Патофизиология щитовидной и?паращитовидных желез

ГИПЕРТИРЕОЗ

Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, болезнь Грейвса), по современным представлениям, генетически обусловленное, аутоиммунное заболевание. Роль наследственного фактора подтверждается наличием семейных случаев болезни, выявлением тиреоидных антител в крови родственников, высокой частотой других аутоиммунных заболеваний, совпадением по специфическим HLA - антигенам (В8, DR3).

Патогенез болезни обусловлен наследственным дефектом, по-видимому, супрессоров Т-лимфоцитов, что ведет к накоплению "запретных" клонов хелперов Т-лимфоцитов. В связи с этим стимулируется образование аутоантител к антигенам щитовидной железы. Особенность таких антител - их стимулирующее действие на клетки фолликулов щитовидной железы, что приводит к развитию гиперфункции и гипертрофии щитовидной железы. Иммуноглобулины, стимулирующие щитовидную железу, объединяются в общую группу -

TSI. Наиболее изучен длительно действующий тиреостимулятор -

LATS. При тиреотоксикозе он выделяется примерно в 90% случаев, хотя и не является строго специфическим признаком, поскольку выявляется также у больных подострым тиреоидитом, тиреоидитом Хасимото.

Уровень ТТГ чаще снижен вследствие подавления его гипофизарной продукции высокими концентрациями тиреоидных гормонов. В редких случаях встречаются больные с ТТГ-продуцируемой аденомой гипофиза, при этом содержание ТТГ значительно повышено и не отмечается реакции ТТГ на ТРГ.

Под действием психической травмы происходит увеличение секреции катехоламинов с последующей парагипофизарной активацией щитовидной железы. Нередко развивается угнетение тимуса, что приводит к увеличению частоты аутоиммунных заболеваний.

Поскольку избыток тиреоидных гормонов влияет на различные органы и системы, клиническая картина тиреотоксикоза сложна и многообразна. Помимо кардинальных симптомов - зоб, экзофтальм (пучеглазие), тремор и тахикардия - у больных отмечаются повышенная нервная возбудимость, колебания температуры (чаще субфебрилитет), усиление рефлексов. Больные избыточно деятельны, но у них часто наблюдаются адинамия, приступы мышечной слабости.

Экзофтальм возможен как при тиреотоксикозе, так и при гипотиреозе и тиреоидите Хасимото. Тиреотоксический экзофтальм обусловлен избытком тиреоидных гормонов, повышенной чувствительностью к катехоламинам и нарушением вегетативной иннервации. Офтальмопатия - аутоиммунное заболевание, связанное с образованием экзофтальмпродуцирующих антител, отеком периорбитальных тканей.

Расстройства сердечно-сосудистой системы при диффузном токсическом зобе обусловлены, с одной стороны, патологически повышенной чувствительностью к катехоламинам, с другой -

прямым воздействием избытка тиреоидных гормонов на миокард. Суммированное действие данных факторов, опосредуясь через периферическое кровообращение, приводит к расстройствам гемодинамики, к гипоксии и к тяжелому обменно-дистрофическому повреждению с развитием тиреотоксической кардиомиопатии. Клинически это проявляется нарушениями ритма (тахикардия, экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий) и сердечной недостаточностью.

Тиреотоксический криз - тяжелое, нередко угрожающее жизни больного осложнение диффузного токсического зоба, связанное с обострением всех его симптомов. Провоцирующую роль могут играть стрессовые ситуации, физическое перенапряжение, инфекции, оперативные вмешательства. В патогенезе криза основное значение имеют внезапное поступление в кровь больших количеств тиреоидных гормонов, усиление надпочечниковой недостаточности, активация высших отделов нервной системы, симпатоадреналовой системы.

ГИПОТИРЕОЗ

В большинстве случаев (до 95%) заболевание обусловлено патологическим процессом в самой щитовидной железе, снижающим продукцию тиреоидных гормонов (первичный гипотиреоз). Нарушение регулирующего и стимулирующего эффекта гипоталамического рилизинг-фактора (тиреолиберина) или гипофизарного ТТГ ведет соответственно к третичному и вторичному гипотиреозу. Не исключен также и периферический гипотиреоз, связанный либо с расстройством метаболизма тиреоидных гормонов на периферии (образование из Т4 не Т3, а лишь реверсивного Т3), либо со снижением чувствительности ядерных рецепторов органов и тканей к тиреоидным гормонам.

Первичный гипотиреоз наиболее часто возникает на основе хронического аутоиммунного тиреоидита. Ткань щитовидной железы, пройдя стадию лимфоидной инфильтрации, постепенно атрофируется и замещается фиброзной. К числу других причин первичного гипотиреоза относят следующие.

