Роль ресурсов личности и социальной среды в профилактике зависимости от психоактивных вешеств.

Наркомания – это болезнь, которая проявляется влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием синдрома лишения - абстиненции - в случае прекращения их приема.[7]

Диагноз «наркомания» устанавливается только при развитии специфического комплекса клинических признаков заболевания, которые отражают динамику развития наркоманической зависимости. Риск возникновения зависимости происходит в три стадии.

Социальная зависимость – когда человек еще не. начал употребление наркотиков, но вращается в среде употребляющих, принимает их стиль поведения, отношение к наркотикам и внешние атрибуты группы. Он внутренне готов сам начать употребление. Часто к такой группе можно принадлежать, только исповедуя ее принципы и подчиняясь ее правилам. Желание не быть отторгнутым может быть столь сильным, что заслоняет привычные представления, изменяет поведение. Неотъемлемое условие этой стадии заболевания - наличие группы. Единственным способом предотвращения дальнейшего развития заболевания является своевременное выявление и разрушение группы. Упустить этот момент – значит, затруднить контакт с членами группы, для которых развитие заболевания может перейти в следующую стадию.

Программы первичной профилактики для детей и подростков предусматривают решение следующих задач.

1. Формирование здорового стиля жизни, высокофункциональ­ных стратегий поведения, препятствующих злоупотреблению наркотическими и другими психоактивными веществами.

2. Информирование о действиях и последствиях злоупотребле­ния наркотическими и психоактивными веществами, причинах и формах заболеваний, связанных с ними, путях к выздоровлению; о связи злоупотребления наркотиками и других форм саморазру­шающего поведения с особенностями личности, общения, соци­альными сетями, стрессом и путями его преодоления.

3. Направленное развитие личностных ресурсов, способствую­щих формированию здорового жизненного стиля и высокоэффек­тивного поведения:

— ^-концепции (самооценки, отношения к себе, своим воз­можностям и недостаткам);

— собственной системы ценностей, целей и установок; спо­собности делать самостоятельный выбор, контролировать свое по­ведение и жизнь, решать простые и сложные жизненные пробле­мы, умения оценивать ту или иную ситуацию и свои возможно­сти контролировать ее;

— умения общаться с окружающими, понимать их поведение и его перспективы, сопереживать и оказывать психологическую и социальную поддержку;

— потребности в получении и оказании поддержки окру­жающим.

4. Развитие навыков поведения, ведущего к здоровью и препятствующего злоупотреблению психоактивными вещест­вами:

— принятия решения и преодоления жизненных проблем;

— восприятия, использования и оказания психологической и социальной поддержки;

— оценки социальной ситуации и принятия ответственности за собственное поведение в ней;

— отстаивания своих границ и защиты своего персонального пространства;

— защиты Я, само- и взаимоподдержки;

— избегания ситуаций, связанных с употреблением алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ и с другими форма­ми саморазрушающего поведения;

— использование альтернативных употреблению психоактив­ных веществ способов преодоления стресса, получения радости и удовольствия;

— бесконфликтного и эффективного общения. Программы первичной профилактики для родителей пре­дусматривают решение следующих задач:

1) обеспечение знаниями психологических особенностей ре­бенка, подростка; особенностей семейных взаимоотношений, семейных стрессов и поведения, направленного на их преодоление (формирование семейного проблем-преодолевающего поведения); эффектов психоактивных веществ;

2) помощь в осознании собственных личностных, семейных и социальных ресурсов, способствующих преодолению внутри­семейных проблем и проблем взаимоотношения с детьми в семье;

3) определение направления и стратегии развития личност­ных, семейных и социально-средовых ресурсов;

4) определение направления и стратегий развития личностных ресурсов у детей (как взаимодействовать с ребенком, чтобы его личностные и семейные ресурсы развивались, а не подавлялись, как сделать свою семью социально и психологически поддержи­вающей, а не подавляющей системой);

5) обучение навыкам социально и психологически поддержи­вающего и развивающего поведения в семье и в процессе взаимо­отношений с детьми;

6) выявление родителей, нуждающихся в индивидуальной кон­сультативной помощи;

7) выявление родителей, готовых осуществлять консультатив­ную поддержку другим семьям; обучение их основам оказания социально-психологической и консультативной помощи другим родителям.

