Экспертиза трудоспособности психически больных

Экспертная оценка трудоспособности проводится на основе тщательного изучения клиники заболевания. Врач должен оп­ределить не только степень утраты трудоспособности, но и дальнейший прогноз болезни и условия, при которых могла бы восстановиться трудоспособность.

Исключительно большой вклад в разработку вопросов экс­пертизы трудоспособности психически больных внесли советс­кие психиатры Г.А. Гейер и Д.Е. Мелехов. Изучение трудо­вой занятости больных с учетом прогноза их заболевания, а также эффективности проводимого лечения во многом помог­ли разработать надежные критерии, важные для трудовой экс­пертизы. Такой подход, предусматривающий оценку прогноза .работоспособности больных в условиях применения различных мер трудовой терапии, трансформировался в один из важных видов помощи — социально-профессиональную реабилитацию психически больных (см. раздел 15.4). При оценке трудоспо­собности больных перед экспертами прежде всего возникает вопрос о длительности нетрудоспособности больного. Если речь идет о временной нетрудоспособности больного, то ему выдается, как и больным с другими заболеваниями, листок нетрудоспособности (больничный лист).

Сроки предоставления больничного листа психически боль­ному регламентируются общими положениями о продолжитель­ности временной нетрудоспособности больных. Однако обыч­ный срок в пределах 4 мес не является обязательным. Важной мерой профилактики инвалидности служит активное лечение больных с затяжными приступами болезни без перевода их по истечении указанного срока на инвалидность. Иногда для «до­лечивания» необходимо продление листа нетрудоспособности еще на 2—3, реже 4 мес.

Для решения вопроса о трудоспособности больного экспер­ту необходимы обстоятельные знания о предшествующем со­циально-трудовом поведении больного и правильная оценка прогностического значения его клинического состояния в пе­риод экспертизы. Все это позволит сделать правильное экспер­тное заключение.

В случае установления стойкого снижения или утраты тру­доспособности эксперт должен также определить ее степень, чему соответствуют 3 группы инвалидности.

/ группа инвалидности назначается больным, которые нуж­даются в наблюдении и не в состоянии сами себя обслужи­вать. Сюда могут быть отнесены больные с глубоким слабо­умием в результате дегенеративных атрофических процессов в головном мозге или органического поражения ЦНС (травмы, интоксикации, инфекции и пр.), а также конечные состояния при шизофрении. Для назначения I группы инвалидности могут также подходить больные с хронически протекающими, резистентными к терапии бредовыми, галлюцинаторными и аффективными расстройствами, если они полностью дезадап­тированы социально и профессионально и нуждаются в наблю­дении.

// группа инвалидности назначается больным с выраженным психоорганическим (интеллектуально-мнестическим) снижени­ем, больным со стойкими бредовыми и галлюцинаторными расстройствами, затяжными депрессивными состояниями, стойкими выраженными навязчивыми, фобическими и истери­ческими расстройствами, резистентными к терапии.

Я/ группа инвалидности чаще всего назначается при невы­раженных психических расстройствах различного происхожде­ния, препятствующих продолжению работы больного по спе­циальности. Однако данные больные в состоянии работать в облегченных или менее сложных условиях. Например, имею­щий фобические реакции машинист поезда может быть пере­веден на работу в ремонтные мастерские.

Наличие приведенных признаков инвалидности не означа­ет, что она должна быть обязательно назначена. Из клини­ческой психиатрической практики известны больные со стой­кими бредовыми идеями, в течение всего трудоспособного возраста продолжающие успешно работать. Хотя следует отме­тить, что чаще это были лица творческих профессий, а их бредовые идеи не касались непосредственно межличностных отношений. Согласно официальной статистике, доля психи­ческих заболеваний составляет около 20 % в общей инвалид­ности (из них примерно половина приходится на больных ши­зофренией).

27.3. Экспертиза годности к несению военной службы

В перечне (расписании) болезней, в соответствии с которым экспертная комиссия принимает решение о годности к воен­ной службе, выделяется 8 групп психических расстройств:

14 — психотические и непсихотические психические рас-

стройства вследствие органического поражения голов­ного мозга;

15 — эндогенные психозы;

16 — симптоматические психозы и другие психические рас-

стройства экзогенной этиологии;

17 — реактивные психозы и невротические расстройства;

18 — расстройства личности;

19 — хронический алкоголизм, наркомания и токсикома-

ния;

20 — умственная отсталость;

21 — эпилепсия.

Каждая группа психических расстройств по степени выра­женности и возможной продолжительности подразделяется на подгруппы, обозначаемые буквами:

А — годен к военной службе;

Б — годен к военной службе с незначительными ограни­чениями; В — ограниченно годен к военной службе; Г — временно не годен к военной службе; Д — не годен к военной службе.

Лица с выраженными психическими расстройствами, рези­стентными к терапии (независимо от причины их происхожде­ния), признаются негодными к несению военной службы. В случаях, когда психические расстройства проявляются ред­кими психотическими приступами или когда психические на­рушения выражены в умеренной форме или компенсированы, могут быть приняты решения «годен к военной службе с не­значительными ограничениями», «ограниченно годен», «вре­менно годен».

Дифференцированная оценка годности определяется также отношением граждан к военной службе и условиями ее про­хождения. С учетом этого выделяются следующие графы:

I графа — граждан при первоначальной постановке на во-

инский учет, при призыве на военную службу;

II графа — военнослужащих, проходящих военную службу

по призыву;

III графа — военнослужащих, проходящих военную службу

по контракту;

IV графа — граждан, направляемых для прохождения воен-

ной службы на подводные лодки и проходящих военную службу на подводных лодках.

Отмечаются высокие требования к состоянию психического здоровья лиц, призванных на военную службу на подводный флот. В этом случае наличие психических расстройств в лю­бой форме исключает возможность службы. Различия в требо­ваниях, предъявляемых к призываемым в другие рода войск, несущественны.

В пояснениях к применению статей расписания отмечается

необходимость тщательного изучения медицинской документа­ции, получения достоверных сведений по поводу подэксперт-ного и при необходимости проведения стационарной экспер­тизы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф. Судебная психиатрия.— М: ИНФРА.М-НОРМА, 1997. - 432 с.

Климович А.С. Врачебно-трудовая экспертиза и трудоустройство боль­ных шизофренией. — Минск: Беларусь, 1979. — 111 с.

О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказа­нии. Закон РФ. — М.: Изд-во Независимой психиатрической ас­социации, 1993.

Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. — М.: «Экспертное бюро-М», 1997. — 496 с.

Постатейный комментарий к Закону России / Под ред. СВ. Боро­дина, В.П. Котова. — М.: Республика, 1994. — 242 с.

Справочник по психиатрии. — 2-е изд. / Под ред. А.В. Снежневс-кого. — М.: Медицина, 1985. — 416 с.

Судебная психиатрия: Руководство для врачей / Под ред. Г.В. Моро­зова. — М.: Медицина, 1988. — 400 с.

Приложение 1

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ЖАЛОБЫ: излагаются субъективно неприятные для больного фено­мены в порядке их значимости для пациента, а также непосред­ственная причина обращения к врачу.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Наследственность — поскольку многие заболевания имеют наслед­ственную природу, следует выяснить не только наличие в роду душевнобольных, но и особенности характера ближайших род­ственников.

Особенности развития в раннем детстве — отмечаются особенности перинатального периода, вредности и заболевания, перенесенные в младенчестве.

Особенности характера в детстве, успешность обучения в школе — указываются преморбидные особенности личности, привычки,

- привязанности, отношения в семье в детстве и подростковом воз­расте, склонность к общению, наличие друзей; обращают внима­ние на успешность обучения в школе, любимые предметы, деви-антные формы поведения.

Отношение к службе в армии (особенно важно для юношей) — следует выяснить, проходил ли службу в армии; предстоит ли призыв в ближайшее время; если освобожден, то по какой причине; на­сколько легко чувствовал себя в армии, имел ли взыскания, были ли конфликты.

Начало трудовой деятельности и дальнейшее продвижение по службе — описывают начало трудовой деятельности, мотивы выбора профес­сии, продвижение по службе, отношения с сотрудниками.

Семейное положение, отношения в семье — оценивают отношения к супругу, детям и родителям, отношение к одиночеству, любимое времяпрепровождение.

Сексуальное развитие — уделяют внимание периоду полового со­зревания, его своевременности, особенностям сексуального раз­вития и поведения; характеру сексуальных отношений в семье, сексуальным дисгармониям, у женщин тщательно выясняют ги­некологический анамнез (месячный цикл, беременности, кли­макс).

Перенесенные заболевания, вредные привычки — указывают перенесен­ные заболевания, травмы (особенно головы), инфекции, вредные привычки, употребление алкоголя и наркотиков.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. По возможности раздельно пишутся субъективный анамнез (со слов больного) и объективный анамнез (со слов ближайших родственников).

