Глава 25. ургентные состояния в психиатрии

Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение

Двигательное возбуждение (см. раздел 9.1 и 9.2) является од­ним из частых проявлений острейших психозов, сопровожда­ющихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачи­вающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние, острый чувственный бред и пр.). Боль­ные действуют хаотично; спасаясь от воображаемых преследо­вателей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних лиц. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больно­го. Органам внутренних дел вменено в обязанность оказывать помощь врачам в подобных случаях, однако из-за выраженной дезорганизации психики такие больные иногда и не оказыва­ют существенного сопротивления. Спокойная беседа, в кото­рой врач действует настойчиво, однако не противоречит боль­ному и выполняет все его допустимые требования, позволяет нередко получить согласие на лечение и стационирование. Для купирования возбуждения наиболее часто используются внут­римышечное или внутривенное введение нейролептиков. Пред­почтение отдается средствам с выраженным седативным эф­фектом (аминазин, тизерцин, дроперидол). Перед введением нейролептика желательно измерить исходный уровень АД, по-

скольку данные средства вызывают резкую гипотонию. При введении нейролептика больному, который прежде никогда не проходил психофармакологического лечения, дозы могут быть небольшими (50—75 мг аминазина или тизерцина, 5 мг дропе-ридола). При купировании возбуждения у больного, в про­шлом длительно принимавшего нейролептики, потребуются значительно большие дозы (100—200 мг аминазина, 75—100 мг тизерцина, до 10 мг дроперидола). Для предотвращения кол­лапсов одновременно вводится подкожно 2 мл кордиамина. Дополнительное введение 1—2 мл димедрола усиливает седа-тивное действие нейролептика и уменьшает вероятность побоч­ных неврологических расстройств. При наличии противопока­заний к назначению нейролептиков (резкая гипотония, сердеч­ная недостаточность, преклонный возраст, тяжелые соматичес­кие заболевания) применяются транквилизаторы (седуксен или реланиум 20—40 мг). Можно использовать барбитураты, но следует опасаться передозировок.

Обострения некоторых хронических психозов являются при­чиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае, если «голо­са» приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататоническими импульсивными действиями или расторможенностью влечений (гиперсексуальность, агрессив­ность) на фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, если они настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенное лицо и замышляют расправу над ним («преследуемый преследова­тель»). Умело построив беседу с таким больным, нередко уда­ется получить согласие на госпитализацию, не прибегая к на­силию. Не следует стремиться к переубеждению больного: возражение только усиливает напряжение. Следует показать больному, что врач является его союзником, помощником в решении его проблем.

Суицидальное поведение

Суицидальные тенденции являются почти обязательным ком­понентом тяжелых депрессивных состояний (см. раздел 8.3.1). Особенно легко реализуют суицид больные без выраженной за­торможенности (тревожная или ажитированная депрессия). Наличие суицидальных попыток в анамнезе является очень тревожным знаком, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен нахо­диться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательным должен быть над­зор в утренние часы, когда депрессия наиболее тяжела. Сле­дует учитывать, что мужчины в 3 раза чаще совершают суи­цид, чем женщины, хотя попыток к суициду женщины пред-

Таблица 25.1. Факторы, коррелирующие с суицидальным риском (но Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок, 1994)

Возраст 45 лет и старше

Алкоголизм

Возбудимость, агрессивность, склонность к насилию

Суицидальное поведение в прошлом

Мужской пол

Нежелание принимать помощь

Затяжной депрессивный приступ в анамнезе

Госпитализация и лечение в психиатрической больнице

Депрессия

Соматическое заболевание, предстоящая операция

Потеря работы или выход на пенсию

Одиночество, потеря партнера, проживание в разводе

Суициды у близких родственников

принимают в 4 раза больше, чем мужчины. Наибольшее чис­ло попыток совершают лица в возрасте от 15 до 40 лет, одна­ко у пожилых чаще отмечают завершенный суицид, чем у молодых. Факторы, коррелирующие с суицидальным риском, представлены в табл. 25.1. При возникновении подозрения врач должен прямо спросить больного о наличии суицидаль­ных мыслей: большинство пациентов их не скрывают. Если че­ловек, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избе­гает общения и как бы затаивается, это должно настораживать врача. Если у больного выработан конкретный план суици­дальных действий, надзор должен быть наиболее жестким. Больным назначают антидепрессанты, однако они не оказы­вают быстрого эффекта на депрессивную симптоматику. По­этому в первые дни лечения (особенно при ажитированной депрессии) дополнительно назначают нейролептики или тран­квилизаторы 25—75 мг тизерцина, 15—30 мг реланиума, 30— 75 мг сонапакса в сутки). Иногда назначают соли лития.

При шизофрении суицидальное поведение может быть обус­ловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. Однако нередко встречаются неожиданные суицидаль­ные попытки на фоне легких шизофренических изменений личности, когда больные как бы проводят «эксперимент» («Интересно было посмотреть, что будет...»), предвидеть по­добный суицид бывает трудно.

При истерии и истерической психопатии нередко отмечают­ся демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть. Не следует иг-

норировать подобное поведение, поскольку в запальчивости больные могут допускать опасные шаги и не учитывают воз­можных последствий. Требуются решительные действия, пре­дотвращающие необдуманные поступки больных. Целесообраз­на госпитализация.

Следует всегда относиться крайне настороженно к любым высказываниям больных относительно нежелания жить или стремления умереть. Врача не должны успокаивать улыбка больного, сопровождающая эти слова, и кажущаяся критич­ность. Рассказывая о своих мыслях врачу, больной, конечно, стремится, чтобы врач предотвратил суицид, и если он не встречает ответного внимания, то это может стать еще одним толчком к самоубийству.

Отказ от еды

Причиной отказа от еды у психически больных могут быть самые различные психопатологические феномены — кататони-ческий ступор, синдром нервной анорексии, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом са­мообвинения и суицидальными тенденциями. При этом боль­ные могут либо открыто выражать нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу) или скрывать истинные намерения, т.е. принимать пищу, а позже вызывать рвоту. О длительном голодании свидетельствуют запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение. В стационаре для своевременного выявления отказа от еды рекомендуется про­водить еженедельное взвешивание больных.

Больным в состоянии голодания рекомендуется постельный режим, ежедневные очистительные клизмы. Для повышения аппетита назначают инсулин (подкожно 10—20 ЕД, через 1 — 2 ч введение 40 % глюкозы и теплое сладкое питье), нейро­лептики (10 мг френолона в сутки или 50 мг пипольфена в сутки в инъекциях), гипертонический (10 %) раствор хлорида натрия (20 мл внутривенно или в солевых клизмах) с после­дующим предложением сладкого питья.

При продолжающемся отказе пытаются корригировать недо­статок питательных веществ и витаминов путем внутривенного введения 5 % глюкозы и внутримышечного введения витами­нов С, В,, В₆. Назначают анаболические гормоны (внутримы­шечное введение 1 мл 5 % раствора ретаболила 1 раз в 8—10 дней).

При кататоническом синдроме и истерической симптомати­ке эффективна процедура растормаживания. Прежде для рас-тормаживания применяли кофеин и барбамил (амитал натрия). В последние годы с той же целью используют диазепам (се­дуксен, реланиум). В зависимости от массы тела в шприц

набирают 4—10 мл 0,5 % раствора в смеси с 40 % глюкозой и вводят внутривенно медленно, постоянно стараясь вступить с больным в речевой контакт и предлагая ему пищу.

При неэффективности всех перечисленных мер проводят кормление через назогастральный зонд теплой смесью из мо­лока, яиц, сахара с добавлением витаминов, иногда психо­тропных средств. При этом следует соблюдать осторожность во избежание попадания зонда и питательной смеси в дыхатель­ные пути.

Тяжело протекающий делирий

Алкогольный делирий в большинстве случаев протекает отно­сительно благоприятно, завершаясь полным выздоровлением (см. раздел 18.1.3). Однако примерно в 15—20 % случаев на­блюдаются более тяжелые формы, связанные с реальной уг­розой смертельного исхода. Опасные делириозные приступы могут быть обусловлены не только алкоголизмом, но и тяже­лыми соматическими заболеваниями. Признаками тяжело про­текающего делирия являются выраженное истощение, прояв­ляющееся артериальной гипотонией и мелкими хаотичными движениями больного в пределах постели, бессмысленное бор­мотание, невозможность установить контакт с больным (мус-ситирующий делирий) или, напротив, резчайшее хаотичное возбуждение на фоне недоступности больного, артериальная гипертензия, атаксия и гиперкинезы, подъем температуры тела (гиперкинетический делирий). Иногда возникает профессиональ­ный делирий, проявляющийся привычными профессиональны­ми движениями и глубоким помрачением сознания. Относи­тельно редким, но опасным алкогольным психозом, проявля­ющимся глубоким помрачением сознания, является острая ал­когольная энцефалопатия Гайе—Вернике.

При гиперкинетическом делирии терапию начинают с ку­пирования психомоторного возбуждения. Для этого использу­ют 20—40 мг диазепама (седуксена, реланиума) и 10—15 мг галоперидола внутримышечно. Если возбуждение остается, дополнительно вводят 30—40 мл 20 % раствора оксибутирата натрия (внутривенно медленно, лучше капельно с раствором глюкозы). Другие средства, которые можно использовать до­полнительно, — это пипольфен (100 мг внутримышечно), ди­медрол (100 мг внутримышечно), гексенал (10 мл 10 % ра­створа внутримышечно). В некоторых случаях приходится ис­пользовать ингаляционный или внутривенный наркоз (закись азота, пентотал). В дальнейшем проводится массивная дезин-токсикационная терапия.

При энцефалопатии Гайе—Вернике, профессиональном и мусситирующем делирии психомоторное возбуждение обычно выражено значительно меньше и не представляет опасности

для окружающих. Седативные средства в этом случае исполь­зуются с осторожностью. Обычно достаточно бывает назначе­ния 20—40 мг диазепама внутримышечно. Допускается перо-ральная дача барбитуратов (фенобарбитала) и спирта (до 100 мл водки). Основное внимание уделяется коррекции тя­желых метаболических нарушений и эффективной дезинтокси­кации. Для этого используют 400 мл полиглюкина, гемодеза или реополиглюкина (при низком АД) внутривенно капельно, полиионные растворы, содержащие натрий, калий, магний, карбонаты. Также вводят 5 % раствор глюкозы с добавлением 6—10 ЕД инсулина, витамины С, В , В₆ в повышенных дозах (доза витамина В, может достигать 15 мл 5 % раствора в сут­ки). Пирацетам (ноотропил) вводится внутривенно струйно или капельно вместе с глюкозой (до 30 мл 20 % раствора в сутки). Неспецифическим дезинтоксикационным действием об­ладает также метиленовый синий (10—15 мл I % раствора внут­ривенно, капельно, с глюкозой). Под контролем диуреза и состояния водно-солевого баланса назначают мочегонные — 20—40 мг лазикса внутривенно, струйно, 60—100 г маннито-ла в сутки с физиологическим раствором или глюкозой. (Сле­дует учитывать, что иногда при тяжелом делирии наблюдается Обезвоживание. В этом случае мочегонные назначать не сле­дует.) При снижении АД и опасности нарастающего отека моз­га назначают кортикостероиды (50—125 мг гидрокортизона или преднизолон до 150 мг внутримышечно). Часто назначают сер­дечные средства (кордиамин, кокарбоксилаза, АТФ, панан-гин, строфантин, коргликон, мезатон, верапамил, анапри-лин, кофеин, эуфиллин). Для предотвращения гипостатичес-кой пневмонии назначают ингаляции кислорода, антигиста-минные средства, при повышении температуры тела — анти­биотики.

Следует учитывать, что типичная продолжительность дели­рия составляет несколько дней. Все это время сохраняются помрачение сознания и продуктивная симптоматика (галлюци­нации, бред, неправильное поведение). Не следует настойчи­во стремиться полностью купировать продуктивную симптома­тику в первые же дни лечения: избыток седативных средств лишь вызовет лекарственный сон (наркоз), который может затягивать психоз, затруднять естественные восстановительные процессы. Во избежание пролежней и гипостатической пнев­монии в дневное время больной должен поворачиваться в по­стели, садиться, самостоятельно пить; возможно, вставать и ходить в туалет. Поскольку возбуждение усиливается в ночное время, вечерние дозы седативных средств должны быть наи­большими.

25.5. Эпилептический статус

Это состояние характеризуется серией часто повторяющихся эпилептических припадков (обычно grand mal), в промежутках между которыми сознание не восстанавливается (т.е. наблю­дается кома).

Иногда перерывы между отдельными припадками могут со­ставлять 2—5 мин; в этот период восстанавливается нормаль­ное дыхание. Однако постоянно повторяющиеся припадки вызывают нарушение ликвородинамики, вторичную гипертер­мию, нарастающий отек мозга с нарушением дыхания и сер­дечной деятельности. При неэффективности лечения через несколько часов может наступить смерть.

Причиной эпилептического статуса могут быть внутричереп­ные опухоли и метастазы других злокачественных опухолей в мозг, тяжелые черепно-мозговые травмы, эклампсия. Доволь­но редко встречается форма эпилепсии с приступами по типу эпистатуса — чаще причиной этого состояния у больных эпи­лепсией является резкое прекращение приема противосудорож-ных средств (то же самое наблюдается при барбитуровой ток­сикомании). Состояние следует дифференцировать с коматоз­ными состояниями другой природы (инсульт, асфиксия, ос­тановка сердца, гипогликемия и пр.).

Если сомнений в точности диагноза эпилептического стату­са нет, медленно внутривенно вводят 20—60 мг диазепама (се­дуксена) в смеси с 10 мл 40 % глюкозы. (Быстрое введение может вызвать остановку дыхания!) Другие средства, которые могут быть использованы, — это 40—100 мл 0,8 % раствора геминеврина, или 5—10 мл 10 % раствора гексенала внутри­венно либо внутримышечно, или 50—75 мг аминазина внутри­мышечно либо внутривенно медленно с раствором глюкозы. При возникновении сложностей с внутривенным введением можно предпринять попытку ввести противосудорожные сред­ства per rectum (0,4—0,6 г барбитала или 20—30 мл свежего 6 % раствора хлоралгидрата с крахмальным клейстером). Возможно также введение лекарств (вальпроатов, барбитуратов, бензодиа-зепиновых транквилизаторов) через назогастральный зонд.

Если немедленного эффекта достигнуть не удалось, вызы­вается реанимационная служба. Для поддержания жизнеспо­собности проводится противошоковая и дегидратационная те­рапия: сульфат магния (10—15 мл 25 % раствора внутримышеч­но или внутривенно), лазикс (внутривенно струйно 20— 40 мг), маннитол (200 мл свежего 15—20 % раствора), кор-тикостероиды (1—2 мл 3 % раствора преднизолона или 2—3 мл 0,4 % раствора дексаметазона внутривенно струйно), гепарин (по 5000 ЕД 4 раза в сутки). Для поддержания сердечной де­ятельности вводят кофеин, кордиамин, строфантин, коргли-кон, эуфиллин, при гипотонии — мезатон. Нельзя вводить

средства, провоцирующие судороги (коразол, камфору, кета-мин, бемегрид, прозерин). В условиях реанимационного отде­ления проводится ингаляционный наркоз с применением мио-релаксантов; доказана эффективность управляемой гипотермии мозга и гемосорбции.

Фебрильная шизофрения

До введения в практику нейролептических средств при феб-рильной шизофрении отмечалась высокая летальность (до 100 %, по некоторым наблюдениям), что обусловило ее дру­гое название — «смертельная кататония» [Штаудер. К., 1934]. В настоящее время своевременное и адекватное лечение позво­ляет спасти жизнь больных в большинстве случаев.

Фебрильный приступ обычно возникает у молодых людей (до 30 лет) с шубообразным или периодическим течением шизофрении. Чаще всего данный психоз бывает первым при­ступом заболевания. На фоне проявлений острого психоза (ос­трого чувственного бреда, онейроидной кататонии) довольно рано развивается гипертермия. Состояние быстро прогресси­рует. На высоте психоза температура достигает 40 °С, наблю­дается обезвоживание (заострение черт лица, сухость слизис­тых, профузный пот). Резкое учащение пульса бывает даже при субфебрилитете. Легко возникают кровоподтеки и крово­течения. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение коли­чества мочевины и креатинина, рост СОЭ; в моче обнаружи­ваются белок и эритроциты. На фоне снижения артериально­го давления наблюдается глубокое помрачение сознания (вплоть до аменции). Смерть наступает вследствие острой сосудистой недостаточности.

Успехи лечения фебрильной шизофрении в XX в. были во многом связаны с проявлением нейролептиков (аминазина). Однако в последние годы в связи с трудностями дифференци­альной диагностики данного психоза со злокачественным ней­ролептическим синдромом (см. раздел 25.7) нейролептики назначают с осторожностью (бутирофеноны не назначают). Хороший эффект при фебрильной шизофрении дает ЭСТ, однако ее можно проводить только в самом начале приступа (в первые 3 дня). В дальнейшем основная роль отводится не­специфическим средствам, нормализующим гомеостаз. Посто­янно проводят инфузию растворов (гемодеза, реополиглюки-на, глюкозы с инсулином, полиионных смесей). Назначают ноотропы (пирацетам). При гипотонии применяют мезатон, норадреналин, кортикостероиды. Для снижения температуры тела вводят анальгин, амидопирин, дроперидол, проводят охлаждение пузырями со льдом. При психомоторном возбуж­дении назначают большие дозы диазепама (седуксена). Тща­тельно следят за сердечной деятельностью и дыханием.

После перенесенного психоза обычно развивается качествен­ная ремиссия без выраженных изменений личности. У неко­торых больных второй и третий приступы заболевания также могут протекать с гипертермией.