Неревматические кардиты у детей. Лечение профилактика.
Классификация по Белоконь Н.А.
1. Этиологический фактор: вирусный, вирусно-бактериальный, бактериальный, паразитарный, грибковый, иерсиниозный, аллергический (лекарственный, сывороточный, поствакцинальный), идиопатический.
2. Период возникновения: врожденный (ранний или поздний), приобретенный.
3. По форме (по преимущественной локализации процесса): кардит, преимущественное поражение проводящей системы сердца.
4. Течение: острое - до 3-х мес
подострое - до 18 мес
хроническое - более 18 мес (рецидивирующее, первично-хроническое): застойный, гипертрофический и рестриктивный варианты.
5. Тяжесть кардита: легкий, среднетяжелый, тяжелый.
6. Форма и степень сердечной недостаточности:
левожелудочковая I, IIА, IIБ, III ст.
правожелудочковая I, IIА, IIБ, III ст.
тотальная
7. Исходы и осложнения: кардиосклероз, гипертрофия миокарда, нарушение ритма и проводимости, легочная гипертензия, поражение клапанного аппарата, констриктивный миоперикардит, тромбоэмболический синдром.
Врожденные кардиты. Диагноз врожденного кардита считается достоверным, если симптомы сердечной патологии выявляются внутриутробно или в роддоме, вероятным - если они возникают в первые месяцы жизни ребенка без предшествующего интеркурентного заболевания. По анатомическому субстрату врожденные кардиты делят на ранние и поздние. Обязательным морфологическим признаком ранних кардитов (повреждение в ранний фетальный период - 4-7 мес беременности) является фиброэластоз или эластофиброз эндо- и миокарда, поздние не имеют этого признака. При поражении сердца после 7 мес беременности наблюдается обычная воспалительная реакция и не развивается фиброэластоз.
Первые признаки врожденного кардита появляются в первые 6 мес жизни (реже - на 2-3-м году жизни): отставание в физическом развитии, вялость, бледность, утомляемость при кормлении, а также кардиомегалия, рано развивающийся сердечный горб, глухие тоны, систолический шум, преобладание левожелудочковой недостаточности.
Приобретенные кардиты. Среди острых кардитов можно выделить случаи с диффузным поражением миокарда и преимущественным поражением проводящей системы сердца в виде атриовентрикулярных блокад и стойкой тахиаритмии. Острые кардиты встречаются в любом возрасте, но тяжелые формы характерны для детей первых 3 лет жизни. Они возникают на фоне или вскоре после перенесенной вирусной инфекции. Существенную роль играет предшествующая сенсибилизация организма (повторные заболевания, аллергический диатез).
По мере стихания симптомов ОРВИ экстракардиальные признаки поражения сердца становятся ведущими (сниженный аппетит, вялость, беспокойство и стоны по ночам, раздражительность, тошнота и рвота). Нередко надолго остается навязчивый кашель, усиливающийся при перемене положения тела. Первыми кардиальными симптомами являются признаки левожелудочковой сердечной недостаточности: одышка, хрипы в легких, тахикардия. Вслед за этим снижается диурез, появляется пастозность тканей, увеличивается печень. Сердечный горб отсутствует, что свидетельствует об остроте заболевания. Верхушечный толчок ослаблен или не определяется. Границы сердца при острых диффузных кардитах расширены умеренно, реже резко.
При аускультации отмечается приглушенность или глухость I тона на верхушке, при кардиомегалии - ритм галопа. Шум либо отсутствует, либо он функциональный, связан с дисфункцией папиллярных мышц. Возможна экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия.
ЭКГ - в первые 2-3 недели заболевания снижение вольтажа комплексов QRS, отклонение электрической оси сердца вправо или влево, признаки перегрузки левого желудочка, нарушение процессов реполяризации, атриовентрикулярные блокады, экстрасистолия.
На R-грамме грудной клетки - значительное усиление легочного рисунка из-за переполнения венозного русла, умеренное увеличение сердца за счет левого желудочка.
ЭхоКГ – дилатация полости левого желудочка, снижение сократительной способности миокарда.
У детей старшего возраста диагностика острого кардита представляет значительные трудности из-за более стертых клинических проявлений. Тем не менее диагноз можно поставить при связи между перенесенной ОРВИ и изменениями сердца в виде расширения границ, сердечной недостаточности, отклонений на рентгенограммах и ЭКГ.
Выздоровление наступает у половины детей, у остальных кардит принимает подострое и хроническое течение.
