При наличии клинических признаков ишемии дуплексное сканирование артерий нижних конечностей проводится вне зависимости от величины ЛПИ
Критическая ишемия(крайне высокий риск развития некроза мягких тканей и гангрены) – этоснижение показателей:
• ЛПИ < 0.5* и/или;
• систолического давления в артериях голени < 90 мм рт. ст.* и/или;
• давления в артерии 1 пальца < 50 мм рт. ст.* и/или;
• показателятранскутаннойоксиметрии< 35 мм рт. ст.
* При отсутствии признаков медиокальциноза артерий.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ / ДИАБЕТОЛОГ!
Профилактика заключается в устранении факторов риска:
Ø ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!
Ø Достижение длительной и стойкой компенсации СД (HbA1c ≤ 7 %)
Ø Коррекция АД (целевое значение: < 130/80 мм рт. ст.)
Ø Коррекция дислипидемии (целевые значения: общий холестерин < 4,5 ммоль/л, ХЛНП < 1.8 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л)
Ø Снижение массы тела на ≥5 % от исходной
ЛЕЧЕНИЕ
• Достижение компенсации СД, своевременный перевод на инсулинотерапию, отмена бигуанидов
• Препараты простагландина Е1
• Антикоагулянты* (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин) и антиагреганты
КОНСЕРВАТИВНОЕ (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна (риск кровоизлияний)
Постоянная гиполипидемическая терапия (статины, фибраты) под контролем липидов, АСТ, АЛТ, креатинина | |||
сыворотки крови | |||
| Баллонная ангиопластика | ||
ХИРУРГИЧЕСКОЕ | | Стентирование | |
| Дистальное шунтирование | ||
| Эндартерэктомия |
*Применение нефракционированного гепарина нежелательно.
При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, пентоксифилина, актовегина, спазмолитиков нецелеесобразно и неэффективно.
Поясничная симпатэктомия не используется как неэффективный и устаревший метод лечения.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ
Диабетическая нейропатия– комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузнымили очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Симметричная нейропатия | Асимметричная нейропатия | ||
| Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия | | Мононейропатия |
| Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон* | | Множественная мононейропатия |
| Хроническая воспалительная демиелинизирующаяполирадикулонейропатия* | | Радикулопатия |
| Поясничная плексопатия или радикулоплексопатия | ||
| Хроническая демиелинизирующаяполирадикулонейропатия |
* Редко встречающиеся формы диабетической нейропатии, диагноз которых требует развернутого неврологического обследования (выполняется неврологом) и использования инструментальных методов исследования (электронейромиографии) (см. далее).
СТАДИИ
I. Доклиническая.
II. Клинических проявлений.
III. Осложнений.
ГРУППЫ РИСКА
• Больные СД 1 типа с декомпенсацией углеводного обмена спустя 3 года от дебюта заболевания
• Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания.
Этапность диагностики и лечения | ||
Мероприятия | Кто выполняет | |
Выявление групп риска | Эндокринолог, диабетолог | |
Обязательные методы исследования | Эндокринолог, диабетолог или невролог | |
Определение клинической формы нейропатии | Эндокринолог, диабетолог или невролог | |
Выбор специфического метода лечения: | ||
– | периферическойнейропатии | – Невролог или эндокринолог/ диабетолог |
– | автономнойнейропатии | – Эндокринолог и врачи других специальностей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог, |
психиатр и др.) |
ДИАГНОСТИКА
Форма | Клинические | Методы | |||
нейропатии | проявления | ||||
Обязательные | Дополнительные | ||||
Сенсорная | Нарушения чувствительности | ||||
| Вибрационной | Градуированный камертон (128 Гц) на латеральной поверхности | Биотезиометр | ||
головки 1-й плюсневой кости | |||||
| Температурной | Касание теплым / холодным предметом с разницей в 1оС (Тип- | |||
Терм) | |||||
| Болевой | Покалывание неврологической иглой | |||
| Тактильной | Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной | |||
поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей | |||||
и дистальной фаланги 1 пальца | |||||
| Проприоцептивной | Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении | |||
больного лежа с закрытыми глазами | |||||
Моторная | | Мышечная слабость | Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) | Электронейромиография* | |
| Мышечная атрофия | с помощью неврологического молоточка | |||
Автономная | | Кардиоваскулярная | Ортостатическая проба (снижение систолического АД > | | Суточное мониторирование АД |
(вегетативная) | форма | 30 мм рт. ст. при перемене положения тела с горизонтального | (отсутствие ночного снижения) | ||
на вертикальное) | | Холтеровскоемониторирование | |||
Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и его урежения | ЭКГ (разница между макс. и мин. ЧСС | ||||
на выдохе более чем на 10 уд/мин. | в течение суток ≤ 14 уд/мин) | ||||
Проба Вальсальвы (отсутствие увеличения ЧСС | ЭКГ в пробе Вальсальвы (отношение | ||||
принатуживании) более чем на 10 уд/мин | макс. RR к мин. RR ≤ 1.2) | ||||
| Опрос и осмотр (дисфагия, боли в животе, чередование | | Рентгенография желудочно-кишечного | ||
Гастроинтестинальная | диареи и запоров; ночная диарея; ощущение переполнения | тракта | |||
форма | желудка; боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота) | | Эзофагогастродуоденоскопия | ||
| Сцинтиграфия желудка | ||||
| Электрогастрография | ||||
| Урогенитальная | Опрос и осмотр (отсутствие позывов к мочеиспусканию, | | Урофлоуметрия | |
форма | проявленияэректильной дисфункции; ретроградная эякуляция) | | УЗИ мочевого пузыря | ||
(объем остаточной мочи) | |||||
УЗДГ и дуплексное сканирование | |||||
сосудов полового члена | |||||
| Нераспознаваемая | Опрос и анализ дневника самоконтроля гликемии (больной | Непрерывное мониторирование уровня | ||
гипогликемия | не чувствует проявлений гипогликемии) | глюкозы крови (CGMS) |
* Электронейромиографияабсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 месяцев для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.
Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например:
• шкала симптомов нейропатии (NeuropathySymptomScore, NSS) (см. приложение 5);
• визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома).