Диагностическое значение исследования органического осадка мочи.
Дайте клиническую оценку лейкоцитурии.
В осадке мочи здорового человека обнаруживаются единичные лейкоциты - 0-6 в поле зрения микроскопа.
Лейкоцитурия - выделение лейкоцитов с мочой выше нормы (более 5-6 в поле зрения микроскопа).
Пиурия - выделение лейкоцитов более 60 в поле зрения микроскопа.
Определите источник лейкоцитурии трехстаканной пробой Томпсона:
При утреннем мочеиспускании в первый стакан выделяется самая начальная порция мочи, во второй - остальная моча, а в третий - ее остаток. Преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит, простатит, а в третьей - на заболевание мочевого пузыря. Равномерное распределение лейкоцитов во всех порциях свидетельствует о поражении почек (пиелонефрите).
Подтвердите наличие воспалительного процесса обнаружением "активных лейкоцитов" - клеток Штернгеймера-Мальбина:
"Активные лейкоциты" - это нейтрофилы, которые проникают в мочу из воспалительного очага. Они окрашиваются краской - водно-алкогольной смесью 3 частей генцианового фиолетового и 97 частей сафранита - в голубой цвет, в моче с низкой относительной плотностью находятся в состоянии броуновского движения и называются "активными". Такие лейкоциты появляются в моче при наличии воспалительного процесса в условиях изо- или гипостенурии: при остром и обострении хронического пиелонефрита, при гломерулонефритах, миеломной болезни, хроническом простатите. Нередко "активные лейкоциты" выявляются при хронической почечной недостаточности независимо от этиологии уремии, что связано с изостенурией.
Лейкоцитурия встречается при бактериальных воспалительных процессах мочевой системы (инфекционная лейкоцитурия), при асептическом, аутоиммунном воспалении почечной ткани (асептическая лейкоцитурия). При инфекционной лейкоцитурии (например, при пиелонефрите) в составе лейкоцитов мочи преобладают нейтрофилы, в то время как при асептической лейкоцитурии (при гломерулонефритах, интерстициальных нефритах, амилоидозе) наблюдается лимфоцитурия.
Ошибочная трактовка любой лейкоцитурии как инфекционной влечет за собой принципиально неверную диагностику и лечение (например, необоснованное применение антибиотиков). "Активные лейкоциты" могут быть обнаружены в моче как при инфекционной (20-70 % и более "активных лейкоцитов"), так и при асептической лейкоцитурии (но не более 10 %). Поэтому для уточнения генеза лейкоцитурии важное значение имеет исследование морфологии лейкоцитов мочи (нейтрофилы или лимфоциты), определение процентного содержания "активных лейкоцитов", степени бактериурии.
Пиурия наблюдается при гнойном воспалении мочевыводящих путей и при прорыве гнойников, находящихся по соседству. Почечная пиурия возникает только при апостоматозном нефрите (когда гнойник в почечной ткани вскрывается в мочевыводящие пути).
Оцените появление эритроцитов в моче:
Выделение эритроцитов с мочой называется гематурией. В моче здорового человека может быть не более 1 эритроцита на 10-12 полей зрения.
От гематурии следует отличать случайную примесь к моче крови, происходящей не из почек или мочевыводящих путей. Это может наблюдаться у мужчин при раке или туберкулезе предстательной железы, у женщин при попадании крови из влагалища (mensis, заболевания матки, яичников).
Эритроциты в моче бывают:
а) неизмененные - содержащие гемоглобин, имеющие вид дисков зеленовато-желтого цвета, появляются при заболеваниях мочевыводяших путей: мочекаменной болезни, остром цистите, гипертрофии предстательной железы, опухоли мочевыводящих путей;
б) измененные или выщелоченные - свободные от гемоглобина, бесцветные, в виде колец (в моче низкой относительной плотности) и сморщенные (в моче с высокой относительной плотностью), характерны для патологии почек: острого гломерулонефрита, обострения хронического гломерулонефрита, опухоли почек, туберкулеза почек.
Выделяют макрогематурию, когда моча имеет красный или буро-красный цвет, и микрогематурию, при которой эритроциты в моче можно определить только при микроскопическом исследовании, рецидивирующую и стойкую, болевую и безболевую, изолированную и сочетанную (с протенурией, лейкоцитурией),
Также гематурию подразделяют на почечную (гломерулярную) и внепочечную (негломерулярную). При почечной гематурии эритроциты попадают в мочу из почек, при внепочечной – примешиваются к ней в мочевыводящих путях.
Дифференциально-диагностические признаки почечной и внепочечной гематурии:
1. Чистая кровь выделяется из уретры чаще при кровотечении из мочевого пузыря, чем из почек, при котором кровь смешана с мочой.
2. Цвет крови при почечной гематурии буровато-красный, при внепочечной – ярко-красный.
3. Сгустки крови обычно свидетельствуют о том, что кровь поступает из мочевого пузыря или лоханок.
4. Наличие в мочевом осадке выщелоченных, то есть лишенных гемоглобина эритроцитов, наблюдается при почечной гематурии.
5. При незначительной гематурии (10-20 в поле зрения) если количество белка более 1 г/л, то гематурия скорее всего почечная. Напротив, когда при значительной гематурии (50-100 в поле зрения) белка менее 1 г/л, гематурия внепочечная.
6. Несомненным доказательством почечного характера гематурии служит наличие в мочевом осадке эритроцитарных цилиндров.
7. При макрогематурии для определения ее характера проводят трехстаканную пробу.
Трехстаканная проба: больной при опорожнении мочевого пузыря выделяет мочу последовательно в три сосуда; при кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия бывает наибольшей в I порции; из мочевого пузыря - в Ш порции; при других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно во всех трех порциях.
Почечная гематурия выявляется при следующих заболеваниях:
§ остром гломерулонефрите – является одним из главных признаков заболевания. Может выявляться макрогематурия (моча цвета «мясных помоев», может быть только микрогематурия;
§ хроническом гломерулонефрите – обнаруживаются единичные эритроциты в поле зрения (их может не быть совсем). При обострении хронического гломерулонефрита гематурия появляется или усиливается;
§ инфаркте почки – характерна внезапная макрогематурия одновременно с появлением боли в поясничной области;
§ злокачественных новообразованиях почек – беспричинно, среди полного здоровья появляется макрогематурия при отсутствии боли. Типично ее исчезновение и появление через различные промежутки времени (рецидивирующая безболевая гематурия);
§ туберкулезе почек – микрогематурия обнаруживается постоянно. Является ранним признаком;
§ заболеваниях с повышенной кровоточивостью (гемофилия, острый лейкоз, болезнь Верльгофа). При этом имеются кровотечения и из других органов;
§ тяжелых инфекционных заболеваниях (оспа, скарлатина, тифы, малярия) вследствие токсического повреждения сосудов почек;
§ травматическом повреждении почек;
§ нефротическом синдроме – эритроциты в моче не обнаруживаются. В то же время наличие 1-2 эритроцитов в поле зрения не исключает этот диагноз;
§ застойных почках – выявляется микрогематурия наряду с протеинурией;
§ значительных физических нагрузках – может появляться незначительная микрогематурия наряду с транзиторной протеинурией.
Внепочечная гематуриявыявляется при следующих заболеваниях:
§ мочекаменной болезни – гематурия сопровождается сильным болевым приступом (рецидивирующая болевая гематурия);
§ остром цистите – кровь появляется в конце акта мочеиспускания, так как кровь, осевшая на дне пузыря удаляется при его сокращении в конце акта мочеиспускания, также причиной является значительное снижение интрапузырного давления после его опорожнения и новое поступление крови из пораженных сосудов слизистой оболочки;
§ остром пиелите – появляется примесь крови к первым каплям мочи;
§ злокачественных новообразованиях, полипах лоханок и мочевого пузыря. В отличие от гематурии при злокачественных поражениях почек, гематурия при раке мочевого пузыря постоянная, длительная, упорная;
§ ранениях, после медицинских манипуляций;
§ при сепсисе, тифах и другой тяжелой инфекционной патологии.
Дайте клиническую оценку появлению цилиндров в моче:
Выделение цилиндров с мочой называется цилиндрурией. Цилиндрурия – один из важнейших признаков поражения почек.
Мочевые цилиндры образуются из свернувшегося в канальцах белка и форменных элементов мочи и представляют собой слепки почечных канальцев, имеют цилиндрическую форму:
§ гиалиновые цилиндры - белковые образования, выявляются уже при умеренной протеинурии (органической - при острых и хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме и др. патологии почек, когда альбумины проходят через клубочковый фильтр, и функциональной). Единичные гиалиновые цилиндры появляются у здоровых лиц при физических перегрузках, дегидратации, в концентрированной кислой моче;
§ восковидные цилиндры состоят из белка гиалиновых цилиндров, но расположенного более плотно, имеют цвет воска, характерный для нефротического синдрома различного генеза;
§ зернистые цилиндры - служат признаком органического заболевания почек, образуются из распавшихся клеток канальцевого эпителия, свидетельствуют о дистрофических процессах в канальцах, выявляются при нефротическом синдроме, пиелонефрите;
§ эпителиальные цилиндры имеют белковую основу, которая покрыта налипшими эпителиальными клетками;
§ эритроцитарные цилиндры наблюдаются при острых и хронических гломерулонефритах.
Присутствие в моче эпителиальных, зернистых, восковидных, эритроцитарных цилиндров свидетельствует о поражении канальцев, однако прямой зависимости между степенью цилиндрурии и тяжестью почечного процесса не отмечается.