Гемостаз. Ушивание раны, установка дренажа, наложение стерильной повязки.
2. Консервативное лечение:
а) До операции: режим II, диета №10. Наблюдение медицинского персонала.
б) После операции:
1) Rp: Promedoli 2% -1,0
D.t.d. № 5 in ampullis.
S. Вводить внутримышечно при болях.
#
2) Rp: Analgini 50% - 2,0
D.t.d. № 5 in ampullis.
S. Вводить внутримышечно при болях.
#
3) Rр.: Tab. Amlodipini 0.0025
D.t.d. N. 30.
S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
#
4) Rp: Tab. Bisoprololi (Concori)0,0025
D.S. Принимать внутрь по 1 табл. 2 р/д
#
5) Rp: Tab. Ciprofloxacini 0,25
D.S. Принимать внутрь по 1 табл. х 2 р/д в течение 7 дней.
#
6) Rр.: Tab. Sorbifer Durules
D.t.d. N. 50.
S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
#
Rp: Сefazolini 1,0
D. S. Вводить внутримышечно по 1 грамму 4 раза в сутки.
#
Rр.: Sol. Chlorhexidine 0,05% - 100 ml
D.t.d. N. 1.
S. Наружнее. Использовать для полоскания горла 2-3 раза в сутки.
#
Rр.: Sol. Tyzine Xilo 0,1% - 10 ml
D.t.d. N. 1.
S. Закапывать по 1-2 капли в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки.
#
Rp: Tab. Aspirini 0,5
D.S. Принимать внутрь по 1/2 табл. При повышении температуры.
ДНЕВНИК
| Дата | Состояние больного | Назначения |
| 13.02.2012 г. 14.02.2012 г. 15.02.2012 г. 16.02.2012 г. 17.02.2012г. 20.02.2012г. 21.02.2012г. | Состояние пациента относительно удовлетворительное. Больная предъявляет жалобы на тошноту между приемами пищи, изжогу, боли в эпигастральной области, ноющего характера, средней интенсивности, более выраженные в дневное время, усиление аппетита, снижение веса на 5 кг в течение последних месяцев. При дополнительном опросе по системам и органам предъявляет жалобы на одышку, колющие боли в области сердца, возникающие при физическом напряжении, периодическое повышение АД (максимально 150/100 мм.рт.ст), боли в горле при глотании, субфебрильную температуру. Аппетит сохранен, сон не нарушен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин. АД 150/80 мм рт. ст., пульс 90 ударов в мин, ритмичный. Температура тела – 37,3. Живот мягкий. Диурез достаточный, мочеиспускание безболезненное. Общее состояние относительно удовлетворительное. Жалобы те же. Сон и аппетит в норме. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД – 18 в мин. АД 1400/90 мм рт. ст., пульс 78 ударов в мин. Температура тела утром – 36,9°С. Живот при пальпации безболезненный. Стул оформленный. Диурез достаточный. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалобы прежние. Отмечается положительная динамика – нормализация температуры, уменьшение выраженности катаральных явлений. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Периферических отеков нет. Слизистые физиологической окраски. Гемодинамика стабильная. АД 150/80. ЧСС 78. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. ЧДД 18/мин. Аускультативно проводится по всем легочным полям. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика нормальная. Асцита нет. Физиологические отправления в норме. Состояние удовлетворительное. Жалобы прежние. Динамика положительная. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Слизистые физиологической окраски. Гемодинамика стабильная. АД 140/75. ЧСС 75/мин. Пульс ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологических шумов нет. ЧДД 17/мин, проводится во все отделы легких. Характер дыхания везикулярный. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика нормальная. Асцита нет. Диурез и стул адекватный. Состояние удовлетворительное. Жалобы прежние. Динамика положительная. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Слизистые физиологической окраски. Гемодинамика стабильная. АД 150/90. ЧСС 70/мин. Пульс ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологических шумов нет. ЧДД 18/мин, проводится во все отделы легких. Характер дыхания везикулярный. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика нормальная. Асцита нет. Диурез и стул адекватный. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалобы прежние. Отмечается положительная динамика – нормализация температуры, уменьшение выраженности катаральных явлений. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Периферических отеков нет. Слизистые физиологической окраски. Гемодинамика стабильная. АД 140/80. ЧСС 80. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. ЧДД 17/мин. Аускультативно проводится по всем легочным полям. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика нормальная. Асцита нет. Физиологические отправления в норме. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалобы прежние. Остаточные явления после перенесенного острого назофарингита, бронхита. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Периферических отеков нет. Слизистые физиологической окраски. Гемодинамика стабильная. АД 150/80. ЧСС 77. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. ЧДД 18/мин. Аускультативно проводится по всем легочным полям. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика нормальная. Асцита нет. Физиологические отправления в норме. | Под наблюдением медперсонала. Лечение получает. См. консервативное лечение. Операция отложена. Консультация терапевта. Под наблюдением медперсонала. Лечение получает. Осмотр терапевта. ОАК, ОАМ. Под наблюдением медперсонала. Лечение получает. Под наблюдением медперсонала. Лечение получает. Под наблюдением медперсонала. Лечение получает. Под наблюдением медперсонала. Лечение получает. Под наблюдением медперсонала. Лечение получает. |
ЭПИКРИЗ
(за время от момента поступления до окончания курации)
Качина Зинаида Афанасьевна, 65 лет. Направлена в КРОД с диагнозом: Cr. верхней трети желудка.
