Макроскопическая классификация рака желудка по Боррманну

• 1-й тип - грибовидный, или полиповидный;

• 2-й тип - язвенный с чётко очерченными краями;

• 3-й тип - язвенно-инфильтративный;

• 4-й тип - диффузно-инфильтративный (linitis plastica);

• 5-й тип - неклассифицируемые опухоли.

Макроскопические типы раннего рака желудка

Ранним раком желудка считают первичную опухоль категории T1 (инвазия в пределах слизисто-подслизистого слоя) при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов (рис. 13-1).

• 1-й тип - возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки).

• 2-й тип - поверхностный:

- 2a - приподнятый тип;

- 2b - плоский тип;

- 2c - углублённый.

• 3-й тип - изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).

Гистологическая

• Папиллярная аденокарцинома.

• Tубулярная аденокарцинома:

- высокодифференцированная;

- умеренно дифференцированная.

• Низкодифференцированная аденокарцинома.

• Муцинозная аденокарцинома.

• Перстневидно-клеточная аденокарцинома.

• Аденоплоскоклеточный рак.

• Плоскоклеточный рак.

• Карциноидная опухоль.

• Недифференцированный рак.

• Другие формы рака.

Гистологическая классификация по Лаурену

• Кишечный тип (эпидемический, встречается в регионах с повышенной заболеваемостью) - опухоль имеет строение, напоминающее колоректальный рак, и характеризуется отчётливыми железистыми

структурами, состоящими из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.

• Диффузный тип (эндемический, чаще встречают в молодом возрас-

те) - опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидными клетками) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом. Регистрируется у каждого третьего больного раком желудка.

Клиническая картина

До 80% больных ранним раком не предъявляют жалоб. Нередко обращение к врачу обусловлено фоновой и сопутствующей патологией. Выраженные симптомы заболевания обычно свидетельствуют о местно-распространённом или метастатическом процессе.

Наиболее характерны следующие жалобы:

• дискомфорт или боль в эпигастральной области (60-90%);

• анорексия, потеря массы тела (50%);

• рвота кофейной гущей, мелена (10-15%);

• тошнота, рвота (40%);

• прогрессирующая дисфагия (характерна для рака кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода);

• быстрое насыщение (может свидетельствовать о диффузной инфильтративной опухоли);

• общая слабость, быстрая утомляемость;

• чувство переполнения желудка после еды;

• повторная рвота ранее съеденной пищей (свидетельствует о стенозе

привратника при поражении антрального отдела).

Особую настороженность следует проявлять при появлении вышеуказанных симптомов у лиц старше 50 лет, относящихся к группе риска по раку желудка. Симптомы запущенного заболевания:

• объёмное образование в животе;

• асцит;

• гепатомегалия;

• бледность кожи вследствие тяжёлой анемии;

• желтуха;

• увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области

(метастаз Вирхова);

• увеличенные левые подмышечные лимфатические узлы (ирландский

узел);

• увеличенные периумбиликальные лимфатические узлы (узлы сестры

Марии Джозеф);

• объёмное образование яичников (метастаз Крукенберга);

• крупный опухолевый узел в тазе, определяемый при ректальном и

вагинальном исследовании (выступ Блюмера);

• кахексия;

• паранеопластический синдром.

Осложнения: желудочное кровотечение и кишечная непроходимость.

Диагностика

Исследованием выбора при подозрении на рак желудка признана фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) со множественной биопсией патологического очага, а также слизистой оболочки неизменённых отделов желудка.

Второй по значимости метод диагностики рака желудка - полипозиционная рентгенография в условиях двойного контрастирования бариевой взвесью и воздухом.

УЗИ .КТ.Эндоскопическое УЗИ.Лапароскопия. Исследование серологических онкомаркёров.

• Хирургическое лечение:

- радикальные операции (удаление опухоли, обоих сальников, клетчатки, регионарных лимфатических узлов): -субтотальная резекция желудка (дистальная, проксимальная);

-гастрэктомия;

- паллиативные операции: -субтотальная резекция желудка; -гастрэктомия;

- симптоматические операции: -формирование обходного анастомоза;

-формирование стомы;

-реканализация кардиоэзофагеальной зоны.

• Системная полихимиотерапия.

• Интраоперационная гипертермическая интраперитонеальная полихимиотерапия.

Объем оперативного вмешательства

Субтотальная дистальная резекция

Гастрэктомия

Гастрэктомия комбинированным доступом

Комбинированные операции: субтотальная резекция или гастрэктомия с резекцией вовлеченных органов

Паллиативные операции: гастрэктомия, резекция желудка при кровотечении; обходные анастомозы при стенозе

спространённых стадиях заболевания.

Различают 4 бассейна лимфогенного пути метастазирования (по А. В. Мельникову, 1960):

· Первый бассейн - отток лимфы происходит из большой кривизны пилорического отдела, а также прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы лимфооттока:

· желудочно-ободочная связка;

· ретропилоричес-кие узлы;

· брыжейка начальной части тонкой кишки;

· забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные).

· Второй бассейн - лимфоотток из малой кривизны пилорического отдела и прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы:

· по малой кривизне;

· по ходу правой желудочной артерии;

· ворота печени;

· внутри печени.

· Третий бассейн - отток лимфы из тела желудка, кардиального отдела малой кривизны, медиальной части свода желудка. Коллекторы:

· малый сальник;

· желудочно-поджелудочная связка;

· забрюшинные надпанкреатические и парааортальные лимфатические узлы;

· средостение - параэзофагеальные узлы выше диафрагмы.

· Четвертый бассейн - отток лимфы из вертикального отдела большой кривизны, прилегающих передней и задней стенок, значительной части свода желудка. Коллекторы:

· желудочно-ободочная связка;

· желудочно-селезеночная связка;

· ворота селезенки;

· селезенка.

· Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») — поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

· Метастазы Шницлера — в параректальные лимфоузлы;

· Метастазы Айриша — в подмышечные лимфоузлы;

· Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок по ходу круглой связки печени;

· Метастазы Крукенберга — в яичники.