1. Осложнения лечебных мероприятий (резекция железы, лечение радиоактивным йодом, лучевая терапия, применение тиреостатических средств - мерказолила, лития, длительный прием сульфаниламидных и гормональных препаратов);

2. Опухоли, острые и хронические инфекции, приводящие к деструктивным изменениям (тиреоидит, абсцесс, туберкулез, актиномикоз);

3. Аплазия и гипоплазия щитовидной железы вследствие дефектов внутриутробного развития.

Вторичный и третичный гипотиреоз развивается при воспалительных, деструктивных или травматических поражениях гипофиза и/или гипоталамуса (опухоль, кровоизлияние, некроз, хирургическая или лучевая гипофизэктомия) с недостаточным выделением ТРГ и ТТГ и последующим снижением продукции тиреоидных гормонов. Чаще вторичный гипотиреоз возникает в составе общей гипофизарной патологии и сочетается с гипогонадизмом, гипокортицизмом, избытком СТГ.

Патогенез гипотиреоза определяется уменьшением уровня тиреоидных гормонов с широким спектром влияния на физиологические и метаболические процессы в организме. Угнетаются все виды обмена, утилизация кислорода тканями, тормозятся окислительные процессы, слабеют ферментативная активность, газообмен и основной обмен. Замедление синтеза и катаболизма белков и их выведение из организма вызывают значительное накопление продуктов белкового распада в органах и тканях. В сердце, легких, почках и прежде всего в коже избыточно депонируются кислые гликозоаминогликаны (преимущественно производные глюкуроновой кислоты). Их избыток меняет коллоидную структуру соединительной ткани, они увеличивают ее гидрофильность и связывают натрий, что на фоне затрудненного лимфооттока формирует микседему. На задержку в тканях натрия и воды может влиять также избыток вазопрессина, продукция которого тормозится тиреоидными гормонами, и снижение уровня предсердного натрийуретического фактора.

Дефицит тиреоидных гормонов задерживает развитие ткани мозга и угнетает высшую нервную деятельность, особенно в детском возрасте. У взрослых формируется гипотиреоидная энцефалопатия, характеризующаяся снижением психической активности и интеллекта, ослаблением условной и безусловной рефлекторной деятельности.

Ограничивается активность коры надпочечников, нарушается периферический метаболизм кортикостероидов и половых гормонов. Компенсаторное повышение содержания катехоламинов в отсутствие необходимого уровня тиреоидных гормонов не реализуется из-за снижения чувствительности -адренорецепторов. По механизму обратной связи усиливается секреция ТТГ и нередко пролактина. ТТГ стимулирует компенсаторную гиперплазию тиреоидной ткани, образование кист, аденом.

Осложнение заболевания - гипотиреоидная кома, сопровождающаяся угнетением ДЦ, прогрессирующим снижением сердечного выброса, нарастающей гипоксией мозга и гипотермией. Важным звеном патогенеза является и гипокортицизм. При продолжительной гипотермии (30°С) ослабляются функции всех внутренних органов и прежде всего надпочечников.

ТИРЕОИДИТЫ

Наиболее часто встречается аутоиммунный хронический тиреоидит - зоб Хасимото. Заболевание имеет наследственное происхождение и ассоциируется с локусами DR5, DR3, B8. Генетический дефект иммунокомпетентных клеток обусловливает срыв естественной толерантности и инфильтрации щитовидной железы макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Речь идет, по-видимому, о первичном дефекте Т-супрессоров. Образование антител, иммунных комплексов вызывает выделение БАВ; конечный итог - деструктивные изменения тиреоцитов и развитие гипотиреоза. Избыточная продукция ТТГ усиливает рост сохранившегося эпителия (с последующей инфильтрацией лимфоидными клетками), что на фоне нарастания симптомов гипотиреоза увеличивает размеры щитовидной железы; образуется зоб.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ

Заболевание, встречающееся в географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде и характеризующееся увеличением щитовидной железы. Местность считается эндемичной, если более 10% населения имеют клинические признаки зоба.

Помимо йодной недостаточности, в развитии эндемического зоба существенное значение имеют также поступление зобогенных веществ (тиоцианаты и тиооксизолидоны, содержащиеся в овощах), йода в недоступной для всасывания форме, генетические нарушения интратиреоидного обмена йода и биосинтеза гормонов, аутоиммунные механизмы. Также показана роль дефицита микроэлементов (кобальт, медь, цинк, молибден), бактериальной и глистой загрязненности окружающей среды. Семейное поражение зобом и высокая конкордантность у монозиготных близнецов заставляют предполагать наличие генетических факторов.

В ответ на йодную недостаточность включаются следующие компенсаторные механизмы: повышение тиреоидного клиренса неорганического йода, гиперплазия щитовидной железы, увеличение синтеза Т3, повышение превращения Т4 в Т3 в периферических тканях.

Клиническая картина эндемического зоба - симптомы гипотиреоза. При тяжелом течении нередко отмечается глухонемота и кретинизм, связанный с глубокой патологией во внутриутробном периоде развития.