При наличии клинических признаков ишемии дуплексное сканирование артерий нижних конечностей проводится вне зависимости от величины ЛПИ

Критическая ишемия(крайне высокий риск развития некроза мягких тканей и гангрены) – этоснижение показателей:

• ЛПИ < 0.5* и/или;

• систолического давления в артериях голени < 90 мм рт. ст.* и/или;

• давления в артерии 1 пальца < 50 мм рт. ст.* и/или;

• показателятранскутаннойоксиметрии< 35 мм рт. ст.

* При отсутствии признаков медиокальциноза артерий.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ / ДИАБЕТОЛОГ!

Профилактика заключается в устранении факторов риска:

Ø ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!

Ø Достижение длительной и стойкой компенсации СД (HbA1c ≤ 7 %)

Ø Коррекция АД (целевое значение: < 130/80 мм рт. ст.)

Ø Коррекция дислипидемии (целевые значения: общий холестерин < 4,5 ммоль/л, ХЛНП < 1.8 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л)

Ø Снижение массы тела на ≥5 % от исходной

ЛЕЧЕНИЕ

• Достижение компенсации СД, своевременный перевод на инсулинотерапию, отмена бигуанидов

• Препараты простагландина Е₁

• Антикоагулянты* (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин) и антиагреганты

КОНСЕРВАТИВНОЕ (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна (риск кровоизлияний)

	• Постоянная гиполипидемическая терапия (статины, фибраты) под контролем липидов, АСТ, АЛТ, креатинина
	сыворотки крови
	•	Баллонная ангиопластика
ХИРУРГИЧЕСКОЕ	•	Стентирование
•	Дистальное шунтирование
	•	Эндартерэктомия

*Применение нефракционированного гепарина нежелательно.

При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, пентоксифилина, актовегина, спазмолитиков нецелеесобразно и неэффективно.

Поясничная симпатэктомия не используется как неэффективный и устаревший метод лечения.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Диабетическая нейропатия– комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузнымили очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

КЛАССИФИКАЦИЯ

	Симметричная нейропатия		Асимметричная нейропатия
•	Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия	•	Мононейропатия
•	Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон*	•	Множественная мононейропатия
•	Хроническая воспалительная демиелинизирующаяполирадикулонейропатия*	•	Радикулопатия
		•	Поясничная плексопатия или радикулоплексопатия
		•	Хроническая демиелинизирующаяполирадикулонейропатия

* Редко встречающиеся формы диабетической нейропатии, диагноз которых требует развернутого неврологического обследования (выполняется неврологом) и использования инструментальных методов исследования (электронейромиографии) (см. далее).

СТАДИИ

I. Доклиническая.

II. Клинических проявлений.

III. Осложнений.

ГРУППЫ РИСКА

• Больные СД 1 типа с декомпенсацией углеводного обмена спустя 3 года от дебюта заболевания

• Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания.

		Этапность диагностики и лечения
	Мероприятия	Кто выполняет
Выявление групп риска	Эндокринолог, диабетолог
Обязательные методы исследования	Эндокринолог, диабетолог или невролог
Определение клинической формы нейропатии	Эндокринолог, диабетолог или невролог
Выбор специфического метода лечения:
–	периферическойнейропатии	– Невролог или эндокринолог/ диабетолог
–	автономнойнейропатии	– Эндокринолог и врачи других специальностей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог,
		психиатр и др.)

ДИАГНОСТИКА

Форма		Клинические	Методы
нейропатии		проявления
	Обязательные		Дополнительные
Сенсорная	Нарушения чувствительности
	•	Вибрационной	Градуированный камертон (128 Гц) на латеральной поверхности	Биотезиометр
			головки 1-й плюсневой кости
	•	Температурной	Касание теплым / холодным предметом с разницей в 1оС (Тип-
			Терм)
	•	Болевой	Покалывание неврологической иглой
	•	Тактильной	Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной
			поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей
			и дистальной фаланги 1 пальца
	•	Проприоцептивной	Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении
			больного лежа с закрытыми глазами
Моторная	•	Мышечная слабость	Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного)	Электронейромиография*
	•	Мышечная атрофия	с помощью неврологического молоточка
Автономная	•	Кардиоваскулярная	• Ортостатическая проба (снижение систолического АД >	•	Суточное мониторирование АД
(вегетативная)	форма	30 мм рт. ст. при перемене положения тела с горизонтального	(отсутствие ночного снижения)
			на вертикальное)	•	Холтеровскоемониторирование
			• Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и его урежения	ЭКГ (разница между макс. и мин. ЧСС
			на выдохе более чем на 10 уд/мин.	в течение суток ≤ 14 уд/мин)
			• Проба Вальсальвы (отсутствие увеличения ЧСС	• ЭКГ в пробе Вальсальвы (отношение
			принатуживании) более чем на 10 уд/мин	макс. RR к мин. RR ≤ 1.2)
	•		• Опрос и осмотр (дисфагия, боли в животе, чередование	•	Рентгенография желудочно-кишечного
	Гастроинтестинальная	диареи и запоров; ночная диарея; ощущение переполнения	тракта
	форма	желудка; боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота)	•	Эзофагогастродуоденоскопия
				•	Сцинтиграфия желудка
				•	Электрогастрография
	•	Урогенитальная	• Опрос и осмотр (отсутствие позывов к мочеиспусканию,	•	Урофлоуметрия
	форма	проявленияэректильной дисфункции; ретроградная эякуляция)	•	УЗИ мочевого пузыря
				(объем остаточной мочи)
				• УЗДГ и дуплексное сканирование
				сосудов полового члена
	•	Нераспознаваемая	• Опрос и анализ дневника самоконтроля гликемии (больной	Непрерывное мониторирование уровня
	гипогликемия	не чувствует проявлений гипогликемии)	глюкозы крови (CGMS)

* Электронейромиографияабсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 месяцев для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.

Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например:

• шкала симптомов нейропатии (NeuropathySymptomScore, NSS) (см. приложение 5);

• визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома).