К недеполяризующим мышечным релаксантам относятся; альфа-тубокураринхлорид, диплацин, парамнон, пиролаксон (флакседил), митолон и

ДР.

Особенностью их является длительность блока, вялый паралич без предшест­вующей фибрилляции, антагонизм с антихолинэстеразными препаратами.

При введении недеполяризующих мышечных релаксантов блок развивается на протяжении 4-5 мин. Длительность действия недеполяризующих мышечных релак­сантов 35-40 мин. Апноэ длится 20-30 мин., расслабление мышц брюшного пресса и конечностей - 35-40 мин. Первая доза альфа-тубокураринхлорида составляет обычно 15-20 мг, последующие вследствие куммулятивного эффекта должны быть несколько меньше (10 мг).

Не деполяризующие мышечные релаксанты на оказывают влияния на ЦНС. При введении их сохраняются сознание и болевая чувствительность.

Классический механизм действия мышечных релаксантов периферический. При их введении сначала расслабляются мышцы лица и шеи, затем мышцы конечно­стей, туловища, межреберные мыщцы и в последнюю очередь диафрагма. Восста­новление двигательной активности происходит в обратном порядке. Отрицатель­ным свойством недеполяризующих мышечных релаксантов является их гистами-ноподобное действие, что может привести к ларинго- и бронхоспазму. Это служит противопоказанием для использования даных препаратов у больных с бронхиаль­ной астмой (так как они могут спровоцировать приступ бронхиальной астмы и бронхоспазм).

Деполяризующими мышечными релаксантаминазываются вещества, кото­рые, будучи структурно близкими ацетилхолину, при введении в организм дейст­вуют подобно ацетилхолину и вызыают "взрывную деполяризацию", во время ко­торой процесс реполяризации невозможен, что лишает мембрану способности вос­принимать приходящие нервные импульсы.

Имеются релаксанты (имбретил, бензохинон, престонал), вызывающие так на­зываемый смешанный блок, сущность которого заключается в том, что релаксант последовательно действует как представитель обеих групп (т.е. вызывает и недепо-ляоизующий, и деполяризующий блоки). Механизм их действия окончательно не выяснен.

Деопляризующие мышечные релаксанты отличаются от недеполяризующих не только механизмом, но и длительностью действия. Основными представителями этой группы веществ являются дитилин и его аналоги (листенон, миорелаксин, сукцинилхолин) и декаметонийПри введении деполяризующих мышечных релаксантов отмечается фибрилляция мышц с последующим их расслаблением. Расслабление происходит в таком же порядке, как и при введении недеполяризующих релаксантов. Длительность дейст­вия деполяризующих мышечных релаксантов 5-10 мин. Субапноэтическая доза для дитилина составляет 30-40 мг, апноэтическая - 80-100, для декаметония соответст­венно 2-4 и 4-6 мг. Дитилин и его аналоги являются йодистыми или бромистыми солями дихолинового эфира янтарной кислоты.

Все деполяризующие мышечные релаксанты, как и недеполяризующие, не ока­зывают действия на ЦНС. Болевая чувствительности при введении сохранена. Что же касается влияния деполяриз. мыш. релаксантов на сердечно-сосуд. систему, то следует отметить возможность появления аритмий и брадикардии. Все релаксанты не оказывают отрицательного действия на ф-цию паренхиматозных органов. Деполяризующие релакс. не обладают гистаминогенным действием. Деполяризующие релаксанты разрушаются ложной холинэстеразой сыворотки крови на холин и ян­тарную кислоту.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

Неингаляционный наркоз в зависимости от путей введения анестетических

-средств делится на:

1. Внутривенный "\

2. Внутрикостный.

3. Подкожный.

4. Прямокишечный.

Наибольшее распространение получил в/в наркоз,особенно среди больных лучше засыпать после в/в инъекции, чем после маски). Но он имеет существенные недостатки:

1. Крайне малая возможность управления его глубиной.

2. Ограниченная длительность.

БАРБИТУРАТЫ.

Фармацевтические свойства:они являются снотворными средствами и ока­зывают небольшой аналитический эффект. Аналгетическое действие наступает лишь в больших дозах, а это пиводит к побочным эффектам: снижение А/Д, оста-новкадыхания центрального генеза, аллергические реакции, после них длительный период посленаркозного сна, нормализация функции ЦНС через 12-24 часа после наркоза, поэтому их применяют для вводного наркоза для премедикации.

Производные барбитуровой кислоты - тиопентал-натрий и гексенал- вызы­вают быстрое наступление наркотического сна, стадия возбуждения отсутствует. Длительность наркоза 20 мин., пробуждение быстрое. Клиническая картина нарко­за тиопентал-натрием и гексеналом идентична: гексенал вызывает меньшее угнете­ние дыхательного центра. После пункции вены медлено вводят вначале 2-3 мл 1% раствора для выяснения чувствительности, а затем через 20-30 сек. остальную дозу (5-10 мг). Показанием для прекращения введения анестетика является: исчезнове­ние роговичного рефлекса. Выключение сознания, сужение зрачка, установление глазных яблок в центре глазницы, расслабление мышц нижней челюсти.

Таким образом, положительными св-вами их являются:

1) простота применения,

2) быстрое и приятное введение в наркоз без возбуждения и рвоты,

3) отсутствие раздражения дых. путей. Недостатки:

1) относительно малая терапевтическая широта,

2) отсутствие аналгезирующего эффекта,

3) трудность управления глубиной наркоза,

4) выраженное угнетение дыхания и СС деятельности.

Показания: как вводный наркоз, обезболивание кратковременных оперативных вмешательств, болезненных, лечебныз и диагностических манипуляций.

Сомбревин- выпускается в виде 5% р-ра по 10 мл, сон наступает мгновенно на конце иглы, является анестетиком короткого действия, причем его гипнотический эффект сочетается с аналгетическим и миорелаксирующим действием.

Катамин (калипсол, кеталар) - у больных возникают постнаркозные "психо­тические " реакции. В качестве моноанестетика, применяется пр непродолжитель­ных хирургических вмешательствах, дозировка 2 мг на 1 кг массы тела.

Почти все виды неингаляционного наркоза применяются, в основном, как ввод­ные или базис- наркозы при комбинированном обезболивании, т.к. используемые анестетические в-ва при длительном наркозе могут вызывать интоксикацию.

Техника в/в наркоза;для базис- наркоза применяют 2-5% р-р гексенала, 1% р-р тиопентал-натрия, 1 мл за 1 сек, больной считает, и к концу 1 -ой минуты начина­ет путаться и зсыпать, можно вводить его фракционно 3-4 раза.

Нейролептаналгезия. -НЛА. Метод обезболивания достигается в/в введением анальгетика и нейролептического препарата, что позволяет выполнять различные хир. вмешательства без добавления наркотических средств. Аналгезия достигается введением мощного анальгетика. Нейролептическое с-во, применяемое при НЛА, вызывает утрату психической активности вплоть до потери сознания, наступающей из-за угнетения ЦНС. К ним относятся: дегидробензперидол - дроперидол, инап-син. Наиболее совершенным аналгетическим средством для НЛА служит фентанил (превосходит действие морфина в 100 раз). Влияние на организм: НЛА обеспечива­ет стабильность с/с системы даже во время самых травматических этапах операции. Влияние на дфхательный центр определяется дозой фентанила. Выраженное аналь-гезирующее действие фентанил оказывает в дозах, угнетающих дыхание, поэтому если НЛА используют в качестве основного компонента анестезии, следует приме­нять ИВЛ.

Методика;промедикацию проводят препаратами для НЛА с атропином. За 30 мин до операции вводят в/м 0,25-0,5 мг дроперидола и 0,1 мг фентанила, а также 0,1 мг на 10 кг массы тела атропина, после чего доставляют в операционную. При использовании местной анестезии на операционном столе, больному в/в вводят 0,1 мг/кг массы тела дроперидола и 0,1 мг фентанила и производят местную анесте­зию. В случаях применения масочного наркоза, подают закись азота с кислородом. При длительных операциях после премедикации на операционном столе водят в/в дроперидол 0,1-0,3 мг/кг массы тела и фентанил 0.005 мг/кг массы тела, одновре­менно начинают ингалировать, а после выключения сознания вводят деполяри­зующие мышечные релаксанты, производят интубацию трахеи и начинают ИВЛ. Поддержание анестезии осуществляется смесью закиси азота с кислородом и анальгетиком, фракционное введение 0,005% р-ра фентанила (по 1-2 мл ч/з 15-30 мин. Преимущества НЛА;

а) простота,

б) безопасность,

в) большая терапевтическая широта и малая токсичность,

г) противошоковое действие,

д) синергизм с анестетиками, /' , е) безвредность для персонала.

Недостатки;мышечная ригидность, увеличение бронхиального сопротивления, бронхоспазм, озноб.

Потенцированный наркоз -вид наркоза, при котором осовное анестетическое средство вводят на фоне действия предварительно введенных фармакологических препаратов, обладающих св-вами вызывать перерыв импульсов в различных отде­лах нервной системы. Благодаря этому действию этих препаратов, наркоз возможен при пониженной дозе анестетическрго средства. Вызываемая препаратами нейро-вегетативная блокада - нейроплегия - понижает реактивность организма и умень­шает патологические реакции на операционную травму.

Обычно применяют нейроплегические в-ва, производные фенотиазина в виде литических смесей (на ночь получают, накануне операции 0,1 мг люминала, за 30-40 мин до операции в/м смесь 2 мл 3,5% аминазина + 2 мл 2,5% дипразина + 2 мл 5% ли дола.

Таким образом, современный комбинированный наркоз применяют для осуще­ствления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания осуществляются использованием одного или нескольких наркотических веществ (ингаляционный или неингаляционный наркоз на первом уровне хирурги­ческой стадии), мышечное расслабление за счет миорелаксантов. существует 3 эта­па наркоза:

I этап - введение в наркоз.Вводный наркоз может быть осуществлен любым анестетиком, на фоне которого достаточно глубокий сон без возбуждения - это барбитураты - фентанил в сочетании с сомбревином (барбитураты используются в виде 1% раствора, в/в не более 1000 мг). На фоне вводного наркоза вводят мышеч­ные релаксанты и проводят интубацию трахеи.

II этап - поддержание наркоза.Любым наркотическим средством (фторотан, закись азота, циклопропан, нейролептаналгезия). Наркоз поддерживают на 1-П уровне хирургической стадии, добавляют релаксанты + ИВЛ.