Начало заболевания — следует выяснить, когда возникло заболевание (возможно, до очевидной манифестации уже наблюдались стертые приступы болезни), какие факторы способствовали его возникно-

вению. Первые болезненные проявления, их динамика, причина первого обращения к врачу.

Дальнейшее течение заболевания — основная симптоматика и характер течения болезни; факторы, способствовавшие ухудшению состоя­ния, частота обострений, связь приступов с каким-либо временем года, качество ремиссий, изменение симптоматики от приступа к приступу, причина госпитализации, результаты проводимого лече­ния.

Влияние болезни на жизнь пациента — выясняют, какие изменения в привычках, характере, стиле жизни больного произошли за годы болезни, повлияла ли болезнь на отношения к друзьям и близким, сохранена ли трудоспособность, удается ли поддерживать прежнюю продуктивность в работе.

Период, непосредственно предшествовавший обращению к врачу, — длительность последнего ухудшения, его особенности по сравне­нию с прошлыми приступами, непосредственный повод обраще­ния за помощью.

СОМАТИЧЕСКИЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС описывается вполне традиционно по всем системам организма. Особо обраща­ют внимание на следующие показатели.

Соматоконституциональный тип — может указывать на предрасполо­женность к некоторым психическим и соматическим заболеваниям (см. раздел 1.2.3).

Состояние кожных покровов — шрамы, следы инъекций, татуиров­ки, опрятность кожи, наличие паразитов и пролежней.

Реакция зрачка на свет — используют для диагностики наркоманий, прогрессивного паралича и других органических заболеваний.

Координация движений, наличие тремора — данные нарушения явля­ются частыми признаками интоксикации и абстиненции у алкого­ликов и наркоманов.

Очаговая неврологическая симптоматика — возникает при органичес­ких поражениях мозга, указывает на локализацию процесса.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС — следует беспристрастно фиксировать поведение и высказывания больных, избегая упрощений, не на­зывая симптомов, а только описывая наблюдаемые феномены в следующем порядке:

— наличие контакта с больным, его активность в беседе, внешний вид, наличие ориентировки и доступность;

— жалобы, которые высказывает больной, его представление о сво­ей болезни;

— нарушения в сферах восприятия, памяти, интеллекта, мышления, эмоций и воли, двигательные расстройства;

— поведение больного в отделении, характер его общения с медпер­соналом и другими больными;

— понимание больным его болезни (критика), его отношение к ле­чению, планы на будущее.

ДИАГНОЗ, как правило, состоит из двух частей — нозологического и синдромального диагноза.

Нозологический диагноз — название нозологической единицы, форма, вариант, тип течения болезни, стадия.

Синдромальный диагноз — ведущий синдром в настоящее время. Мож­но указать два синдрома, обычно 1 синдром продуктивных рас­стройств и 1 синдром — негативных (если они есть).

При отсутствии сведений, достаточных для установления нозологи­ческого диагноза (например, при первичном осмотре больного, который из-за выраженных расстройств психики не может сообщить каких-либо анамнестических сведений), может быть указан только синдромальный диагноз. Нозологический диагноз без указания синд­рома является неинформативным и явно недостаточным!

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: наряду с тривиальным лабораторным об­следованием мочи и крови, позволяющим выявить скрытые сома­тические расстройства, которые следует учесть при планировании лечения, при подозрении на органическое поражение мозга сле­дует провести подробное обследование (ЭЭГ, РЭГ, М-эхо, рент­генологическое обследование, серологические пробы, консульта­ции невропатолога и окулиста и пр.). При мягких непсихотичес­ких расстройствах, возможно, потребуется специальное психоло­гическое обследование.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: обычно основывается на ведущем синдроме, од­нако при наличии известной причины заболевания возможно на­значение этиотропного и патогенетического лечения.

ДНЕВНИКОВЫЕ ЗАПИСИ в основном включают в себя укорочен­ный психический статус на момент осмотра, но также содержат данные об изменениях в состоянии за последние сутки.

ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ отражают важнейшие этапы в обследовании и лечении больного (завершение намеченного плана обследования, купирование острого психоза, завершение одного из лечебных кур-Сов), а также могут включать рассуждения врача о дифференци­альном диагнозе при получении новых данных.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ является сжатым изложением содержания всей истории болезни. В конце эпикриза врач должен сделать вывод о социально-трудовом прогнозе у данного больного, обо­сновать необходимость дальнейшего лечения, диспансерного на­блюдения, оценить необходимость оформления инвалидности.

Приложение 2