Рак молочной железы: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Рак молочной железы (РМЖ) - одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин.

Классификация факторов риска рака молочной железы

1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма.(Менструальная, половая, детородная, лактационная функции. Гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.)

2.Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями.(Ожирение. Гипертоническая болезнь. Сахарный диабет пожилых. Атеросклероз. Заболевания печени. Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз). Дисгормональная гиперплазия молочных желез.)

3.Генетические факторы (носители генов BRCA1 или BRCA2).РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» случаи РМЖ).Молочно-яичниковый синдром (РМЖ и рак яичников в семье). Раковоассоциированные генодерматозы.

4.Экзогенные факторы.(Ионизирующая радиация.Курение. Химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей.Избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета.)

Классификация:

Т – первичная опухоль

ТХ – первичная опухоль недоступна оценке;

Т0 – нет признаков первичной опухоли;

Tis – рак in situ:

Тis (DCIS) – протоковая карцинома in situ;

Тis (LCIS) – дольковая карцинома in situ;

Тis (Paget) – болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой в подлежащей паренхиме молочной.

Т1 – опухоль до 2 см.

Т2 – опухоль от 2 см до 5 см.

Т3 – опухоль более 5 см;

Т4 – опухоль любого размера с распространением на грудную стенку, кожу (изъязвление или узелки на коже)

N – регионарные лимфатические узлы:[править | править вики-текст]

NХ – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

N1 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня не спаянные между собой

N2 –а) метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня спаянные между собой; b) клинически определяемый внутренний маммарный лимфатический узел при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах;

N3 – а) метастазы в подключичных лимфатических узлах III уровня; b) метастазы во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах; метастазы в надключичных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы:

М0 – отдаленные метастазы не определяются;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Гистологические типы РМЖ

В гистологическом плане среди раковых опухолей молочной железы выделяют следующие типы:

1.Внутрипротоковый рак in situ

2.Дольковый рак in situ

3.Инвазивный протоковый рак

4.Инвазивный дольковый рак

5.Рак молочной железы с признаками воспаления

6.Тубулярная карцинома

7.Медуллярный рак

8.Коллоидный рак (слизистый рак, перстневидно-клеточный рак)

9.Папиллярный рак

10.Метапластический рак (плоскоклеточный рак)

11.Рак с остеокластоподобными клетками

12.Аденоид-кистозный рак

13.Секреторная карцинома (ювенильный рак)

14.Кистозная гипертсекреторная карцинома

15.Апокринный рак

16.Рак с признаками эндокринного новообразования (первичная карциноидная опухоль, апудома)

17.Криброзный рак

Симптомы

Рак молочной железы на ранних стадиях (1-й и 2-й) протекает бессимптомно и не причиняет боли. Могут иметь место очень болезненные месячные, боли в молочных железах при мастопатии. Обычно рак молочной железы обнаруживают до явного появления непосредственных симптомов опухоли — либо на маммографии, либо женщина чувствует появление уплотнения в груди. Любое новообразование необходимо пунктировать для выявления раковых клеток. Наиболее точная диагностика происходит по результатам трепанбиопсии под контролем УЗИ. Много случаев диагностики болезни лишь на 3-й и 4-й стадиях, когда опухоль уже видна невооружённым глазом, имеет вид язвы или большой шишки. Может появиться не исчезающее в течение менструального цикла уплотнение в подмышечной ямке или над ключицей: эти симптомы свидетельствуют о поражении лимфоузлов, т.е. метастазах в лимфоузлы, явно выражающихся уже на поздних стадиях. На поздних стадиях: Прозрачные или кровянистые выделения из груди. Втяжение соска в связи с прорастанием опухоли в кожу. Изменение цвета или структуры кожи груди в связи с прорастанием опухоли в кожу .

Диагностика

Регулярное посещение врача-маммолога (не реже одного раза в 1—2 года). Всем женщинам старше 20 лет ранее рекомендовалось ежемесячно проводить самостоятельное обследование молочной железы. Женщинам старше 40—50 лет необходимо каждые 1—2 года (даже при отсутствии жалоб) проводить маммографические обследования

Женщинам любого возраста с выявленными заболеваниями молочных желёз показана маммография с целью дифференциальной диагностики с использованием ультразвуковых, патоморфологических методик, в том числе интервенционной радиологии.