14. Технологии первичной профилактики зависимости от пси­хоактивных вешеств.

Первичная профилактика наркомании и алкоголизма имеет це­лью предотвратить возникновение нарушения или болезни, пре­дупредить негативные исходы и усилить позитивные результаты развития индивида. Это может быть достигнуто несколькими пу­тями: а) развитие и усиление мотивации на позитивные измене­ния в собственном жизненном стиле индивида и в среде, с кото­рой он взаимодействует; б) направление процесса осознания ин­дивидом себя, поведенческих, когнитивных и эмоциональных про­явлений своей личности, окружающей его среды; в) усиление адап­тационных факторов или факторов стрессорезистентности, ресур­сов личности и среды, понижающих восприимчивость к болезни; г) воздействие на факторы риска наркотизации с целью их умень­шения; д) развитие процесса самоуправления индивидом своей жизнью (управление самоосознанием, поведением, изменением, развитием); е) развитие социально-поддерживающего процесса.

Первичная профилактика является наиболее массовой, не­специфической, использующей преимущественно педагогичес­кие, психологические и социальные влияния. Ее воздействия на­правлены на общую популяцию детей, подростков и молодых людей.

В результате первичной профилактики предполагается достичь полного избегания патологических исходов, редуцирование чис­ла лиц, у которых может быть начат патологический процесс, что определяет ее наибольшую эффективность. Она влияет прежде всего на формирование здоровья путем замены одних развиваю­щихся процессов на другие. Сформировав активный, функцио­нальный, адаптивный жизненный стиль человека, можно укре­пить его здоровье и предупредить развитие болезни. Данный вид профилактики способен охватить наибольшее число людей, влиять на население в целом, иметь наиболее эффективные ре­зультаты.

Первичная профилактика алкоголизма и наркомании прово­дится посредством нескольких стратегий.

Первая стратегия — информирование населения о пси­хоактивных веществах (их видах и воздействии на организм, пси­хику и поведение человека) и формирование мотивации на эф­фективное социально-психологическое и физическое развитие.

Контингенты воздействия — дети и подростки, посещающие школу; учащаяся молодежь; родители (семья); учителя; внешколь­ные подростковые, молодежные коллективы и группы; дети, не посещающие школу; дети, лишенные родителей и постоянного места жительства; неорганизованные группы населения.

Вторая стратегия — формирование мотивации на соци­ально-поддерживающее поведение.

Контингенты воздействия — семья (родители); учителя; дети, подростки в школьных коллективах и вне их; дети, не посещаю­щие школу; дети, лишенные семьи и постоянного места жи­тельства.

Третья стратегия — развитие протективных факторов здо­рового социально эффективного поведения.

Контингенты воздействия — дети, подростки, молодежь в учеб­ных заведениях и вне их; учителя; родители (семья).

Четвертая стратегия — развитие навыков разрешения проблем, поиска социальной поддержки, отказа от предлагаемо­го психоактивного вещества.

Контингенты воздействия — дети, подростки и молодежь в учеб­ных коллективах и вне их; учителя; родители (семья).

В приведенных выше стратегиях используются специальные тех­нологии.

Социальные и педагогические технологии первичной профилак­тики:

— воздействие средств массовой информации;

— антинаркотическое обучение;

— использование альтернативных употреблению наркотиков программ детско-подростковой и молодежной активности;

— создание социально-поддерживающих систем (социаль­ные службы, клубы, молодежные просоциальные организации и т.д.);

— проведение антинаркотических мотивационных акций,

— организация деятельности социальных работников и волон­теров;

— деятельность системы ювенальной юстиции. Психологические технологии первичной профилактики:

— развитие личностных ресурсов;

— формирование социальной и персональной компетентности;

— развитие адаптивных стратегий поведения;

— формирование функциональной семьи.

