При наличии клинических признаков ишемии дуплексное сканирование артерий нижних конечностей проводится вне зависимости от величины ЛПИ

Критическая ишемия(крайне высокий риск развития некроза мягких тканей и гангрены) – этоснижение показателей:

• ЛПИ < 0.5* и/или;

• систолического давления в артериях голени < 90 мм рт. ст.* и/или;

• давления в артерии 1 пальца < 50 мм рт. ст.* и/или;

• показателятранскутаннойоксиметрии< 35 мм рт. ст.

* При отсутствии признаков медиокальциноза артерий.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ / ДИАБЕТОЛОГ!

Профилактика заключается в устранении факторов риска:

Ø ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!

Ø Достижение длительной и стойкой компенсации СД (HbA1c ≤ 7 %)

Ø Коррекция АД (целевое значение: < 130/80 мм рт. ст.)

Ø Коррекция дислипидемии (целевые значения: общий холестерин < 4,5 ммоль/л, ХЛНП < 1.8 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л)

Ø Снижение массы тела на ≥5 % от исходной

ЛЕЧЕНИЕ

• Достижение компенсации СД, своевременный перевод на инсулинотерапию, отмена бигуанидов

• Препараты простагландина Е1

• Антикоагулянты* (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин) и антиагреганты

КОНСЕРВАТИВНОЕ (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна (риск кровоизлияний)

  • Постоянная гиполипидемическая терапия (статины, фибраты) под контролем липидов, АСТ, АЛТ, креатинина  
  сыворотки крови  
  Баллонная ангиопластика  
ХИРУРГИЧЕСКОЕ Стентирование  
Дистальное шунтирование  
   
  Эндартерэктомия  

*Применение нефракционированного гепарина нежелательно.

При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, пентоксифилина, актовегина, спазмолитиков нецелеесобразно и неэффективно.

Поясничная симпатэктомия не используется как неэффективный и устаревший метод лечения.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Диабетическая нейропатия– комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузнымили очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

КЛАССИФИКАЦИЯ

  Симметричная нейропатия   Асимметричная нейропатия
Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия Мононейропатия
Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон* Множественная мононейропатия
Хроническая воспалительная демиелинизирующаяполирадикулонейропатия* Радикулопатия
    Поясничная плексопатия или радикулоплексопатия
    Хроническая демиелинизирующаяполирадикулонейропатия


* Редко встречающиеся формы диабетической нейропатии, диагноз которых требует развернутого неврологического обследования (выполняется неврологом) и использования инструментальных методов исследования (электронейромиографии) (см. далее).

СТАДИИ

I. Доклиническая.

II. Клинических проявлений.

III. Осложнений.

ГРУППЫ РИСКА

• Больные СД 1 типа с декомпенсацией углеводного обмена спустя 3 года от дебюта заболевания

• Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания.

    Этапность диагностики и лечения
     
  Мероприятия Кто выполняет
Выявление групп риска Эндокринолог, диабетолог
   
Обязательные методы исследования Эндокринолог, диабетолог или невролог
   
Определение клинической формы нейропатии Эндокринолог, диабетолог или невролог
   
Выбор специфического метода лечения:  
периферическойнейропатии – Невролог или эндокринолог/ диабетолог
автономнойнейропатии – Эндокринолог и врачи других специальностей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог,
    психиатр и др.)

ДИАГНОСТИКА

Форма   Клинические Методы    
нейропатии   проявления      
  Обязательные   Дополнительные
       
         
Сенсорная Нарушения чувствительности    
         
  Вибрационной Градуированный камертон (128 Гц) на латеральной поверхности Биотезиометр
      головки 1-й плюсневой кости    
  Температурной Касание теплым / холодным предметом с разницей в 1оС (Тип-    
      Терм)    
  Болевой Покалывание неврологической иглой    
           
  Тактильной Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной    
      поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей    
      и дистальной фаланги 1 пальца    
  Проприоцептивной Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении    
      больного лежа с закрытыми глазами    
Моторная Мышечная слабость Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) Электронейромиография*
  Мышечная атрофия с помощью неврологического молоточка    
Автономная Кардиоваскулярная • Ортостатическая проба (снижение систолического АД > Суточное мониторирование АД
(вегетативная) форма 30 мм рт. ст. при перемене положения тела с горизонтального (отсутствие ночного снижения)
      на вертикальное) Холтеровскоемониторирование
      • Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и его урежения ЭКГ (разница между макс. и мин. ЧСС
      на выдохе более чем на 10 уд/мин. в течение суток ≤ 14 уд/мин)
      • Проба Вальсальвы (отсутствие увеличения ЧСС • ЭКГ в пробе Вальсальвы (отношение
      принатуживании) более чем на 10 уд/мин макс. RR к мин. RR ≤ 1.2)
    • Опрос и осмотр (дисфагия, боли в животе, чередование Рентгенография желудочно-кишечного
  Гастроинтестинальная диареи и запоров; ночная диарея; ощущение переполнения тракта
  форма желудка; боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота) Эзофагогастродуоденоскопия
        Сцинтиграфия желудка
        Электрогастрография
  Урогенитальная • Опрос и осмотр (отсутствие позывов к мочеиспусканию, Урофлоуметрия
  форма проявленияэректильной дисфункции; ретроградная эякуляция) УЗИ мочевого пузыря
        (объем остаточной мочи)
        • УЗДГ и дуплексное сканирование
        сосудов полового члена
  Нераспознаваемая • Опрос и анализ дневника самоконтроля гликемии (больной Непрерывное мониторирование уровня
  гипогликемия не чувствует проявлений гипогликемии) глюкозы крови (CGMS)


* Электронейромиографияабсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 месяцев для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.

Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например:

• шкала симптомов нейропатии (NeuropathySymptomScore, NSS) (см. приложение 5);

• визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома).

Наши рекомендации