Принципы лечения

К основным методам лечения рака молочной железы относятся: хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия.

Хирургическое лечение остаётся ведущим методом лечения рака молочной железы (остальные методы лечения, как правило, применимы при локализованном процессе). В большинстве случаев выполняется мастэктомия — хирургическое удаление всей молочной железы (весьма часто — наряду с окружающими тканями); профилактическая мастэктомия показана пациенткам, у которых диагностированы мутации в BRCA1 и BRCA2. В последнее время при малом размере опухоли применяют также лампэктомию, когда удаляется только опухоль; однако такая операция остаётся травматичной, ведёт к деформации молочной железы, а её применимость ограничивается рядом жёстких требований. Данных недостатков лишён недавно разработанный метод криомаммотомии, при котором через небольшой надрез кожи к опухоли подводят криозонд с температурой наконечника минус 100—120 °C; при этом опухоль замораживается и превращается в примёрзший к криозонду «ледяной шарик», который удаляется из надреза вместе с криозондом.

Лучевая терапия обычно применяется как дополнение к хирургическому лечению и осуществляется после проведения мастэктомии с целью уничтожения раковых клеток, которые могут остаться на месте удалённой опухоли, и снизить риск рецидива заболевания.

Химиотерапия нацелена на подавление клеток опухоли химическими препаратами, к которым эти клетки особенно чувствительны. Может применяться до, после и вместо хирургического лечения (когда отсутствуют показания к хирургическому вмешательству).

Иммунотерапия заключается в стимулировании собственного иммунитета пациента против клеток опухоли; применяется как дополнение к химиотерапии.

3.Общие понятия о способах облучения больного: дистанционные, контактные.

Методы облучения больных

Методы облучения больных можно разделить на две основные группы: методы дистанционного облучения и методы контактного облучения. При дистанционном облучении источник лучей находится на разном расстоянии от больного (телегамма или телерентгенотерапия). При контактном облучении источник лучей контактирует непосредственно с опухолью.

Для дистанционной рентгенотерапии используют коротко- и длиннофокусные рентгеновские аппараты. Рентгеновское излучение короткофокусных аппаратов (типа РУМ-7, ТУР-60) состоит из фотонов низких энергий (10 — 80 кэВ) и поглощается в основном поверхностными тканями. Этот вид излучения используют обычно для облучения небольших патологических очагов, расположенных на глубине до 5 —6 мм от поверхности тела. Некоторые короткофокусные аппараты (ТУР-60) имеют две рентгеновские трубки, одна из которых — с выносным анодом — используется для облучения патологических очагов внутри анатомических полостей.

Длиннофокусные аппараты (типа РУМ-13, РУМ-17) генерируют рентгеновское излучение с максимальной энергией фотонов 200 — 300 кэВ. В настоящее время эти аппараты заменяются гамма-терапевтическими установками, в которых в качестве источника используют преимущественно нуклид 60Со активностью 44 н-220 ТБк (1200 -т- 6000 Ки). В нашей стране выпускается несколько типов гамма-аппаратов: для статического облучения «Луч-1» и АГАТ-С, для подвижного облучения — ротационная установка АГАТ-Р и ротационно-конвергентная установка РОКУС.

Разновидностью контактной терапии является аппликационный способ, когда закрытый радиоактивный препарат фиксирован к поверхности облучаемого участка. Внутриполостной способ предусматривает введение источники в полость (рта, влагалища).

Разновидностью этого способа является внутренне тканевая терапия, когда опухоль обкалывают радиоактивным препаратом. В оптимизации лучевой терапии злокачественных опухолей большое значение придается вопросам распределения дозы во времени.

Однократное облучение летальной для опухоли дозой энергии применяется очень редко, так как при этом возникает опасность повреждения здоровой ткани. Уничтожить опухоль, не повредив здоровые ткани, помогает многократное ее облучения, так называемое фракционированное, когда суммарная очаговая доза разделяется на части.

Его эффект связан с более полным восстановлением здоровой ткани по сравнению с клетками опухоли. Поэтому оптимальная суммарная очаговая доза такая, что не превышает толерантную дозу для здоровой окружающей ткани. За последние годы довольно широко применяется расщепленный курс облучения.

При этом применяются разные по размеру фракции с облучением в разные промежутки времени.

Билет №4