Закрытоугольная глаукома. Лечение.

Главное звено патогенеза –блокада угла перед. камеры корнем рад., к-рая возник. в результате функционального блока зрачка. Функц. зрачковый блок возникает в глазах с чрезмерно передним полож. хруст. Чрезмер. смещение хруст. м.б. также связ. с врожд. особенностями: малые размеры глаз. ябл., большой хруст., смещение вперед иридохрусталиковой диафрагмы. При этом рад. плотно и на значит. площади прилежит к перед. пов-сти хруст. – затрудняет движ. жидк. из зад. камеры в перед. à повыш. давл. в зад. камере и бомбаж рад. Рад. особенно тонка в обл. корня, она здесь выпяч. больше à угол перед. камеры совсем суживается. ВД сначала повыш. только во вр. приступа, к-рый возниакет в результате зрачка, внещапного увелич. кровенаполн. сосуд. обол. глаза, увел. скорости секр. ВВ. При этом угол перед. камеры блокируется рад. Во время каждого приступа образ. спайки м/у рад. и корнеосклерал. стенкой угла (гониосинехии) à заболевание приобрет. хрон. течение. Определенная роль в патогенезе принадлежит генетич., нерв., эндокр. и сосуд. ф-рам. Насл. обусл. строение глаза; нервное напряжение, утомление провоцирует приступы. Дисфункция гипоталамуса à ув. секр. ВВ. Клиника. Закрытоугол. Г. начинается с острого или подострого приступа. О. приступ возник. под влиянием эмоц. ф-ров, длит. пребыв. в темноте. Жалобы на боли в глазу, голове, затуманивание зрения, появл. радуж. кругов при взгляде на свет. При резко выраж. приступе может появ. тошнота, рвота, боли иррадиир. в сердце, живот. Объекивно: инъекция сос. глаз. ябл. Особенно расшир. перед. цилиар. аа. Рог. отечная, камера мелкая, зрачок расширен (т.к парез сфинктера из-за выс. ВД). Глазное дно видно как в тумане. Диск отечный, с нечеткими контурами. Во вр. л. приступа ВД повыш. до 60-80 мм. рт. ст. Угол полностью закрыт. Обратное развитие связ. с парезом секретор. ф-ции цилиар. тела. После каждого приступа остаются гониосинехии, иногда зед. синехии и очаговая атрофия рад. Подострый приступ. Давление 35-45. Симпт. те же, но менее выраж. Никогда не бывает странгуляций сос., задних и гониосинехий. Угол блокаируется не по всей окружности. Хронический характер – приближается по калинике к открытоугольной Г. (развивается в связи с образ. гониосинехий, поврежд. трабекулы и шлемм. канала).

Открытоугольная глаукома

Патогенез связан с нарушением нормал. ф-ции дренаж. сист. глаза. Гистологически: в дренаж. сист. – дистроф. и дегенератив. измен. – утолщ. трабекуляр. пластины, сужив. интратрабекуляр. щели, часть коллектор. каналов зарастает. В поздних стадиях трабекула полностью перерожд., щели исчезают. В последнее вр. значение придают функцион. блоку шлемм. канала. Давление в глазу всегда выше, чем в синусе, мембрана всегда изогнута в просвет веноз. синуса. С возрастом прониц. мембр. уменьш. à увел. разность давлений по обе стороны. Трабекула смещ. в синус, суживая просвет, - функциональный блок венозного синуса склеры. В результате увел. сопротивление оттоку ВВ à повыш. ВД. В блокир. участках наруш. целостность эндотелия + дегенератив. измен. à зарастание синуса.

Анатомические предрасположения блокаде: 1. переднее положение веноз. синуса; 2.слабое развитие склеральной шпоры; 3. относит. заднее положение цилиар. мыш. Это ослабляет эффективность механизма цидиар. мыш.-склерал. шпора-веноз. синус. Клиника: В большинстве случаев возникает и прогрессир. незаметно дл б-го, замечает – когда – значительно ухудш. зрение. Только у 15% - субъект. симпт.: чувство полноты в глазах, гол. боль, затуманивание зрения, появл. радуж. кругов). Объективно: расшир. перед. цилиар. аа. (симпт. кобры), дистроф. измен. в сроме рад., наруш. пигмент. каймы по краю зрачка. Угол открыт на всем протяж. Все это м.б. у пожилых в норме. Наиболее важный симпт. – повышение ВД. В нач. ст. - носит непост. х-р, м.б. выявл. только при суточной тонометрии. Глаукоматозная экскавация зрит. н. Повыш. ВД à ухудш. условия циркуляции крови по сос. глаза. Особенно резко страдает кровоснабж. внутриглаз. части зрит. н. Выс. давл. à смещение кзади решетч. пластинки склеры и сдавл. ее в отверстиях волокон зрит. н. à атрофия нерв. волокон в обл. диска зрит. н. Проявляется побледнением диска и образ. углулбления, к-рое вначале захват. централ. отдел, затем - весь диск. Физиоло. экскавация не доходит до края диска ! Т.о. краевая экскавация - признак глаукоматозной атрофии. Типичные для Г. дефекты поля зрения: увел. размеры слепого пятна; парацентрал. скотомы; при слиянии со слепым пятном - дугообраз. скотомы. Сначала эти изменения обратимы, затем стан. постоян. В далеко зашедших ст. - трубочное зрение. Дифф. д-з м/у открытоугол. Г. и начин. катарактой. 1. В проход. свете при Г. - ровный красный рефлекс; 2. Краевая экскавация диска; 3. Повышен офтальмотонус; 4. дефекты поля зрения.

Стадии Г.: Начальная (1) Нет краевой экскавации диска, нет значит. наруш. поля зр. Есть рашир. физиол. экскавации, небольшие парацентр. скотомы. Развитая (2). Стойкие сужения границ поля зр. более чем на 10 град. с нос. стороны или слияние скотом в дугообраз.; Далекозашедшая (3) - выраженоне стойкое сужение границ поля зрения (до 15 град.) Терминальная (4) - утрата предметного зр. или слепота. Состояние ВД: а) нормальное (до 27, истинное до 23); б) умер. повыш. (28-32, истинное 23-28); с) высокое (от 33). Динамика зрит. ф-ций: 1. Стабилизированная; 2. Нестабилизированная.

Острый приступ глаукомы

Закрытоугол. Г. начинается с острого или подострого приступа. О. приступ возник. под влиянием эмоц. ф-ров, длит. пребыв. в темноте. Жалобы на боли в глазу, голове, затуманивание зрения, появл. радуж. кругов при взгляде на свет. При резко выраж. приступе может появ. тошнота, рвота, боли иррадиир. в сердце, живот. Объекивно: инъекция сос. глаз. ябл. Особенно расшир. перед. цилиар. аа. Рог. отечная, камера мелкая, зрачок расширен (т.к парез сфинктера из-за выс. ВД). Глазное дно видно как в тумане. Диск отечный, с нечеткими контурами. Во вр. л. приступа ВД повыш. до 60-80 мм. рт. ст. Угол полностью закрыт. Обратное развитие связ. с парезом секретор. ф-ции цилиар. тела. После каждого приступа остаются гониосинехии, иногда зед. синехии и очаговая атрофия рад. Подострый приступ. Давление 35-45. Симпт. те же, но менее выраж. Никогда не бывает странгуляций сос., задних и гониосинехий. Угол блокаируется не по всей окружности.

Главное звено патогенеза -блокада угла перед. камеры корнем рад., к-рая возник. в результате функционального блока зрачка. Функц. зрачковый блок возникает в глазах с чрезмерно передним полож. хруст. Чрезмер. смещение хруст. м.б. также связ. с врожд. особенностями: малые размеры глаз. ябл., большой хруст., смещение вперед иридохрусталиковой диафрагмы. При этом рад. плотно и на значит. площади прилежит к перед. пов-сти хруст. - затрудняет движ. жидк. из зад. камеры в перед. à повыш. давл. в зад. камере и бомбаж рад. Рад. особенно тонка в обл. корня, она здесь выпяч. больше à угол перед. камеры совсем суживается. ВД сначала повыш. только во вр. приступа, к-рый возниакет в результате зрачка, внещапного увелич. кровенаполн. сосуд. обол. глаза, увел. скорости секр. ВВ. При этом угол перед. камеры блокируется рад. Во время каждого приступа образ. спайки м/у рад. и корнеосклерал. стенкой угла (гониосинехии) à заболевание приобрет. хрон. течение. Определенная роль в патогенезе принадлежит генетич., нерв., эндокр. и сосуд. ф-рам. Насл. обусл. строение глаза; нервное напряжение, утомление провоцирует приступы. Дисфункция гипоталамуса à ув. секр. ВВ. Неотложная помощь: 1. 1-2% р-р пилокарпина. В теч. 1 часа - каждые 15 мин., затем 3-4 р. каждые полчаса, каждый час 2-3 р.; 2. тимолол 0.5%, диакарб (0.5 г), Лазикс, Глицерин (с лимоном - чтобы приятнее пить); 3. промедол (для снятия боли); 4. снотворное (т.к. человек от боли не может уснуть); 5. солевой слабительное. Если приступ не удается приостановить à иридэктомия.

Врожденная глаукома

Появляется вскоре после рождения. Но возмодно - отодвижение на несколько лет. Причина - неполное рассас. эмбрион. мезодерм. тк. в углу перед. камеры. Эта тк. закрыв. доступ ВВ к трабекулк и шлем. каналу. Другие причины - неправ. развитие цилиар. мыш., дефекты шлем. канала, трабекулы. К. пр. один глаз пораж. в большей степени, чем др. У детей капсула глаза растяжима à доминир. симпт., связ. с растяж. рог. и склеры. Растяж. рог. à радраж. ее нерв. элем. Сначала появл. соезотечение, затем - увел. размеров рог. и всегл глаз. ябл. Постепенно рог. теряет прозрачность из-за отека стромы. Причина - проникн. ВВ в рог. тк. ч-з трещины перерастянутого эпит. В поздних ст. обнаруж. глаукоматоз. экскавация диска. Для диагностики важно ассиметрия в размерах гл. яблок. Часто врожд. г. называют гидрофтальмом, поздние стадии - буфтальмом. Измерение офтальмотонуса у детей возможно тоько во сне или под наркозом. Лечение: только хир. Операция выбора - гониотомия - очищение трабекуляр. зоны с уелью воссоздание дренаж. сист. (лучше в нач. ст. Г.). И гониопунктура - цель - образование фистулы (показана при далекозашадшей Г.)

Отслойка сетчатки

На всем протяж. сетч. рыхло связ. с сос. обол., прочно удерж. лишь в зоне зрит. н. и у зубч. линии. С. нах. м/у сос. обол. и стекл. телом à нередко вовлек. в пат. процесс под влиянием изменений стекл. тела (витреоретинал. спайки, разжижение, сморщивание стекл. тела), под влиянием изменений сос. обол. (хориоидиты, дистрофии, опухоли). Отслойка может возникнуть при травмах и выс. близорукости. Все эти изменения м.б. причиной мелких разрывов, к-рые лежат в основе отслойки сетч. Наиболее часто разрывы сетч. появл. в верхненаруж. квадранте гл. ябл. соотв. месту прикрепл. верх. косой мыш. По форме разрвыв: клапанные, полулунные, подковообраз. Ч-з разрыв под сетч. из стекл. тела проник. жидк. à отслаивает сетч. в виде пузырька. Жалобы: на сниж. зр., выпадение поля зр. При исслед. поля зр. - дефекты, соотв. месту распол. отслоенной сетч. Большая ценность - УЗИ. В проход. свете на фоне красного рефлекса видна вуалеподобная пленка серого цаета, к-рая при движ. глаза колышется. Сосуды сетч. стан. извилистыми, приобретают темно-лиловый цвет, как бы перегибаясь через неравномерно отслоенную С. Отслоенная С, постепенно утолщ., стан. ригидной, плохо расправл. и приобрет. вид белых тяжей и звездообраз. складок. Нередко она как бы усыхает, происх. ее укороч. Лечение: Применяют методы диатермокоагул., криопексии, блокада разрывов С. методом вдавления склеры силикон. губкой. Операция особенно показана при свежих отслойках. На месте разрыва, к-рый проецир. на склеру, производят несквозную диатермокоагул. склеры или криопексию без выпускания субретинал. жидк. à С, прилег. к своему месту, на месте диатермокоагул. возник. асептич. воспал., позднее рубец захват. зону коагул. - склеру, сос. обол., сетч. Для старых отслоек: 1. укорочение склеры; 2. несквозная резекция склеры с пломбированием кетгутом, хрящом; 3. циркулярное вдавление по всей окружности в зоне экватора. Принцип круговой ламеллярной резекции - в уменьшении объема гл. ябл. à сближение С. с сос. обол. и отслоенной сетч.

95. Неврит. Ретробульбарный невритНеврит - воспал. внутриглаз. части зрит. н. Воспал. зрит. н. за пределами гл. ябл. - ретробульбар. неврит. Неврит. Офтальмоскопич. картина: гиперемия диска, стушеванность его границ, умеренное расшир. аа., извитость вв. При выраж. воспал. процессе диск пропит. экссудатом, тк. его стан. набухшей, несколько проминирует. На высоте восп. процесса гиперемия и стушеванность границ м. настолько усил., что зрит. н. слив. с фоном гл. дна. На самом диске м.б. плазморрагии и кровоизлияния. Отмечается значит. сниж. зр. в пораж. глазу, сужение поля зрения, при пораж. папилломакуляр. пучка - центр. скотомы. Нарушается цветоощущение. Легкие формы невритов под влиянием лечения быстро разреш. При тяж. течении процесс заканч. атрофией зрит. н. à резкое снижение остроты зр., сужение поля зр. 5 групп заболеваний, к-рые могут вызывать неврит: воспал. заболев. гол. мозга; 2. воспал. заболев. гл. ябл. и глазницы; 3. заболев. ЛОР, зубов; 4. острые и хр. инфекции; 5. общие заболевания токсико-аллергич. генеза. Больные нужд. в экстр. пом. в условиях стационара. 2 этапа лечения: 1. Незамедлительный (до выяснения этиол.); 2. Этиологическое. На первом этапе - общая противовоспал. и десенсибилизир. (а.б., 40% уротропин в/в, реопирин, кортикостер. ретробульб. и внутрь, димедрол, вит.), дезинтоксикац. (40% р-р глюкозы в/в), дегидрационная (магний сульфат в/м, лазикс, кальция хлорид в/в, диакарб, глицерин внутрь). После выяснения этиол. заболевания - этиотропный характер. Ретробульбарный неврит. Воспал. процесс локализ. на протяжении зрит. н. за гл. ябл. до хиазмы. В нач. пер. офтальмоскоп. симпт. со стороны диска отсутств., только в позднем периоде, когда развив. атроф. измен. обнаруж. побледнение диска, сужение сосудов. Решающее значение в диагн. - изучение ф-ции глаза. Отмечается разная степень сниж. остроты зр., сужение периф. границ поля зр., особенно на крас. и зел. цвет. Часто - централ. скотомы. Различают острый и хронич. неврит. Для первого характерно бурное начало, нередко с болями в глубине глазницы, при движ. гл. ябл., быстрое падение остроты зр. Хрон. неврит сопровожд. медл. нараст. всех явлений, постепенным падением зрит. ф-ций. Затихание процесса медленное. Прогноз при хрон. неврите менее благоприятный, т.к. как пр. вовлекается папилломакуляр. пучок. Причина ретробульб. неврита: базальный лептоменингит, рассеянный склероз, общие интоксикации, вир. заболевания, б-ни придат. пазух носа. ! Метиловый спирт обладает избират. способн. поражать зрит. н. Быстро развив. 2-стороннее падение зрения с классич. симпт. ретробульб. неврита. Процесс к.пр. заканч. атрофией зрит. н. Лечение - по принципам лечение невритов с учетом этиол.