С 31.01.2012г. по настоящее время проходит лечение в I онкологическом отделении КРОД. Было проведено обследование: ОАК - повышение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия; ОАМ – мочевой синдром по типу тубулопатии, ИМВП; БХАК – снижение уровня общего белка; Коагулограмма – показатели в пределах нормы; ЭКГ- ритм синусовый, ЧСС 63/мин; КТ ОБП и ОГК: Органической патологии в легких не выявлено. Диффузная неоднородность печени; ФЭГДС – Инфильтративно-язвенный Cr. проксимального отдела желудка. Атрофический гастрит.; Рентгеноскопия пищевода, желудка, беззондовая дуоденография – Инфильтративный Cr. верхней трети желудка; УЗИ ОБП- состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы; Анализ крови на групповую принадлежность: О (I), Rh (+); Анализ крови ИФА на ВИЧ, HBsAg, HCV, RW – отрицательно; Кал на яйца глист- отрицательно; Маммография - инволютивные изменения;Мазок на Gn и Tr – не обнаружено; Консульация терапевта – Заключение: ИБС, СН ф. к. II.АГ II ст., риск 4. ХСН I, ф. к. I.ЦВЗ. ХИМ I. ДУЗ I ст. Эутиреоз. Варикозная болезнь нижних конечностей. ИМВП. В ходе обследования было принято решение о проведении операции – гастрэктомии.
На последний день курации состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы прежние. Остаточные явления после перенесенного острого назофарингита, бронхита. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Периферических отеков нет. Слизистые физиологической окраски. Гемодинамика стабильная. АД 150/80. ЧСС 77. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. ЧДД 18/мин. Аускультативно проводится по всем легочным полям. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика нормальная. Асцита нет. Физиологические отправления в норме.
Местно: Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено. Пупок не выпуклый, вены не расширены. Живот не вздут. На поверхности передней брюшной стенки визуализируются рубцы от предыдущих оперативных вмешательств.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки и наличие грыж не обнаружено. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Воскресенского отрицательные.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела; привратник не пальпируется; При перкуссии живота наличие асцита не установлено. Аускультация живота: слышны волны перистальтики.
Прогноз для жизни относительно благоприятный, социальный прогноз – способна к самообслуживанию. Прогноз для выздоровления – неблагоприятный. Рекомендации после выписки – наблюдение у гастроэнтеролога и онколога. Лицам перенесшим радикальную операцию по поводу рака желудка предоставляется группа инвалидности.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1) Ватлин А.В., «Методические указания по составлению истории болезни хирургического больного». Коми филиал КГМА Кафедра хирургических болезней № 1, г. Сыктывкар, 2003.-30С.
2) Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С.
Сметнев и др. - М.:Медицина, 1991: - 688с.
3) Ганцев Ш. X., Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. — 2-е изд., испр. И доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 488 с: ил.
4) Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача.- Мн.: Выш. шк., 1996.- 495с.
Подпись куратора:
Заключение преподавателя:
Оценка ________________ Дата _________________
Подпись преподавателя: