Классификация аутоиммунных болезней
1-я группа. Органоспецифические аутоиммунные болезни (болезнь Хашимото, энцефаломиелит, полиневрит, рассеянный склероз,
идиопатическая аддисонова болезнь, асперматогения, симпатическая офтальмия) провоцируются инфекцией (особенно вирусной), хроническим воспалением и др. Аутоиммунизация развивается в связи с повреждением физиологических барьеров иммунологически обособленных органов, что позволяет иммунной системе реагировать на их антигены выработкой аутоантител и сенсибилизированных лимфоцитов; в органах развиваются изменения, характерные преимущественно для РГЗТ.
2-я группа. Органонеспецифические аутоиммунные болезни - это системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, дерматомиозит, вторичная гемолитическая анемия и тромбоцитопения. При них нарушения контроля иммунологического гемостаза лимфоидной системы связаны с генетическими факторами, вирусной и бактериальной инфекцией, ионизирующим излучением. Аутоиммунизация развивается к антигенам многих не обладающих органной специфичностью органов и тканей. В них наблюдаются изменения, характерные для РГЗТ и особенно РГНТ.
3-я группа.В неё входят определенные формы гломерулонефрита, гепатита, хронического гастрита и энтерита, неспецифический язвенный колит, цирроз печени, ожоговая болезнь, аллергические анемии, агранулоцитоз, лекарственная болезнь. Изменения антигенных свойств тканей и органов, т.е. образование аутоантигенов, обусловлены прежде всего денатурацией тканевых белков при ожоге, травме, хроническом воспалении, вирусной инфекции, а также воздействием бактериального антигена, особенно перекрестно реагирующего. При последнем варианте с аутоиммунизацией связано не возникновение заболевания, а прогрессирование характерных длянего органных изменений, отражаемых реакциями ГЗТ и ГНТ.
ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Иммунодефицитные состояния (ИДС) - группа заболеваний, основой которых является иммунопатология, т.е. нарушения нормального иммунологического статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа. С этих позиций можно рассматривать такие известные феномены, как иммунный паралич (иммунная толерантность) и утрата физиологической толерантности организма (аутоиммунизация).
Иммунопатологические состояния проявляют себя следующими основными клиническими синдромами.
1. Инфекционный.
2. Иммунопролиферативный (опухолевый).
3. Аллергический.
4. Аутоиммунный.
Различают первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные)
иммунодефициты. Первичные ИДС - врожденные нарушения иммун-
ной системы, характеризующиеся ранней клинической реализацией иммунопатологии. Большинство первичных ИДС - наслед-
ственные, с преобладанием аутосомно-рецессивного и связанного с Х-хромосомой типов наследования.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ (В.Д.?СТЕФАНИ, Ю.Е. ВАЛЬТИЩЕВ, 1996):
I. Недостаточность гуморального звена иммунной системы.
1. Агаммаглобулинемия, болезнь Брутона.
2. Дисгаммаглобулинемии - дефицит или избыток различных классов иммуноглобулинов.
II. Недостаточность клеточных иммунных реакций.
1. Лимфоцитарная дисгенезия.
2. Гипоплазия вилочковой железы (синдром Ди Джорджа).
III. Комбинированные ИДС (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность - ТКИН).
1. Ретикулярная дисгенезия.
2. Наследственный алимфоцитоз, лимфоцитофтиз.
3. Синдром "голых" лимфоцитов.
4. ИДС с тимомой.
5. Синдром Вискотта-Олдрича.
IV. Нарушения в системе интерлейкинов и кооперации клеток в иммунном ответе.
V. ИДС при наследственных аномалиях ответа.
VI. Недостаточность системы комплемента.
VII. Недостаточность фагоцитоза.
1. Нарушения хемотаксиса, миграции и дегрануляции.
2. Нарушение процессов переваривания (киллинга) микробов.
3. Дефекты опсонизации и поглощения.
VIII. Патология местного иммунитета.
IX. Малые (минорные) или компенсированные аномалии иммунной системы.
Вторичные иммунодефицитные состояния (ВИД) - приобретенные нарушения в иммунной системе, которые формируются при воздействии на организм неблагоприятных, иммуносупрессирующих факторов.
Рассмотрим этиологические факторы ВИД:
1) инфекции (ВИЧ, ЦМВ, вирус Эпштейн-Барр, протозойные и глистные инвазии и др.);
2) акцидентальная инволюция тимуса у детей;
3) тимомегалия у детей;
4) возрастная недостаточность тимуса;
5) хирургическая атимия;
6) продолжительное стрессовое воздействие;
7) длительные неадекватные физические нагрузки на организм;
8) резкая смена условий жизни;
9) оперативное вмешательство, травмы;
10) патологические состояния, связанные с потерей белка (ожоговая болезнь, экссудативные энтеропатии и др.);
11) патология обмена веществ (сахарный диабет, дефицит микроэлементов и т.д.);
12) эндокринопатии (нарушение межсистемных связей горомнальной-нервной-иммунной);
13) онкопатология;
14) проживание в экологически неблагоприятных условиях;
15) работа в условиях профвредностей;
16) нарушение питания;
17) физические факторы воздействия: СВЧ-облучение, ионизирующая радиация и т.д.
18) иммуносупрессивная терапия.
Проблему развития ВИД следует рассматривать с позиции надежности функционирования иммунной системы. Надежность любой сложной системы обеспечивается либо соответствующими высоконадежными элементами, либо специальными системами. Поскольку надежность элементов биосистемы (клеток, макромолекул) значительно ниже надежности системы в целом, постольку любую систему можно определить как высоконадежную, состоящую из ненадежных элементов. Популяции и субпопуляции лимфоцитов, вспомогательных клеток, участвующих в иммунном ответе, представляют собой ненадежные
элементы, поэтому должны существовать механизмы, увеличивающие их надежность. К числу таких механизмов относят следующие:
1. Структурная организация иммунной системы, представленная центральными и периферическими органами, популяциями и субпопуляциями лимфоидных и макрофагальных клеток, тесно взаимодействующих между собой.
2. Внутрисистемная и межсистемная (в первую очередь нейроэндокринная) регуляция иммунного ответа.
3. Клонально-селекционный принцип специфического иммунного ответа и разнообразие "репертуара" иммуноглобулинов.
4. Механизмы репарации ДНК, обусловливающие восстановление клеточных структур.
5. Наличие субпопуляций клеток и цитокинов, выполняющих дублирующие функции.
Под синдромом в клинике иммунопатологических состояний следует понимать комплекс измененных, патогенетически взаимосвязанных между собой показателей, характеризующих популяции и субпопуляции клеток, участвующих в иммунном ответе. Исходя из структурной организации иммунной системы, теоретически считают возможными 5 основных синдромов: нарушения функции моноцитов/макрофагов, Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, неспецифических факторов защиты, комбинированные нарушения.
Единой общепринятой классификации ВИД на сегодня не существует. Мы предлагаем классификацию, основанную на иммунопатогенезе и степени нарушения.
Иммунопатогенез и степень нарушения:
а) функциональные;
б) структурные с преимущественным нарушением:
Т-лимфоцитов;
В-лимфоцитов;
моноцитов/макрофагов;
неспецифических факторов защиты;
комбинированные формы.
Один из наиболее клинически значимых вторичных иммунодефицитов - синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Впервые он описан в научной литературе в 1981 г. американскими исследователями. Однако ретроспективный анализ позволяет утверждать, что СПИД поражал людей и ранее. Первые случаи синдрома официально зарегистрированы в США, Африке, на Гаити. В последние годы, когда были налажены методы диагностики СПИДа, выяснилось: каждые 12-14 мес. число зарегистрированных случаев синдрома удваивается. Соотношение инфицированных лиц и заболевших колеблется от 50:1 до 100:1.
Наиболее распространен СПИД среди гомо- и бисексуальных мужчин, наркоманов, вводящих наркотики внутривенно и пользующихся "коллективными" шприцами; реципиентов гемотрансфузий (больные анемиями); детей родителей, больных СПИДом.
Возбудитель СПИДа (вирус иммунодефицита человека - ВИЧ) относится к группе ретровирусов подсемейства лентивирусов. Эта разновидность впервые описана А. Дальтоном и соавт. (1974). Вирусы содержат однонитчатую линейную РНК и фермент ревертазу (РНК-зависимая ДНК полимераза). Репликация вирусной нуклеиновой кислоты идет через стадию синтеза двунитчатой ДНК на матрице РНК, т.е. как бы обратным путем. В клетку-мишень проникает ДНК-копия с РНК вируса и интегрируется с клеточным геномом. Транскрипция информации вирусной ДНК осуществляется при участии клеточной РНК-полимеразы. Созревание вириона путем почкования происходит на клеточных мембранах. В организм вирус попадает с кровью и ее дериватами, с клетками при пересадке тканей и органов, при переливании крови, со спермой и слюной через поврежденную слизистую или кожу. Затем возбудитель СПИДа внедряется в клетки с рецепторами Т4, к которым у гликопротеидов вирусной оболочки высокий аффинитет. Наиболее богаты рецепторами Т4 Т-лимфоциты-хелперы, они в основном и становятся мишенями для ВИЧ. Однако он способен поражать также моноциты, фагоцитирующие клетки, клетки глии, нейроны. Вирус обнаруживается в крови, в ткани слюнных желез, простаты, яичек.
Через 6-8 нед. (реже - через 8-9 мес.) после инфицирования появляются антитела к ВИЧ.
Патогенез СПИДа. ВИЧ, инкорпорированный в геноме клеток организма в форме провируса, стимулирует транскрипцию РНК-вируса. На основе этой РНК синтезируются белковые компоненты вируса, которые затем интегрируют с его нуклеиновой кислотой. По завершении процесса "сборки" вирусные частицы отторгаются от клетки, попадают
в межклеточную жидкость, лимфу, кровь, атакуют и приводят к гибели новые клетки с рецепторами Т4.
Существует несколько версий о механизме лизиса клеток, вызванного вирусом. Одно из допущений (Р. Галло,1983): мембраны лимфоцитов, моноцитов, нейронов разрушаются при "отпочковывании" ВИЧ от клетки с последующим ее лизисом. Вероятность гибели клеток пропорциональна количеству рецепторов Т4 на их поверхности, связи с чем число, например Т-хелперов, значительно уменьшается.
В качестве другого механизма лизиса инфицированных ВИЧ клеток рассматривается возможность встраивания белков вирусной оболочки в клеточные мембраны. Клетки распознаются иммунной системой как чужеродные и уничтожаются (Р. Курт, Х. Бреде, 1984).
Полагают также, что инкорпорация ДНК вируса (провируса) в геном Т-хелперов лишает их способности к трансформации и реагированию на регуляторные стимулы, в частности на интерлейкин-2.
Допускается также регуляторное подавление Т-хелперов растворимыми факторами супрессии, которые выделяют мононуклеары крови больных СПИДом (Дж. Лоуренс, 1983).
Эти и другие механизмы действия ВИЧ обусловливают лизис клеток, вызывая уменьшение их числа, особенно Т-хелперов, из-за чего развивается лимфопения. Кроме того, подавляется способность Т-хелперов продуцировать интерлейкин. Одновременно наблюдается снижение (примерно на 80-90%) количества и функциональной активности естественных киллеров. Число В-клеток, как правило, остается в пределах нормы, а функциональная активность их нередко снижается. Количество макрофагов обычно не изменяется, однако выявляется нарушение хемотаксиса и внутриклеточного переваривания чужеродных агентов. Отмечается также расстройство механизма "презентации" макрофагом антигена Т- и В-лимфоцитам. Указанные изменения создают предрасположенность больных СПИДом к инфекциям, лимфоретикулярным опухолям (например, к саркоме Капоши) и вызывают неспособность к развитию аллергических реакций замедленного типа.
НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА
Единой общепринятой классификации нарушений водно-электролитного баланса не существует. Прежде всего, принято делить эти нарушения в зависимости от изменений объема воды следующим образом.
1. Положительный водный баланс:
гипергидратация;
отеки.
2. Отрицательный водный баланс:
гипергидратация.
Каждая из форм (Гамбиргер и соавт., 1952) подразделяется на:
1) экстрацеллюлярную;
2) интрацеллюлярную;
3) тотальную.
В зависимости от осмотической концентрации гипер- и гипогидратации подразделяют на:
1) изоосмолярную;
2) гипоосмолярную;
3) гиперосмолярную.