Транстеоретическая модель изменения поведения и ее применение

ТРАНСТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ИЗМЕНЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ

А. В. ПРОХОРОВ, У. Ф. ВЕЛИСЕР, ДЖ. О. ПРОЧАСКА

ВВЕДЕНИЕ

Вклад психологии в улучшение здоровья населения и в совершенствование медицинской помощи получает все большее признание в развитых странах. Этому способствует понимание того, что внедрение теоретических разработок психологов и современных психологических методик в медицинскую практику дает хороший эффект применительно к профилактике и лечению заболеваний, а также распространению здорового образа жизни [10]. В этой связи необходимо отметить роль поведенческой психотерапии, поскольку все большее число врачей включает ее элементы в свою повседневную практику. Современный подход к коррекции аддиктивного поведения включает в себя поведенческую психотерапию как необходимую составляющую. Однако два-три десятилетия назад все обстояло совершенно иначе: роль поведенческого компонента недооценивалась большинством медиков. Можно отметить по крайней мере две существенные причины такой недооценки: первая (и, возможно, основная) из них ≈ быстрый прогресс═ медицинской═ технологии, приведший к созданию новых диагностических методик и фармакологических средств; в результате врачи все больше полагались на "волшебную таблетку" и все меньше осознавали ценность психотерапии в борьбе с заболеваниями. Вторая причина заключалась в самой поведенческой психотерапии. Результаты бихевиорального воздействия на аддиктивное поведение, как правило, были незначительны. Это обстоятельство привело к возникновению большого числа новых концепций и подходов в поведенческой психотерапии: например, в середине 70-х гг. в США существовало более 130 методов бихевиорального лечения аддиктивных состояний [15], а к началу 80-х гг. их число еще почти удвоилось [16]. С другой стороны, некоторыми исследователями было обнаружено, что успешное изменение аддиктивного поведения индивидом возможно и без формального обращения к поведенческой психотерапии [34], [13]. Кто были эти люди и как им удалось добиться успеха? Явное отсутствие теоретической базы для этого и незнание механизмов происходящих изменений тормозили прогресс поведенческой психотерапии.

ТРАНСТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ИЗМЕНЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ

Среди множества проблем, стоявших перед бихевиоральной психотерапией, основной, решение которой было необходимо для дальнейшего продвижения, к началу 80-х гг. оказалась проблема понимания процесса изменения поведения. Что собой представляет этот процесс? Является ли он простым и однонаправленным пошаговым переходом

от связанного с риском поведения к здоровому образу жизни или представляет собой континуум событий? Чтобы ответить на эти вопросы и разработать эффективные практические приемы поведенческой терапии, была необходима всесторонняя модель изменения поведения. Она была разработана психологами университета Род Айленд ≈ Дж. Прочаска и К. ДиКлементе [17]; значительный вклад внесли также У. Велисер и Дж. Росси. Параметры процесса изменения поведения были изучены с точки зрения различных теорий ≈ отсюда и наименование модели: транстеоретическая. Целью настоящей статьи является краткое описание основных компонентов транстеоретической модели изменения поведения, а также обсуждение ее возможных приложений к поведенческой психотерапии.

ВСЕСТОРОННИЙ ХАРАКТЕР МОДЕЛИ

Основой для создания транстеоретической модели изменения поведения послужило объединение многочисленных существующих бихевиоральных подходов. Эта модель значительно сложнее более ранних относительно простых концепций поведенческих изменений. В отличие от обычно используемого определения таковых как движения от привычного вредного для здоровья образа жизни к стабильному, способствующему сохранению здоровья поведению, данная модель включает также временные градации, как стадии изменения; независимые переменные, называемые процессами изменения поведения; комплекс методов воздействия. Таким образом, транстеоретическая модель может быть описана как всеохватывающая многофакторная концепция процесса изменения поведения.

