая стадия. Фаза интоксикации периодонта возникает в самом начале воспаления. Характерно для неё возникновение длительных, непрерывных болей ноющего характера. Иногда к этому присоединяется повышенная чувствительность при накусывании на больной зуб. Со стороны тканей, окружающих зуб, видимых изменений не определяется, при вертикальной перкуссии отмечается повышенная чувствительность периодонта.
Вторая стадия. Фаза выраженного экссудативного процесса характеризуется непрерывными болевыми ощущениями. Отмечается болезненность при накусывании на зуб; вызывает боль даже легкое прикосновение языка к больному зубу. Перкуссия зуба резко болезненна. Отмечается иррадиация болей. Появление экссудата и воспалительный ацидоз способствуют набуханию и расплавлению коллагеновых волокон периодонта, что сказывается на фиксации зуба, он становится подвижным (симптом выросшего зуба). Распространение серозного и серозно-гнойного инфильтрата сопровождается появлением отека мягких тканей и реакцией регионарных лимфатических узлов.
Острый периодонтит молочных зубов развивается очень быстро, и, если не создается отток экссудата, процесс быстро распространяется по кости челюсти, вызывая периостит.
Рентгенологически при остром периодонтите изменений в периодонте не отмечается.
Хронические периодонтиты обнаруживаются в области зубов, пломбированных по поводу пульпита. Встречаются те же формы хронического воспаления, что и в постоянных зубах, однако преобладают хронический гранулирующий периодонтит. Наиболее частой локализацией патологического процесса в периодонте моляров, особенно в период начавшейся резорбции корней, является область бифуркации корней.
Клинически хронический периодонтит чаще протекает бессимптомно. Наиболее частым симптомом при хроническом гранулирующем периодонтите является свищевой ход, который обнаруживается и при запломбированных зубах. В не леченых зубах может отсутствовать видимое сообщение кариозной полости с пульпой. Если зуб был когда-то лечен, но лечение не закончилось, и пульповая полость осталась открытой, то в полости может быть обнаружена грануляционная ткань, проросшая из периодонта через корневые каналы или через перфорацию в области бифуркации корней. На рентгенограмме при хронических периодонтитах молочных зубов обнаруживаются, изменения, характерные для одной из форм хронического воспаления. Если патологический процесс распространяется на зачаток постоянного зуба, то зуб подлежит удалению в любом возрасте.
Хронический фиброзный периодонтит
Диагностика этой формы сложна, так как больные не предъявляют жалоб и еще потому, что сходную клиническую картину может давать, например, хронический гангренозный пульпит.
Объективно, при хроническом фиброзном периодонтите отмечаются изменения цвета зуба, коронка зуба может быть интактной, глубокая кариозная полость, зондирование безболезненно. Перкуссия зуба чаще безболезненна, реакции на холод и тепло отсутствуют. В полости зуба нередко обнаруживается некротически измененная пульпа с гангренозным запахом.
В клинике диагноз хронического фиброзного периодонтита ставится на основании рентгеновского снимка, на котором видна деформация периодонтальной щели в виде расширения ее у верхушки корня, что обычно не сопровождается резорбцией костной стенки альвеолы, а также цемента корня зуба.
Хронический гранулематозный периодонтит чаще проникает бессимптомно, реже больные жалуются на неприятные ощущения и незначительную болезненность при накусывании.
Объективно: причинный зуб может не иметь кариозной полости, коронка в цвете нередко изменена, отмечается наличие кариозной полости с распадом пульпы в каналах, и наконец, зуб может быть леченым, но с некачественно запломбированными каналами. Перкуссия зуба часто безболезненна, при пальпации на десне с вестибулярной поверхности может отмечаться болезненное выбухание соответственно проекции гранулемы.
При рентгенологическом обследовании выявляется картина четко очерченного разрежения костной ткани округлой формы. Иногда можно видеть деструкцию тканей зуба в области верхушки и гиперцементоз в боковых отделах корня.
Благоприятным исходом гранулематозного периодонтита при своевременно и правильно проведенном лечении является переход в фиброзную форму. При отсутствии лечения или неполном пломбировании корневого канала происходит превращение гранулемы в кистогранулему или корневую кисту зуба.
Хронический гранулирующий периодонтит
Нередко проявляется в виде неприятных, иногда слабых болевых ощущений (чувство тяжести, распирания, неловкости); может быть незначительная болезненность при накусывании на больной зуб, эти ощущения возникают периодически и часто сопровождаются появлением свища с гнойным отделяемым и выбрасыванием грануляционной ткани, который через некоторое время исчезает. Преобладание гранулирующей формы и частое возникновение свища объясняются анатомическими особенностями строения кости в детском возрасте и постоянно происходящими в ней физиологическими перестройками. Если свищ расположен не в области проекции верхушки корня, а ближе к десневому краю, то это может быть обусловлено значительной степенью рассасывания, несформированностью корня или локализацией воспалительного процесса в области бифуркации корней. Резорбция корней молочных зубов может ускоряться, замедляться или прекращаться. Нерассосавшаяся верхушка корня молочного зуба нередко перфорирует костную стенку, истонченную воспалительным процессом, и травмирует щеку или губу. Что нередко приводит к образованию декубитальной язвы. Такой молочный зуб подлежит удалению. Нередко такую обнаженную острую верхушку корня принимают за прорезающийся бугор постоянного зуба или за секвестр.
Определяется гиперемия десны у заболевшего зуба; при надавливании на этот участок десны тупым концом инструмента возникает углубление, которое после удаления инструмента исчезает не сразу (симптом вазопареза). При пальпации десны больной испытывает неприятные ощущения или боль. Перкуссия не леченого зуба вызывает повышенную чувствительность, а иногда и болевую реакцию. Нередко наблюдается увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.
Рентгенологически при хроническом гранулирующем периодонтите обнаруживают очаг деструкции костной ткани в области верхушек корней с нечеткими контурами или неровной линией.
Хронический гранулирующий периодонтит, начавшись в периодонте молочного зуба, быстро распространяется в ширину и глубину, влияя на формирование зачатка постоянного зуба. О вовлечении в воспалительный процесс зачатка постоянного зуба свидетельствует прерывистость кортикальной пластинки, ограничивающей фолликул со всех сторон. Хронический гранулирующий периодонтит молочного зуба может влиять на зачаток постоянного, что зависит от интенсивности воспаления и стадии развития фолликула, и может вызвать различный исход.
1. Если хронический периодонтит молочного зуба возник на раннем этапе формирования фолликула, когда еще не началось обызвествление, то зачаток может погибнуть. В этих случаях на рентгенограмме определяются прерывистость или отсутствие кортикальной пластинки и отсутствие зачатка.
2. Инфекция из периодонта может проникнуть также на раннем этапе формирования фолликула, когда уже началась его минерализация. Зачаток не погибает, но нарушившаяся минерализация проявляется клинически в виде местной гипоплазии, или зуба Турнера: коронка такого зуба недоразвита, сплюснута, желтого цвета, иногда наблюдается аплазия эмали.
3. Если коронка зуба уже сформировалась, а воспалительный процесс со стороны молочного зуба продолжается, инфекция достигает ростковой зоны, которая гибнет. Формирование зуба прекращается, и он может секвестрировать как инородное тело.
4. Вследствие разрушения костной перегородки, отделяющей зачаток постоянного зуба от молочного, происходит преждевременное прорезывание постоянного зуба с несформированным корнем. Из-за укороченного корня зуб становится подвижным и может произойти его полный вывих.
Воспалительный процесс в молочном зубе может привести к ретенции соответствующего постоянного зуба и развитию кисты.
Обострившийся хронический периодонтит
Чаще дает обострение гранулирующий и гранулематозный периодонтит, реже — фиброзный. Так как обострение протекает при наличии деструктивных изменений в периодонте, то болезненность при накусывании на зуб не бывает такой резкой, как при остром гнойном периодонтите. Что касается остальных симптомов (постоянная боль, коллатеральный отек мягких тканей, реакция лимфоузлов), то они могут нарастать в такой же последовательности, как и при остром гнойном периодонтите.
Объективно, отмечаются наличие глубокой кариозной полости (зуб может быть нелеченым или пломбированным), отсутствие болезненности при зондировании, резкая боль при перкуссии, как вертикальной, так и горизонтальной, в меньшей степени. Зуб может быть изменен в цвете, подвижен. При осмотре определяется отёк, гиперемия слизистой оболочки и нередко кожи, над областью причинного зуба сглаженность переходной складки, пальпация этой области болезненна. Реакция тканей зуба на температурные раздражители отсутствует. Обострение хронического фиброзного периодонтита рентгенологически сопровождается уменьшением четкости границ разрежения костной ткани, появлением новых очагов разрежения и остеопороза соответственно воспалительному фокусу. Рентгенологическая картина гранулематозного периодонтита в стадии обострения характеризуется потерей четкости границ разрежения костной ткани в апикальной части зуба, нечеткостью линии периодонта в боковых отделах периодонта и просветлением костномозговых пространств по периферии от гранулемы. Обострившийся хронический гранулирующий периодонтит рентгенологически характеризуется более выраженной изъеденностью контуров очага разрежения на фоне общей смазанности рисунка.
Электрометрическая реакция со стороны периодонта при всех формах периодонтита — свыше 100 мкА или вовсе отсутствует. Лечебные мероприятия при периодонтитах выходят за рамки лечения только причинного зуба и состоят в активном высвобождении организма от инфекционного очага, чем достигаются предупреждение сенсибилизации организма, предотвращение развития воспалительных процессов челюстно-лицевой области и заболеваний внутренних органов.
6. Клиника периодонтитов постоянных зубов
При остром серозном периодонтите появляются ноющие, нерезко выраженные боли в зубе, усиливающиеся при накусывании. Боли обычно не иррадиируют и больные правильно указывают локализацию пораженного зуба. При длительном давлении на зуб (смыкании челюстей) боли несколько стихают. Припухлости мягких тканей нет. Регионарные лимфоузлы увеличиваются незначительно, слегка болезненны. Имеется небольшая подвижность зуба и положительная вертикальная перкуссия. При остром серозном периодонтите изменений на рентгенограмме нет, если же возникает обострение хронического периодонтита, то на рентгенограмме мы видим предшествующие патологические изменения. Общих изменений при остром серозном периодонтите нет, анализ крови тоже не дает достоверных отклонений от нормы.
С переходом серозного воспаления в гнойную форму периодонтита интенсивность болей нарастает. Они становятся острыми, пульсирующими, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. Усиливаются в горизонтальном положении, при физической нагрузке, при воздействии тепла. Резкие боли возникают при любом прикосновении к зубу, который становится подвижным. Больной отмечает, что зуб как бы "вырастает". Рот больного полуоткрыт, т.к. сомкнуть зубы он не может из-за болей при прикосновении к больному зубу. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемированная, отечная, болезненная в пределах причинного зуба, может быть инфильтрированной. Появляется отек мягких тканей челюстно-лицевой области. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненные. Страдает общее состояние из-за нарушения сна и приема пищи, могут появляться слабость, недомогание, повышение температуры тела и другие симптомы интоксикации.На рентгенограмме при гнойном периодонтите изменений нет.
Острый гнойный периодонтит необходимо дифференцировать от острого пульпита. При пульпите боли острые, приступообразные, чаще ночью, перкуссия зуба менее болезненная, отсутствуют воспалительные изменения в околочелюстных мягких тканях. Помогает в проведении дифференциальной диагностики электроодонтометрия.
Клиническая картина при хроническом периодонтите в стадии обострения полностью повторяет клинику острого периодонтита, но заболевание у детей протекает более бурно, чем у взрослых.
При обострении хронического периодонтита надо учитывать, что периодонт в области верхушки корня уже отсутствует и изменения происходят в губчатом веществе кости челюсти.
Выделяют три формы хронического периодонтита:
- фиброзный;
- гранулирующий;
- гранулематозный.
В основе фиброзного периодонтита лежит процесс замены поврежденных воспалением тканей периодонта грубоволокнистой (фиброзной) соединительной тканью. Это приводит в итоге к нарушению нормальной функции периодонта. Фиброзный периодонтит характеризуется длительным, бессимптомным, вялым течением. Болевые ощущения чаще всего отсутствуют, пациента почти ничто не беспокоит. Изредка возникают ноющие боли, которые проходят самостоятельно и могут длительное время не беспокоить. Выявить данную форму заболевания часто удается только с помощью рентгеновского снимка. При этом на рентгенограмме контуры периодонта становятся неровными, неравномерными. Периодонтальная щель расширяется за счет оттеснения ее фиброзными волокнами, а сам периодонт возле верхушки зуба утолщается.
Гранулирующий периодонтит характеризуется образованием грануляций (разрастаний) в периодонте. Грануляционная ткань отличается довольно быстрым ростом и способностью к разрушению окружающих тканей. Разрушению подвергается костная пластинка альвеолы. Грануляции прорастают в образовавшиеся костные дефекты, что сопровождается дальнейшим разрушением периодонтальной щели, проникновением грануляций в костный мозг челюсти и под слизистую оболочку альвеолы, что сопровождается образованием свищей. Отток продуктов воспаления через свищи формирует картину хронического воспаления с минимальным болевым синдромом. Однако в силу разрастания грануляций пациенты все же жалуются на ноющие боли непостоянного характера, а также болезненность зуба при постукивании по нему.
Диагноз легко выставить при появлении свищей или подкожных гранулем, в случае отсутствия столь выраженных проявлений помогает рентгенологическая диагностика. На рентгеновском снимке обнаруживают ярко выраженную деформацию щели периодонта, уменьшение плотности костных тканей, разрушение костной пластинки альвеолы с образованием неровных, как бы изъеденных краев.
Гранулематозный периодонтит характеризуется образованием соединительнотканной капсулы, заполненной грануляциями. Именно эта структура получила называние гранулемы. Ее клиническое течение менее активно, чем при гранулирующем периодонтите, но более активно, чем при фиброзном. Рост грануляций и разрастание гранулемы приводят к увеличению давления на костную ткань альвеолы и постепенному ее разрушению, расплавлению, оттеснению. Дефект хорошо выявляется с помощью рентгеновского снимка. Костный дефект постепенно превращается в кистогранулему, а затем в кисту, растущую от верхушки зуба в сторону костной ткани, которая обычно требует хирургического лечения. Течение процесса достаточно медленное, поэтому часто остается бессимптомным. Однако дальнейший рост кисты часто становится причиной патологических переломов костей и других осложнений. Крайне скудная симптоматика затрудняет диагностику без применения рентгенологических методов.
7. Лечение периодонтитов у детей
Терапия больных с периодонтитами проводится комплексно, целенаправленно и строго индивидуально. Она включает местное и общее лечение, эффективные консервативные, хирургические, ортопедические и физиотерапевтические методы в условиях диспансерного наблюдения. Лечение должно быть направлено не только на ликвидацию патологического процесса в тканях периодонта, восстановление их функций, но и на реабилитацию общего состояния, восстановление нормального гомеостаза, стимуляцию защитных сил организма.
Большое значение имеет рациональное питание, т.е. правильное соотношение в пище белков, жиров, углеводов, минеральных веществ. Продукты питания должны содержать холин, лецитин, метионин, липокаин, которыми богаты творог, капуста, бобовые, яичный белок, ячменная и овсяная крупы, рыба (особенно морская) и др.
Важнейшая составная часть комплексной терапии — местные вмешательства. Их проводят с учетом клинико-морфологических особенностей заболевания, характера течения, фазы развития патологического процесса, общего состояния больного.
Местное лечение — понятие условное. Устранение местных травмирующих факторов, воспалительного процесса имеет и общеоздоровительное значение, так же как улучшение общего состояния, рациональное лечение фоновой патологии обеспечивают в более короткий срок эффективность местной терапии. Напротив, ухудшение общего состояния ведет к обострению патологического процесса в тканях периодонта.
Для каждого больного должен быть разработан индивидуальный план комплексной терапии. В его составлении участвуют хирург, ортодонт, физиотерапевт. Совместная консультация происходит после обследования пациента.
Лечение периодонтитов молочных зубов зависит от характера воспалительного процесса, степени распространения его и общего состояния организма ребенка. В случае сильной интоксикации организма или угрозы распространения воспалительного процесса на рядом стоящие молочные зубы или зачатки постоянных зубов больной зуб подлежит удалению в любом возрасте. При явлениях периостита или поддесневого абсцесса рекомендуется разрез или отслоение десны тупым путем. Выделившийся гнойный экссудат свидетельствует о возможности дальнейшего оттока экссудата и исключает необходимость в это же посещение прибегать к бормашине для снятия пломбы или раскрытия пульпарной полости. В случаях, когда воспалительный процесс локализуется в пределах периодонта, показано раскрытие пульповой полости и удаление корневой пульпы из всех каналов.
Показания к лечению молочных зубов у детей с хроническим воспалением в периодонте должны быть ограничены, так как восстановления разрушенной костной ткани достигнуть практически не удается даже при тщательной дезинфекции и полноценном пломбировании каналов. Показателем эффективности лечения являются клиническое благополучие, стабилизация процесса, определяемая рентгенологически, прекращение патологической резорбции корней.
Молочные зубы не подлежат лечению в следующих случаях:
1) если до их физиологической смены осталось менее 1,5—2 лет;
2) при хронических инфекционно-аллергических заболеваниях органов и систем организма ребенка;
3) если в анамнезе было два или более обострения;
4) при патологической резорбции корней более чем на 1/4—1/3 длины корня;
5) при резорбции или перфорации дна полости зуба;
6) при нарушении компактной пластинки костной ткани, окружающей фолликул постоянного зуба;
7) при воспалительных корневых кистах в области молочного зуба; если в процессе лечения возникает выраженное обострение воспалительного процесса (периостит челюсти, лимфаденит и другие формы одонтогенной инфекции).
Лечение периодонтита
Обработку каналов при периодонтите провожу теми же способами, что при и лечении пульпита. Лечение периодонтита провожу в несколько посещений
1-е посещение – провожу стандартную эндодонтическую обработку корневых каналов с применением антисептических препаратов. Оставляя зуб открытым на несколько дней. При необходимости подключаю антибактериальную терапию(препарат подбирается индивидуально).
2-е посещение – повторно обрабатываю каналы с использованием антисептиков. Ставлю временную пломбу(гвоздичное масло, резодент-жидкость, ферезол).
3-е посещение – пломбирую каналы и ставлю пломбу.
Не кариозные поражения
В последние годы увеличилось число пациентов с не кариозным поражением зубов(эрозии, патологическая стираемость, гипоплазия эмили, гиперплазия и т.д) Появились токсические некрозы тканей зуба, как следствие токсикомании и наркомании. Компьютерный некроз твердых тканей зубов и др. В таких случаях очень важна правильная диагностика для того, чтобы устранить причину заболевания и назначить комплексное лечение. В большинстве случаях проводится совместная консультация с ортодонтом, ортопедом. Назначается дополнительные консультации врачей-интернистов. Часто требуется косметическая реставрация. Помимо этого я назначаю общее и местное лечение. В ряде случаев ставлю пациентов на диспансерный учет.
Утверждаю
Гл.врач _________Н.К Стародубцев