Медицинские технологии первичной профилактики осуществля­ются посредством определения генетических и биологических мар­керов поведения риска и их коррекции на медицинском уровне.

Рост числа потребителей психоактивных веществ и лиц, про­являющих поведение риска — социального резерва роста заболе­ваемости алкоголизмом и наркоманией, определяет поле воздей­ствия вторичной профилактики.

15. Технологии вторичной профилактики зависимости от психо­активных вешеств.

Главная цель вторичной профилактики — изменение дезадап-тивных и псевдоадаптивных моделей поведения риска на более адаптивную модель здорового поведения.

Поведение риска может быть вызвано характеристиками инди­вида, имеющего те или иные предиспозиции личностных, пове­денческих и других расстройств; характеристиками среды, воз­действующей на индивида; специфическими комбинациями сре-довых и поведенческих характеристик.

При этом среда рассматривается в качестве носителя такого доминирующего фактора, как стресс (любое требование среды является стрессом; в случае поведения риска стрессовое давление среды, ее сопротивление резко увеличивается как реакция на это поведение), а само поведение индивида — как фактор риска нар­комании или алкоголизма.

Вторичная профилактика алкоголизма и наркомании осуще­ствляется с применением различных стратегий.

Первая стратегия — формирование мотивации на изме­нение поведения.

Контингенты воздействия — дети, подростки и молодежь груп­пы риска, родители (семья), неорганизованные группы детей, подростков, молодежи и взрослого населения.

Вторая стратегия — изменение дезадаптивных форм по­ведения на адаптивные.

Контингенты воздействия — дети, подростки и молодежь груп­пы риска, родители (семья), неорганизованные группы детей, подростков, молодежи и взрослого населения.

Третья стратегия — формирование и развитие социаль­но-поддерживающей сети.

Контингенты воздействия — дети и взрослые (семья, учителя, специалисты, непрофессионалы).

В этих стратегиях используются специальные технологи.

Социальные и педагогические технологии:

— формирование мотивации на полное прекращение употреб­ления наркотиков, если оно имеет место;

— формирование мотивации на изменение поведения;

— развитие проблем-преодолевающего поведения;

— формирование социально-поддерживающего поведения и стратегии поиска социальной поддержки в просоциальных сетях.

Психологические технологии:

— преодоление барьеров осознания эмоциональных состояний;

— осознание формирующейся зависимости от наркотика как проблемы личности;

— развитие эмоциональных, когнитивных и поведенческих стра­тегий проблем-преодолевающего поведения (стратегии разреше­ния проблем, поиска и принятия социальной поддержки, рас­познавание и модификация стратегии избегания);

— анализ, осознание и развитие личностных и средовых ресур­сов преодоления проблемы формирующейся зависимости от пси­хоактивных веществ. Развитие ^-концепции, коммуникативных ресурсов, социальной компетентности, ценностных ориентации когнитивного развития, интернального локуса контроля; приня­тие ответственности за свою жизнь, свое поведение и его послед­ствия; восприятие социальной поддержки; изменение стереоти­пов поведения и ролевого взаимодействия в семье; формирование психологической резистентности к давлению наркотической среды.

Медицинские технологии заключаются в нормализации физи­ческого и психического развития, биохимического и физиологи­ческого равновесия.

16. Технологии третичной профилактики зависимости от психо­активных вешеств.

Третичная профилактика наркомании и алкоголизма направ­лена на восстановление личности и ее эффективного функциони­рования в социальной среде после соответствующего лечения, уменьшение вероятности рецидива заболевания. Другое направле­ние третичной профилактики — снижение вреда от употребления наркотиков у тех, кто еще не готов полностью отказаться от них.

Возможности третичной профилактики гораздо ниже, чем пер­вичной и вторичной, так как эффект от превентивного воздей­ствия определяется необходимостью замены патологических зве­ньев поведения индивида на здоровые. Данный вид профилакти­ки основан на медицинском воздействии, однако базируется на сильной структуре социальной поддержки. Он требует индивиду­ального подхода и направлен на предупреждение перехода сфор­мированного заболевания в его более тяжелую стадию. Активность больного в борьбе с заболеванием, осознание им собственной ответственности за свое здоровье — обязательное условие прове­дения третичной профилактики.

Третичная профилактика алкоголизма и наркомании осуще­ствляется с применением нескольких стратегий.

Первая стратегия — формирование мотивации на изме­нение поведения, включение в лечение, прекращение употребле­ния алкоголя, наркотиков или других психоактивных веществ.

Контингента воздействия — лица, зависимые от алкоголя, нар­котиков, других психоактивных веществ. В процесс мотивацион-ной работы при необходимости включаются члены семьи и дру­гие значимые лица.

Вторая стратегия — изменение зависимых, дезадаптив-ных форм поведения на адаптивные.

Контингента воздействия — лица, зависимые от алкоголя, нар­котиков, других психоактивных веществ. В процесс данной работы при необходимости включаются члены семьи и другие значимые лица.

Третья стратегия — осознание ценностей личности.

Контингента воздействия — лица, зависимые от алкоголя, нар­котиков, других психоактивных веществ.

Четвертая стратегия — изменение жизненного стиля.

Контингента воздействия — лица, зависимые от алкоголя, нар­котиков, других психоактивных веществ.

Пятая стратегия — развитие коммуникативной и соци­альной компетентности, личностных ресурсов и адаптивных ко-пинг-навыков.

Контингента воздействия — лица, зависимые от алкоголя, нар­котиков, других психоактивных веществ.

Шестая стратегия — формирование и развитие социаль­но-поддерживающей сети.

Контингента воздействия — члены семьи, другие значимые лица, члены групп само- и взаимопомощи и т.д.

В этих стратегиях используются различные технологии.

Социальные и педагогические технологии:

— формирование социально-поддерживающей и развивающей среды;

— формирование мотивации на изменение поведения, прекра­щение употребления психоактивных веществ и постоянное под­держание процесса продвижения к здоровью;

— развитие навыков копинг-поведения, социальной компе­тентности, преодоления искушения наркотизации или алкого­лизации;

— формирование социально-поддерживающего поведения и стратегии поиска социальной поддержки в социально-поддержи­вающих сетях.

Психологические технологии:

— осознание личностных, экзистенциальных, духовных и нрав­ственных ценностей;

— осознание личных целей и путей их достижения;

— осознание влечения и зависимости;

— формирование копинг-стратегий преодоления влечения и за­висимости;

— изменение жизненного стиля в целом;

— развитие коммуникативной и социальной компетентности;

— развитие когнитивной, эмоциональной и поведенческой сфер;

— развитие личностных ресурсов совладания с зависимостью.

Медицинские технологии заключаются в грамотном психофар­макологическом вмешательстве в соответствующие периоды при соответствующих терапии состояниях, а также в нормализации физического и психического состояния, биохимического и физи­ологического равновесия.

Все виды профилактической деятельности, реализуемые в об­ществе, разделяются на ряд направлений:

— профилактика в учебных заведениях (школьные программы);

— профилактика, основанная в семье (семейные и родитель­ские программы);

— профилактика в организованных общественных группах на­селения;

— профилактика с помощью средств массовой информации;

— профилактика, направленная на группы риска в учебных за­ведениях и вне их;

— систематическая подготовка специалистов в области профи­лактики;

— мотивационная профилактическая работа;

— профилактика рецидивов;

— терапия социальной средой;

— профилактика последствий, связанных с употреблением пси­хоактивных веществ.

В соответствии с этими стратегиями строятся профилактиче­ские программы.

17. Цели и задачи первичной, вторичной и третичной профи­лактики. Стратегии и тактики их достижения.

Первичная профилактика наркомании и алкоголизма имеет це­лью предотвратить возникновение нарушения или болезни, пре­дупредить негативные исходы и усилить позитивные результаты развития индивида. Это может быть достигнуто несколькими пу­тями: а) развитие и усиление мотивации на позитивные измене­ния в собственном жизненном стиле индивида и в среде, с кото­рой он взаимодействует; б) направление процесса осознания ин­дивидом себя, поведенческих, когнитивных и эмоциональных про­явлений своей личности, окружающей его среды; в) усиление адап­тационных факторов или факторов стрессорезистентности, ресур­сов личности и среды, понижающих восприимчивость к болезни; г) воздействие на факторы риска наркотизации с целью их умень­шения; д) развитие процесса самоуправления индивидом своей жизнью (управление самоосознанием, поведением, изменением, развитием); е) развитие социально-поддерживающего процесса.

Первая стратегия — информирование населения о пси­хоактивных веществах (их видах и воздействии на организм, пси­хику и поведение человека) и формирование мотивации на эф­фективное социально-психологическое и физическое развитие.

Контингенты воздействия — дети и подростки, посещающие школу; учащаяся молодежь; родители (семья); учителя; внешколь­ные подростковые, молодежные коллективы и группы; дети, не посещающие школу; дети, лишенные родителей и постоянного места жительства; неорганизованные группы населения.

Вторая стратегия — формирование мотивации на соци­ально-поддерживающее поведение.

Контингенты воздействия — семья (родители); учителя; дети, подростки в школьных коллективах и вне их; дети, не посещаю­щие школу; дети, лишенные семьи и постоянного места жи­тельства.

Третья стратегия — развитие протективных факторов здо­рового социально эффективного поведения.

Контингенты воздействия — дети, подростки, молодежь в учеб­ных заведениях и вне их; учителя; родители (семья).

Четвертая стратегия — развитие навыков разрешения проблем, поиска социальной поддержки, отказа от предлагаемо­го психоактивного вещества.

Контингенты воздействия — дети, подростки и молодежь в учеб­ных коллективах и вне их; учителя; родители (семья).

В приведенных выше стратегиях используются специальные тех­нологии.

Главная цель вторичной профилактики — изменение дезадап-тивных и псевдоадаптивных моделей поведения риска на более адаптивную модель здорового поведения.

Первая стратегия — формирование мотивации на изме­нение поведения.

Контингенты воздействия — дети, подростки и молодежь груп­пы риска, родители (семья), неорганизованные группы детей, подростков, молодежи и взрослого населения.

Вторая стратегия — изменение дезадаптивных форм по­ведения на адаптивные.

Контингенты воздействия — дети, подростки и молодежь груп­пы риска, родители (семья), неорганизованные группы детей, подростков, молодежи и взрослого населения.

Третья стратегия — формирование и развитие социаль­но-поддерживающей сети.

Контингенты воздействия — дети и взрослые (семья, учителя, специалисты, непрофессионалы).

В этих стратегиях используются специальные технологи.

Третичная профилактика наркомании и алкоголизма направ­лена на восстановление личности и ее эффективного функциони­рования в социальной среде после соответствующего лечения, уменьшение вероятности рецидива заболевания. Другое направле­ние третичной профилактики — снижение вреда от употребления наркотиков у тех, кто еще не готов полностью отказаться от них.

Первая стратегия — формирование мотивации на изме­нение поведения, включение в лечение, прекращение употребле­ния алкоголя, наркотиков или других психоактивных веществ.

Контингента воздействия — лица, зависимые от алкоголя, нар­котиков, других психоактивных веществ. В процесс мотивацион-ной работы при необходимости включаются члены семьи и дру­гие значимые лица.

Вторая стратегия — изменение зависимых, дезадаптив-ных форм поведения на адаптивные.

Контингента воздействия — лица, зависимые от алкоголя, нар­котиков, других психоактивных веществ. В процесс данной работы при необходимости включаются члены семьи и другие значимые лица.

Третья стратегия — осознание ценностей личности.

Контингента воздействия — лица, зависимые от алкоголя, нар­котиков, других психоактивных веществ.

Четвертая стратегия — изменение жизненного стиля.

Контингента воздействия — лица, зависимые от алкоголя, нар­котиков, других психоактивных веществ.

Пятая стратегия — развитие коммуникативной и соци­альной компетентности, личностных ресурсов и адаптивных ко-пинг-навыков.

Контингента воздействия — лица, зависимые от алкоголя, нар­котиков, других психоактивных веществ.

Шестая стратегия — формирование и развитие социаль­но-поддерживающей сети.

Контингента воздействия — члены семьи, другие значимые лица, члены групп само- и взаимопомощи и т.д.

В этих стратегиях используются различные технологии.

19. Условия личностно-профессионального развития специали­ста в области профилактики, терапии и реабилитации при зависи­мости от психоактивных вешеств. Требования к личности и поведе­нию специалиста.

Если зависимый человек не приходит к пониманию необходимости изменений своего мышления и стиля жизни, то, как уже говорилось, его лечение и реабилитация не будут удачными.

Преодоление зависимости — это продолжительный по времени процесс, состоящий из нескольких специфических стадий. На каждой стадии должны быть разрешены определенные задачи и развиты определенные навыки. Если пациент не готов постоянно прогрессировать в этом направлении, исчерпывающим образом выполнять поставленные перед собой задачи и достигать целей, если он избегает постоянной работы в направлении изменений и не настроен эффективно преодолевать болезнь, то срыв неизбежен. В связи с этим становится очевидной необходимость работы с мотивацией пациента на всех этапах и стадиях его выздоровления.

Сопротивление изменениям — нормальный человеческий феномен. Любой человек, который сталкивается с изменением привычного образа жизни без понимания появляющихся преимуществ, начинает испытывать чувство сопротивления, которое может быть открытым и скрытым.

Примеры открытого сопротивления:

- отрицание проблемы;

- агрессивное поведение по отношению к лицу, которое объявляет о необходимости изменений;

- инициация открытой дискуссии о предполагаемых изменениях.
Примеры скрытого сопротивления:

- опоздание на встречи с последующими извинениями, пропуски, беспечное отношение к встречам;

- возражения против вмешательства посторонних лиц;

• сомнения в компетентности терапевта;
• постоянный поиск альтернативного мнения или другого терапевта;

- нежелание предоставлять информацию о себе и своем состоянии или предоставление неполной информации.

Сопротивление — это прежде всего проявление страха, связанного с необходимостью осознать бессознательные процессы. В связи с этим важно помнить, что в мотивационной терапии нет места осуждению, а само сопротивление следует рассматривать как мотивационный фактор. Таким образом, и пациент, и терапевт должны быть свободны от чувства вины за неудачу.

Часто пациенты сопротивляются принятию решения о прекращении употребления психоактивных веществ, потому что извлекают из этого определенную условную «выгоду», например стремятся не нести полной ответственности за свое поведение.

Сопротивление может быть вызвано неадекватным использованием психотерапевтических техник, которые терапевт применяет в отношении пациента. Обычно это связано с недостатком опыта или подготовки терапевта или началом терапии без достижения понимания пациентом сути того или иного метода.

Сопротивление может увеличивать намеренное противодействие (явное или неявное) других людей — членов семьи, друзей и т.д. В данном случае помимо работы с проблемой употребления наркотиков пациентом терапевт может принять решение работать также с членами его семьи, которые способствуют возникновению нездоровых зависимых отношений.

Чаще всего факторы сопротивления бывают связаны с пациентом. У него могут иметься свои «скрытые планы», способные мешать успеху терапии. Когда пациент соглашается на лечение только благодаря внешнему давлению со стороны семьи, значимых других лиц, обстоятельств, то сам он может не быть по-настоящему заинтересован в успехе и не прилагать необходимых усилий, продолжая придерживаться устоявшихся представлений в отношении самого себя и негативного настроя на будущее. Так, пациент может придти на лечение, чтобы подтвердить правильность своего мнения о том, что он не способен добиться положительного результата.

Иногда пациенты проявляют низкую толерантность к фрустрации (при отсутствии уверенности в исходе терапии, сомнениях в собственных силах, высоком уровне субъективного ощущения беспомощности). Это в дальнейшем приводит к поведению, направленному на собственное поражение.

Иногда сопротивление может проявляться как попытка отсрочить получение помощи. Например, пациент может называть самые разные причины, такие, как слишком высокая стоимость или слишком большая длительность терапии.

Терапевт должен понимать, что демонстрирующий сопротивление пациент предоставляет ему очень важные сведения, и именно этим определяется модель межличностного общения пациента и терапевта.

Причиной сопротивления часто служит неспособность терапевта «синхронизироваться» с пациентом, который приходит с определенным набором убеждений (одно из которых состоит, например, в том, что он настолько сломлен, или болен, или несчастен, что никто не в состоянии ему помочь). Терапевт при этом может быть убежден, что он во что бы то ни стало (и очень быстро) обязан добиться успеха в работе с каждым пациентом. Такая «асинхронность» вызывает сопротивление и негативные эмоции у самого терапевта, что, в свою очередь, усиливает сопротивление пациента. Терапевт должен изучать свое сопротивление и свои эмоции, вызванные конкретной терапевтической ситуацией и понимать, что любой терапевтический процесс схож с процессом роста, и что пациент будет проходить все его этапы.

В традиционной терапии или консультировании сопротивление должно быть «интерпретировано». Если терапевт или консультант не может предложить каких-либо интерпретаций, он иногда объясняет это неготовностью пациента к получению пользы от терапии. Однако сопротивление может быть умело использовано терапевтом, если он сумеет обращаться с ним в соответствии с принципом дзюдо: вместо того чтобы сопротивляться удару, лучше принять и усилить его, что лишит противника равновесия. Этот прием несложен; благодаря поощрению в поведении пациента начинают происходить изменения. Когда кого-то побуждают сопротивляться, у него есть возможность выбрать одно из двух: либо согласиться (и как только он соглашается, сопротивление перестает быть таковым), либо не согласиться (что приводит к тому, что человек перестает оказывать сопротивление).

Терапевт не должен забывать о том, что пациент пришел за помощью. При установлении терапевтического контакта с пациентом приходится принять его поведение и способствовать проявлению этого поведения. Роль терапевта заключается в том, чтобы показать пациенту, что его поведение может быть использовано ему же во благо. Таким образом, важно не одобрение терапевтом поведения пациента, а возможность использования пациентом своего поведения для успешного разрешения любой ситуации.

Сопротивление — это не плохо и не хорошо. Оно просто существует и требует уважения, так как является проявлением многолетнего опыта приспособления, с которым пациент был вынужден жить и от которого он теперь должен отказаться.

Пациент имеет право сопротивляться или не сопротивляться, сотрудничать или не сотрудничать. Пациента нельзя осуждать или отвергать за его сопротивление, и терапевт должен принять тот факт, что на данном этапе сопротивление пациенту необходимо.

Терапевт должен уважать сопротивление, понимая, что его проявление означает, что он как терапевт двигается слишком быстро и ожидает слишком быстрых перемен. Проявление сопротивления символизирует начало изменений.

Рассмотрим один из стилей консультирования — мотивацион-ное интервьюирование. Это направляющий, клиент-центрирован-ный стиль консультирования, использующийся для вызова изменений поведения посредством помощи пациенту в изучении и расширении противоречий между своими жизненными потребностями и теми результатами, которых он достигает в связи с реализацией своего зависимого поведения. По сравнению с недирективным консультированием оно более фокусированное и целенаправленное. Исследование и разрешение противоречий (амбивалентности пациента) является главной задачей мотивацион-ного интервьюирования, и терапевт намеренно направляет пациента к достижению этой цели.

Крайне важно отличать сущность мотивационного интервьюирования от техник, которые мы предлагаем для проявления этой сущности. Клиницисты и психологи, которые излишне сосредоточиваются на вопросах техники, могут потерять из виду саму сущность и стиль, которые для этого подхода являются основополагающими. Сколько клинических случаев, столько будет и вариантов использования техник. Однако сущность метода более постоянна и может быть охарактеризована несколькими ключевыми положениями.

Мотивация к изменениям исходит от пациента, а не навязывается ему со стороны. Другие мотивационные подходы делают акцент на принуждении, убеждении, конструктивной конфронтации и использовании внешних обстоятельств. Такие стратегии могут быть использованы для вызова изменений, но они сильно отличаются от мотивационного интервьюирования, которое основывается на выявлении и мобилизации внутренних ценностей и целей пациента для стимуляции изменения поведения.

Сформулировать и разрешить свою собственную амбивалентность — это задача пациента, а не консультанта. Амбивалентность может принимать форму конфликта между двумя линиями поведения (например, потакание собственным желаниям и самоограничение), с каждой из которых ассоциируются определенные выгоды и усилия. У многих пациентов никогда не было возможности выразить зачастую сложные, противоречивые и очень личные стороны этого конфликта. Задача терапевта — способствовать выявлению всех сторон амбивалентного тупика и направить пациента к приемлемому решению, которое станет триггером изменения.

Прямое убеждение не является эффективным методом разрешения амбивалентности. Есть искушение попытаться оказать «помощь» пациенту, убеждая его в срочной необходимости решить проблему и преимуществах изменения. Однако такая тактика усиливает его сопротивление.

Стиль консультирования в основном спокойный и располагающий. Прямое убеждение, агрессивная конфронтация и аргументация являются концептуальной противоположностью мотивационно-му интервьюированию и при этом подходе явно противопоказаны. Терапевту, привыкшему находиться с пациентом в конфронтации и давать советы, мотивационное консультирование может показаться безнадежно медленным и пассивным процессом. Однако судить следует по конечному результату. Более агрессивные стратегии, когда терапевтом движет желание противодействовать отрицанию пациента, легко подталкивают пациентов к изменениям, к которым те не готовы.

Терапевт направляет пациента, помогая ему исследовать и разрешить амбивалентность. Мотивационное интервьюирование не предполагает обучения пациентов навыкам решения проблемы с помощью поведения (поведенческого овладения проблемой), хотя эти два подхода не являются несовместимыми. Рабочее допущение при мотивационном интервьюировании состоит в том, что основной преградой, которую необходимо преодолеть, чтобы вызвать изменение, является амбивалентность, или недостаточность решимости. Специфические стратегии мотивационного интервьюирования созданы для того, чтобы выявить, прояснить и разрешить амбивалентность в обстановке клиент-центрированно-го, уважительного консультирования.

Готовность измениться — это не характерологическая особенность пациента, а нестойкий результат межличностного взаимодействия. Таким образом, терапевт должен быть очень внимателен и чуток к мотивационным сигналам пациента. Сопротивление и «отрицание» рассматриваются как обратная связь с поведением терапевта. Сопротивление пациента — часто сигнал того, что консультант предполагает наличие большей готовности к изменениям, чем есть в действительности, и что терапевту нужно изменить стратегии мотивации.

Терапевтические отношения больше похожи на партнерские, чем на роли эксперта и обследуемого. Терапевт должен уважать самостоятельность пациента и свободу его выбора, касающегося его собственного поведения.

При такой точке зрения нельзя рассматривать мотивационное интервьюирование как технику или набор техник. Скорее, это межличностный стиль, тонкий баланс между директивным и клиент-центрированным компонентами. Если оно превращается в уловку или манипулятивную технику, значит сущность его потеряна.

Вариант мотивационной терапии для лиц, зависимых от психоактивных веществ, алкоголя и наркотиков, был разработан В.Миллером и впервые применялся в программе «Выявление пьющих», составленной им и его коллегами [Miller W., 2000]. За последние годы мотивационное собеседование претерпело различные модификации и в настоящее время представляется самим автором как терапия, повышающая мотивацию. Здесь приводится специальный вариант этой терапии, ориентированной на лиц, злоупотребляющих наркотиками.

Терапия, повышающая мотивацию, MET (Motivation Enhancement Therapy), направлена на то, чтобы вызвать у пациента мотивацию на изменение и консолидировать его личные решения и планы с планом изменений и терапии зависимости от наркотиков в целом. Эта терапия также относится к разряду клиент-цент-рированных, как и терапевтический подход, предложенный С. Рольником, но при этом испол<