ПРОЦЕССЫ ИЗМЕНЕНИЯ

Транстеоретическая модель объединяет наиболее широко известные и важнейшие процессы среди сотен когнитивных, аффективных и бихевиоральных процессов изменения. Изначально рассматривавшиеся процессы проливают свет на то, как индивид переходит от одной стадии к другой. Транстеоретическая модель включает десять процессов изменения, по-разному участвующих на разных стадиях [23]. Таковыми являются: 1) рост осознания; 2) явное облегчение; 3) социальное освобождение; 4) переоценка собственной личности; 5) переоценка окружения; 6) перевоспитание; 7) контроль за стимулами; 8) управление подкреплением; 9) самоосвобождение; 10) помогающие взаимоотношения. Первые пять ≈ эмпирические процессы, последние ≈ бихевиористские процессы. Как правило, роль процессов на стадии предобдумывания невелика; она возрастает на стадиях обдумывания, подготовки и действия и вновь снижается на стадии поддержания. Отдельные процессы достигают своего максимума на разных стадиях. Их распределение схематично отражено в табл. 1.

Широкая приложимость предложенных процессов была продемонстрирована в целом ряде исследований [3], [4], [8], [23], [32], [11].

КРИТЕРИИ ИСХОДОВ

Применяя транстеоретическую модель изменения, следует учитывать связанные с рассматриваемыми проблемами виды поведения. Например, если говорить о курении и его прекращении, нужно иметь в виду такие факторы, как распространенность курения и/ или длительность воздержания от него. Однако существует ряд показателей, которые могут рассматриваться как непосредственные исходы, ясно показывающие направление поведенческих изменений. Критерии вмешательства или исхода включают поведенческие и когнитивные переменные. Основные критерии такого рода, используемые в транстеоретической модели, приводятся ниже.

Критерий баланса решений. Принятие решения представляется важной составляющей в изменении поведения. Как было показано в предыдущих разделах, определенной стадии соответствует баланс решений, т. е. баланс между "за" и "против" рассматриваемого стиля поведения. Транстеоретическая модель включает точное и валидное измерение баланса решений как свой неотъемлемый компонент. В работах, посвященных принятию решения в процессе отказа от курения [37], было показано, что данные хорошо отражаются состоящим из двух шкал ≈ "за" и "против" ≈ критерием баланса решений. Шкала "за" отражает все или почти все возможные функциональные преимущества курения: удовольствие, снятие напряжения, создание собственного желательного образа, привычку. С другой стороны, шкала "против" отражает основные резоны для отказа от курения: здоровье, пример для окружающих, эстетические ценности. Шкалы дают возможность оценить, насколько важен каждый из этих факторов для индивида. Критерий баланса решений оказался полезным для определения стадии, достигнутой данным лицом в отказе от курения. Более того, такой подход дал возможность вполне точно предсказывать поведенческие изменения после полугодового наблюдения. Исследования показывают, что двушкальный критерий "за" и "против" может с успехом применяться и в других сферах, связанных с разрешением проблем здоровья, в частности, снижения веса [14], [22].

Критерий самоэффективности. Самоэффективность, по определению А. Бандуры [1], отражает способность индивида выполнить определенное задание как показатель способности выполнять последующие задания. Увеличение самоэффективности ведет к увеличению достижений, и наоборот. Таким образом, изменение самоэффективности имеет предсказательную ценность для долговременного изменения поведения при наличии достаточных побудительных мотивов и умений. Предсказательная сила такого конструкта, как самоэффективность, для изменений в поведении курильщика, например, была показана в ряде работ: [2], [5], [19].

В исследованиях с позиций транстеоретической модели отказа от курения

выделено 28 независимых ситуаций, в которых самоэффективность оказывается весьма показательной [25]. Данные ситуации были рассмотрены ранее [6] в проспективном исследовании факторов, играющих определяющую роль в случаях рецидива. Детальное описание критерия самоэффективности применительно к транстеоретической модели содержится в работе [38]. Несомненно, этот критерий с успехом может применяться к изучению различных проблем поведения, как аддиктивного, так и неаддиктивного.

Критерий соблазна.═ Прохождение стадий изменения связано с возникновением различных состояний, в том числе соблазна. В случае преодоления вредной привычки или аддиктивного поведения, как, в частности, курения, вопрос существования и преодоления соблазна вернуться к нежелательному поведению является одним из ключевых. Уменьшение числа ситуаций, когда искушение возникает, и ослабление его интенсивности при прохождении различных стадий является показателем шанса достичь успеха, и наоборот. Шкала соблазна курения [38], предложенная для оценки уровня искушения закурить в различных ситуациях, обнаруживает хорошую внутреннюю логичность. Основными для данной шкалы являются три категории (группы) соблазнов, отражающие преобладающие функциональные удобства от курения: 1) положительный социальный эффект (курение вместе с друзьями на вечеринке, празднование удачи); 2) снятие негативного аффективного эффекта (переживания острого эмоционального кризиса, переживания острой депрессии); 3) удовлетворение привычки, аддиктивного аффекта (острого желания закурить, сожаления о потере всего, что связано с курением). Среди лиц, самостоятельно бросивших курить, шкала соблазна курения давала возможность предсказать как успешность прохождения стадий транстеоретической модели, так и будущее поведение в отношении курения [5], [19]. Хотя приложимость исходной шкалы соблазна представляется ограниченной сферой аддиктивного поведения, ее модифицированный вариант (без третьей составляющей) может найти применение в других областях, как, например, профилактика рака кожи, возникающего как следствие обгорания на солнце, или в пропаганде безопасного секса.

СФЕРЫ ПРИЛОЖЕНИЯ

Как уже говорилось выше и как это явствует из приводившихся примеров, к настоящему времени свою наибольшее практическое приложение транстеоретическая модель нашла в области борьбы с курением. Кроме того, те же принципы могут найти применение и в поведенческой терапии в других областях, касающихся как аддиктивного, так и неаддиктивного поведения: наркомании [9], [30] [35], избыточного веса [14], [29], недостаточной физической активности [12], воздействия радона и ультрафиолета [31], применения презервативов [24], прохождения мам-мографии [29], снижения потребления насыщенных жиров [33], подростковой преступности [7].

Среди возможных сфер применения транстеоретической модели ≈ профилактика возникновения факторов риска сердечно-сосудистых════ заболеваний, борьба с алкоголизмом в различных социальных и возрастных группах. Возможные кросскультурные и возрастные различия в поведенческой динамике представляют собой многообещающий объект дальнейших исследований.

1. Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change // Psychol. Rev. 1977. N 84. P. 191-215.

2. Coelho R. J. Self-efficacy and cessation of smoking // Psychol. Rep. 1984. N 54. P. 309-310.

3. DiClemente С. С., Prochaska J. O. Self-ehangc and therapy change of smoking behavior: A comparison of processes of change of cessation and maintenance // Addict. Behav. 1982. N 7. P. 133-142.

4. DiClemente С. С. et al. The process of smoking cessation:═ An═ analysis═ of precontemplation, contemplation and preparation stages of change // J. Consult. Clin. Psychol. 1991. N 59. P. 295≈304.

5. DiClemente С. С.. Prochaska J. O., Gibertini M. Self-afficacy and the stages of self-changc of smoking // Cognitive Therapy and Research. 1985. N 9. P. 181-200.

6. DiClemente С. С. Self-efficacy and smoking cessation maintenance: A preliminary report // Cognitive Therapy and Research. 1981. N 5. P. 175-187.

7. Fiore-Lemer С. The Transtheoretical Model of change: self-change in adolescent delinquent behaviors.══ Unpublished══ doctoral══ dissertation. Kingston, RI: University of Rhode Island, 1990.

8. Fitzgerald Т. E., Prochaska J. O. Nonprogressing profiles in smoking cessation: What keeps people refractory to self-change? // J. Substance Abuse. 1990. N 2. P. 87≈105.

9. Harlow L. L, Minugh P. A. Development and assessment of a cocaine habit acquisition scale. Presented at American Psychological society (APS), Alexandria, Virginia, 1989.

10. Holtzman W. H. et al. Psychology and health: Contribution of psychology to the improvement of health and health care // Bull. World Health Organisation. 1987. N 65. P. 913≈935.

11. Kristeller J. L. Processes of change in smoking cessation: A cross-validation study in cardiac patients // J. Substance Abuse. 1992. N 4. P. 263-276.

12. Marcus В. H. et al. The stages and processes of exercise adoption and maintenance in a worksite sample // Health Psychol. 1992. N 11. P. 386-395.

13. Marlatt G. A. et al. Addictive behavior Etiology and treatment // Annual Rev. Psychol. 1998. N 39. P. 223-252.

14. O'Connell D., Velicer W. F. A decisional balance measure and the stages of change model for weigth loss // Intern. J. Addict. 1988. N 23. P. 729-750.

15. Parloff M. Shopping for the right therapy // Saturday Rev. 1976. P. 14≈16.

16. Parloff M. Psychotherapy and research: An analytic depression // Psychiatry. 1980. N 43. P. 279-293.

17. Prochaska═ J. O.,DiClemente С. С. Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change // Psychotherapy. Theory, Research and Practice. 1982. N 19. P. 276≈288.

18. Prochaska J. O., DiClemente С. С. Stages and processes of self-change in smoking: Toward an integrative model of change // J. Consult. Clin. Psychol. 1983. N 5. P. 390-395.

19. Prochaska J. O., DiClemente С. С. Common processes of change for smoking, weight control, and psychological distress // Schiffman S., Wills T. (eds.) Coping and Substance Abuse. N. Y.: Academic Press, 1985.

20. Prochaska J. O., DiClemente C.C., Norcross J.С. In search of how people change // Amer. Psychologist. 1992. N 47. P. 1102≈1114.

21. Prochaska J. O., DiClemente С. С. The transtheoretical═ approach:═ Crossing traditional boundaries of change. Homewood, IL: Dorsey Press, 1984.

22. Prochaska J. O. et al. Stages of change and decisional balance for twelve problem behaviors // Health Psychol. In press.

23. Prochaska J. O. et al. Measuring processes of change: Application to the cessation of smoking // J. Consult. Clin. Psychol. 1988. N 56. P. 520≈528.

24. Prochaska I. O. et al. Stages of condom use in a high HIV-risk sample. 1993. Submitted for publication.

25. Prochaska J. 0. et al. Patterns of change: Dynamic typology applied to smoking cessation // Multivariate Behav. Research. 1991. N 26. P. 83-107.

26.═ Prochaska═ J.═ O.═ et═ al.═ Standartized, individualized, interactive, and personalized self-help program for smoking cessation // Health Psychol. In press.

27. Prochaska J. O., DiClemente C. C. Stages of change in the modification of problem behaviors // Hersen M., Eisler R. M., Miller P. M. (eds.) Progress in behavior modification. Newbury Park: Sage, 1992.

28. Procbaska J. O., Goldstein M. G. Process of smoking cessation. Implications for clinicians // Clinics in Chest Med. 1991. N 12. P. 727-735.

29. Rakowsky W. et al. Assessing elements of women's decisions about mammography // Health Psychol. 1992. N 11. P. 111-118.

30. Rosenblom D. A transtheoretical analysis of change among cocaine users. Unpublished doctoral dissertation. University of Rhode Island: Kingston, 1991.

31. Rossi J. S. Radon and ultraviolet light exposure: Emerging cancer risk factors // J. O. Prochaska═ (Chair).═ The═ stages═ of═ change; Extensions to new areas of behavior change. Symposium═ presented═ ar═the═ 98th═ annual convention══ of═ the══ American══ Psychological Association, Boston, 1990.

32. Rossi J. S., Prochaska J. O., DiClemente C. C. Processes of change in heavy and light smokers // J. Substance Abuse. 1988. N 1. P. 1≈9.

33. Rossi S. R. Application of the transtheoretical model of behavior change to dietary fat reduction in a naturalistic environment. Unpublished doctoral dissertation. University of Rhode Island, Kingston, 1992.

34. Schachter S. Recidivism and self-cure of smoking and obesity // Amer. Psychologist. 1982. N 37. P. 436≈444.

35. Tejero A., Trujols J., Hemandes E. Processes of change in heroin addicts: A preliminary report. Unpublished manuscript. 1990.

36. US Department of Health and Human Services. The health benefits of smoking cessation. A report of the Surgeon General, DHHS publication No (CDC) 90-8416. 1990.

37. Velicer W. F. et al. Decisional balance measure for assessing and predicting smoking status // J. Personality and Social. Psychol. 1985. N 48. P. 1279≈1289.

38. Velicer W. F. et al. Relapse situations and self-efficacy: An integrative model // Addict. Behav. 1990. N 15. P. 271-283.

39. Velicer W. F. et al. Assessing outcome in smoking cessation studies // Psychol. Bull. 1992. N 111. P. 23-41.

40. Velicer W. F. et al. Am expert system intervention for smoking cessation // Addict. Behav. 1993. N 18. P. 269-290.

41. Vcticer W. F. et al. A criterion measurement model for health behavior change. Manuscript under review. 1993.

ТРАНСТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ИЗМЕНЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