Подострые кардиты поражают детей в возрасте от 2 до 5 лет и могут быть результатом или перенесенного острого кардита или сразу начаться как первично подострый процесс. Родители отмечают, что через несколько месяцев после ОРВИ дети становятся вялыми, раздражительными, повышается утомляемость, выражена сонливость, снижен аппетит, отмечаются бледность кожных покровов, снижение массы тела. Возникают приступы одышки, кашля, цианоза с холодным потом, потерей сознания, брадикардией.
У половины больных развивается сердечный горб. Верхушечный толчок ослаблен, границы сердца расширены, больше влево. Тоны сердца приглушены, систолический шум недостаточности митрального клапана, стойкий акцент II тона над легочной артерией.
ЭКГ - ригидный ритм, отклонение электрической оси сердца влево, нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, перегрузка левого желудочка и обоих предсердий, нередко бывают положительные зубцы Т.
На R-грамме - незначительное усиление легочного рисунка по венозному руслу, изменение конфигурации сердечной тени из-за увеличения полостей не только желудочков, но и предсердий.
ЭхоКГ – дилатация полости левого желудочка, иногда правого желудочка, предсердий, снижение сократительной способности миокарда.
Хронические кардиты встречаются в основном у детей старшего возраста. Хронический кардит может быть первично хроническим или развившимся из острого или подострого.
Выделяют 2 варианта: 1) с увеличенной полостью левого желудочка - застойный или дилатационный вариант; 2) с нормальной или уменьшенной полостью левого желудочка - рестриктивный.
Общими клиническими проявлениями хронических кардитов следует считать длительное относительно бессимптомное течение с преобладанием экстракардиальных признаков: отставание в физическом развитии, рецидивирующие пневмонии, гепатомегалия, приступы потери сознания, рвота и др. Развернутая клиническая картина острой сердечно-сосудистой недостаточности нередко после ОРВИ впервые выявляет длительно существующее сердечное заболевание.
Наиболее типичными симптомами при застойном варианте являются тахипноэ, ослабленный верхушечный толчок, сердечный горб, резко расширенные границы сердца, глухость сердечных тонов, систолический шум, стойкие нарушения ритма, увеличение печени.
Для рестриктивного варианта хронического кардита характерны отставание не только в массе тела, но и в росте, малиновый цианоз, одышка по типу диспноэ, приподнимающий верхушечный толчок, усиленный I тон на верхушке в сочетании с резким акцентом II тона над легочной артерией. Быстро развиваются симптомы правожелудочковой недостаточности.
Изменения на R-граммах и ЭКГ зависят от вида кардита.
Эхокардиография - при застойном варианте - увеличенная полость левого желудочка, признаки недостаточности митрального клапана; при рестриктивном варианте - полость левого желудочка нормальная или уменьшенная, межжелудочковая перегородка равномерно гипертрофирована на всем протяжении.
Лабораторная диагностика
При острых неревматических кардитах лабораторные данные содержат небольшую информацию. В общем анализе крови - увеличенная СОЭ, лейкоцитоз. В биохимическом анализе крови - повышение уровня a2- и g-глобулинов, ДФА, СРБ. Эти показатели отражают текущую вирусную инфекцию. Повышение уровня активности таких ферментов, как креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, может подтвердить наличие кардита. Наиболее надежным подтверждением диагноза является выделение вируса из крови, носоглоточной слизи, а также определение высоких титров (4-кратное нарастание) вируснейтрализующих антител в парных сыворотках (с интервалом 2-4 нед) крови больных с последующим уменьшением титра. Для уточнения стадии вирусной инфекции необходимо определять уровень иммуноглобулинов: в первые 2-3 нед заболевания увеличивается содержание IgM, а затем - IgG.
Лечение
Лечение неревматических кардитов включает 2 этапа: стационарный и поликлинический или санаторный.
При острых и подострых кардитах рекомендуется ограничить двигательную активность ребенка в течение 2-4 нед, питание должно быть полноценным с достаточным содержанием витаминов, белков, ограничением поваренной соли, повышенным количеством солей калия (изюм, курага, инжир, печеный картофель). Питьевой режим определяется количеством выделенной мочи: ребенку дают жидкости на 200-300 мл меньше диуреза. Этиологическое лечение кардитов не разработано. Антибактериальная терапия проводится больным в течение 2-3 недель, больше для профилактики осложнений у детей раннего возраста. Глюкокортикоиды показаны при диффузном процессе с сердечной недостаточностью, подостром начале заболевания, как предвестнике хронизации процесса, кардите с преимущественным поражением проводящей системы сердца. Преднизолон применяют внутрь из расчета 1-1,5 мг/кг в течение месяца с последующим постепенным снижением дозы. при подостром и хроническом течении рекомендуется назначать препараты аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил) в сочетании с индометацином или вольтареном. Салицилаты из расчета 0,05-0,06 мг/кг назначают на 1-1,5 мес.
Одновременно проводится лечение сердечно-сосудистой недостаточности. Для улучшения сократительной функции миокарда применяют сердечные гликозиды, предпочтительнее дигоксин. Его доза насыщения составляет 0,03-0,05 мг/кг, она вводится равномерно за 3 дня через каждые 8 часов под контролем ЭКГ. После введения дозы насыщения назначается поддерживающая доза, которая в среднем составляет 1/5 от дозы насыщения. Подобранную эффективную дозу дигоксина дают долго. Показанием к отмене препарата служит нормализация клинических и инструментальных данных. Однако, в настоящее время отношение к сердечным гликозидам пересматривается. За рубежом - не используют. Дают дигоксин сейчас в малых дозах: 0,01-0,05 мг/кг. Поддерживающую дозу назначают от той, на которой есть эффект.
Большое место в лечении больных с острыми кардитами и сердечной недостаточностью отводится мочегонным препаратам. В зависимости от стадии сердечной недостаточности можно рекомендовать следующий план лечения: левожелудочковая недостаточность I-IIА стадии - верошпирон; левожелудочковая IIА стадия + правожелудочковая IIА-Б - фуросемид внутрь и верошпирон; тотальная IIБ-III - фуросемид или лазикс парентерально в сочетании с верошпироном, при неэффективности добавляют бринальдикс или урегит. С целью увеличения диуреза при рефрактерной сердечной недостаточности возможно назначение эуфиллина. Диуретики назначают ежедневно в течение 1-1,5 мес и более. Новые мочегонные мощные препараты: гумитацин, гуфинокс, аквафор, клитамид, арифон.
Мероприятия, направленные на улучшение метаболизма в миокарде, включают переливание поляризующей смеси (10% р-р глюкозы 10-15 мл/кг, 1 ЕД инсулина на 3г вводимого сахара, панангин 1 мл/год жизни, 2-5 мл 0,25% р-ра новокаина), рибоксин, оротат калия, панангин, вит В12 с фолиевой кислотой, витамины В5 , В15. Анаболические гормоны (нерабол, ретаболил) рекомендуется вводить не ранее, чем через 1,5-2 мес от начала болезни во избежание обострения. Карнитин, ККБ, неотон - влияет на обмен на уровне митохондрий, способен локализовать очаг поражения (дорогой).
При хронических кардитах не следует надолго назначать постельный режим (при обострении процесса не более 2-3 нед): детренированность отрицательно влияет на сердечно-сосудистую систему. К назначению преднизолона надо подходить индивидуально, т.к. хроническое иммунное воспаление часто резистентно к гормональной терапии. При рефрактерной сердечной недостаточности положительный эффект дает сочетание сердечных гликозидов с небольшими дозами преднизолона (0,5 мг/кг) и фуросемида. Курсы делагила или плаквенила с индометацином или вольтареном можно повторять 2-3 раза в год.
Повреждающее действие кининов, освобождающихся при реакции антиген-антитело, заставляют добавлять к лечению хронических кардитов ангинин, контрикал по 0,25-0,75 г/сут в течение 1,5-2 мес.
Диспансеризация и профилактика
В стационаре ребенок находится в среднем 1,5-2 мес, затем поступает под наблюдение педиатра и кардиоревматолога. Дети с острыми и подострыми кардитами находятся под наблюдением кардиоревматолога до полного выздоровления (в среднем 2-3 года), с хроническими кардитами - до передачи во взрослую сеть. Контроль ЭКГ - 1 раз в 3-6 мес, R-графия грудной клетки - 1 раз в 6-12 мес. 2-3 раза в год проводят курсы лечение антидистрофическими препаратами.
Профилактические прививки противопоказаны всем детям с острым кардитом в течение 1 года, при хронических кардитах вакцинация противопоказана.
Профилактика заключается в предупреждении простудных заболеваний, повышении защитных сил организма. Проводится закаливание, санация очагов хронической инфекции, ЛФК, уменьшение нервно-психических нагрузок.
Бициллинопрофилактика больным с неревматическими кардитами не показана.