Методы достижения целевых уровней гликемии

Выбор сахароснижающей терапии для достижения целевого уровня гликемии зависит от клинической ситуации и должен быть индивидуализирован

Из всех возможных видов сахароснижающей терапии при ОКС возможно использование только двух групп препаратов: инсу-лина и производных сульфонилмочевины.

Показания для инсулинотерапии у больных СД и ОКС

• СД 1 типа

• Гипергликемия при поступлении стойко выше 10 ммоль/л

• ДКА, ГГС

• Терапия высокими дозами стероидов

• Парентеральное питание

• Общее тяжелое/ критическое состояние

• Кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотония, тяжелые нарушения сердечного ритма

• Любая степень нарушения сознания

• Периоперационный период, в том числе предстоящая в ближайшие часы хирургическая реваскуляризация коронарных ар-терий.

Тактика инсулинотерапии у больных СД с ОКС

• Наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения компенсации углеводного обмена является непрерывная внутривенная инфузия инсулина (НВИИ) короткого действия, при необходимости – с инфузией глюкозы (5 %, 10 %, 20 % в зависимости от уровня гликемии и объема вводимой жидкости).

• Для обеспечения безопасного и эффективного управления гликемией методика НВИИ и глюкозы проводится через раздельные инфузионные системы, по стандартному протоколу, обученным персоналом.

• НВИИ (и глюкозы) проводится на фоне ежечасного определения гликемии (после стабилизации гликемии – каждые 2 ч).

• Методику приготовления раствора инсулина, введения и дозирования в зависимости от гликемии – см. в разд. 8.1 и 20.

• Больные СД с ОКС без нарушения сознания и других перечисленных выше осложнений, способные самостоятельно принимать пищу, могут находиться на п/к интенсифицированной инсулинотерапии, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии.

Пероральная сахароснижающая терапии при ОКС

Тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены.

• Больные СД с ОКС с низким риском смерти/ИМ, у которых клинические и инструментально-лабораторные признаки ОКС ликвидируются на этапе поступления в клинику, могут находиться на терапии препаратами СМ или глинидами, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии. Следует подчеркнуть, что из произ-водных СМ наиболее опасным с точки зрения развития гипогликемий является глибенкламид, а наименее – гликлазид МВ

и глимепирид.

• Метформин противопоказан любым больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии

и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС.

• Тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточ-ности.

• Безопасность агонистов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 при ОКС не изучена.

Рекомендации по вторичной профилактике ОКС у пациентов, перенесших ОКС

G q0KKY8v1qGIqt4YvhbjnVvWULnRqwKcOm6/9yUqgLHyaGEOcxp/8Oc/y+kW81lLe3syPD8ACzuEf hrN+UocqOR3cibRnJmWRr7aJlbBeAzsDf4ODhNVWLIFXJb/8ofoFAAD//wMAUEsBAi0AFAAGAAgA AAAhALaDOJL+AAAA4QEAABMAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAFtDb250ZW50X1R5cGVzXS54bWxQSwEC LQAUAAYACAAAACEAOP0h/9YAAACUAQAACwAAAAAAAAAAAAAAAAAvAQAAX3JlbHMvLnJlbHNQSwEC LQAUAAYACAAAACEAitUoeFoCAAB1BAAADgAAAAAAAAAAAAAAAAAuAgAAZHJzL2Uyb0RvYy54bWxQ SwECLQAUAAYACAAAACEA4fkF890AAAALAQAADwAAAAAAAAAAAAAAAAC0BAAAZHJzL2Rvd25yZXYu eG1sUEsFBgAAAAAEAAQA8wAAAL4FAAAAAA== " o:allowincell="f" strokeweight=".5pt"/>

• Коррекция показателей углеводного обмена в соответствии с индивидуальными целевыми значениями

• Коррекция факторов риска ИБС – отказ от курения, контроль АГ, диета, контроль массы тела.

• Для пациентов с ОКС c подъемом ST/без подъема ST, леченных консервативно, ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 75–162 мг в сутки длительно, в комбинации с клопидогрелом 75 мг/сут на срок 1–12 мес.

• Для пациентов с ОКС с подъемом ST, у которых было выполнено стентирование, двойная дезагрегантная терапия (АСК+клопидогрел) с применением клопидогрела не менее 12 мес.

• Для пациентов с ОКС без подъема ST, у которых было выполнено стентирование с применением голометаллическихстентов, АСК в дозе 162–325 мг в сутки не менее 1 мес, в последующем – в дозе 75–162 мг длительно в комбинации с клопидогрелом 75 мг/сут на срок не менее 12 мес.

• Для пациентов с ОКС без подъема ST, у которых было выполнено стентирование с применением стентов с лекарственным покрытием:

– при применении сиролимус-покрытых стентов – АСК в дозе 162–325 мг в сутки не менее 3 мес;

– при применении паклитаксель-покрытых стентов – АСК в дозе 162–325 мг в сутки не менее 6 мес, в последующем – в дозе 75–162 мг длительно, в комбинации с клопидогрелом 75 мг/сут на срок не менее 12 мес.

• Для пациентов с ОКС с подъемом ST – ИАПФ при отсутствии противопоказаний

• ИАПФ или БРА и эплеренон или верошпирон для пациентов с ОКС с подъемом ST/без подъема ST при наличии клинических или рентгенологических признаков СН или ФВ ЛЖ менее 40 %

• ББ для всех пациентов, перенесших ОКС c подъемом ST/без подъема ST, при отсутствии противопоказаний

• Статины для всех пациентов, перенесших ОКС c подъема ST/без подъема ST, в том числе перенесших ЧКВ или АКШ, независимо от уровня ХЛНП, при отсутствии противопоказаний

• Для пациентов с ОКС без подъема ST – БКК при неэффективности, плохой переносимости или наличии противопоказаний к ББ

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Сердечная недостаточность(СН) – клинический синдром, характеризующийся систолической, диастолической или комбинированнойдисфункцией миокарда.

• СД вызывает развитие сердечной недостаточности независимо от наличия или отсутствия ИБС за счет развития диабетической кардиомиопатии.

• Распространенность сердечной недостаточности при СД в 2–4 раза выше, чем у лиц без СД.

Клиническая классификация хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Нью-Йоркская ассоциация сердца [NYHA])

Функциональный	Определение	Терминология
класс
I	Больные с заболеванием сердца, но без ограничений физической	Бессимптомная дисфункция левого желудочка.
	активности.
II	Больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение	Легкая сердечная недостаточность.
	физической активности.
III	Больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение	Сердечная недостаточность средней тяжести.
	физической активности.
IV	Больные с заболеванием сердца, у которых выполнение даже минимальной	Тяжёлая сердечная недостаточность.
	физической нагрузки вызывает дискомфорт.

ФАКТОРЫ РИСКА ХСН ПРИ СД

Ø ИБС

Ø Гипертоническая болезнь

Ø Диабетическая кардиомиопатия

Ø Пороки сердца

Ø Миокардиты

Ø Другие заболевания сердца

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина	Одышка, ортопноэ, приступы удушья в ночное время, отеки, влажные хрипы в легких, набухшие шейные вены, тахикардия
Эхокардиография	Оценка размеров полостей сердца и функции левого желудочка
Рентгенография	Признаки венозной гипертензии, отёка лёгких, кардиомегалии
ЭКГ	Признаки патологии миокарда, способствующие установлению причины ХСН

ЛЕЧЕНИЕ