Общие критерии диагностики. Систематика психогенных расстройств

Хотя возможность возникновения психического расстройства вследствие психотравмирующего события признается большин­ством психиатров, выделение психогенных заболеваний в са­мостоятельную группу вызывает некоторые споры и система­тика этих заболеваний существенно различается в зависимости от традиций той или иной психиатрической школы.

В отечественной психиатрии диагностика психогенных за­болеваний традиционно основывается на констатации тесной связи между психотравмирующим событием, с одной сторо­ны, и течением и клиническими проявлениями расстройства психики, с другой. Наиболее четко эта связь сформулирована в триаде К. Ясперса (1910):

— психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы;

— проявления болезни непосредственно вытекают из содер­жания психотравмы, между ними имеются психологичес­ки понятные связи;

— течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни.

Хотя данные критерии не утратили своего значения до на­стоящего времени, их применение порой связано с некоторы­ми трудностями. Наиболее четко связь между психотравмиру­ющим событием и психическим расстройством прослеживает­ся при реактивных психозах. При мягких непсихотических рас­стройствах (неврозах) психотравма, как правило, существует продолжительно, что не позволяет точно соотнести во време­ни болезнь и существующую патогенную ситуацию. Сам боль­ной не всегда способен осознать связь имеющихся расстройств с психотравмой, поскольку при неврозах обычно активно ис-

пользуются механизмы психологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4), которые предполагают непроизвольное вытесне­ние из сознания человека эмоционально неприятной инфор­мации для сохранения психического равновесия. Использова­ние защитных механизмов приводит также к тому, что утра­чиваются психологически понятные связи между психотравмой и проявлениями болезни.

Обращает на себя внимание тот факт, что в одинаковой ситуации психогенные заболевания развиваются далеко не у всех людей. Это свидетельствует о существенной роли инди­видуальных личностных особенностей, черт врожденной пси­хофизиологической конституции (темперамента) в развитии психогений. Участие наследственных факторов (возможно, через посредство личности) подтверждается генеалогическими исследованиями и анализом заболеваемости неврозами у близ­нецов. Это еще раз подчеркивает условность границы между эндогенными и психогенными заболеваниями.

В отличие от эндогенных заболеваний неврозы и реактив­ные психозы никогда не возникают и не прогрессируют на фоне психологического благополучия. Отсутствие каких-либо органических изменений в головном мозге определяет харак­терный для данной группы болезней благоприятный прогноз. Ведущая роль психологического дискомфорта в генезе жалоб больных позволяет рассчитывать на высокую эффективность психотерапевтических методов. Все это подтверждает практи­ческую значимость выделения данных болезней в самостоятель­ную группу.

Особое внимание при диагностике психогенных заболеваний следует уделять преморбидным особенностям личности больных (см. главу 13). При психогениях болезненные расстройства не­посредственно вытекают из существовавших до болезни харак­терологических черт. Длительное существование болезни при­водит к усугублению и заострению этих черт. При прогреди-ентных эндогенных заболеваниях (шизофрении, эпилепсии), напротив, происходят преображение личности, утрата индиви­дуальных различий, приобретение черт характера, которые никогда прежде не прослеживались.

Классификация психогений также вызывает некоторые труд­ности. В русской психиатрии принято выделять тяжелые рас­стройства с выраженным нарушением поведения {реактивные психозы) и мягкие состояния без утраты критики (неврозы). Вместе с тем следует учитывать, что резкой грани между дан­ными заболеваниями нет. Так, термином «истерия» обычно обозначают и истерический невроз, и истерические реактив­ные психозы, поскольку в основе развития этих болезней ле­жат сходные психологические механизмы. Еще большую труд­ность представляет четкое отделение неврозов от патологичес­ких черт характера — психопатий (см. главу 22), поскольку

неврозы нередко бывают проявлением декомпенсации психо­патий и наблюдаются у психопатических личностей значитель­но чаще, чем в среднем в популяции. На практике почти постоянно обнаруживается связь истерической психопатии с истерическим неврозом и психастении (тревожно-мнительной личности) — с неврозом навязчивости.

В прошлом неоднократно для обозначения психогений предлагались термины, описывающие сущность психотравми-рующей ситуации: «тюремный психоз», «железнодорожный параноид», «психозы военного времени». Довольно часто ис­пользуется термин «ятрогения», означающий психическое рас­стройство, возникшее вследствие неосторожных, психологи­чески неоправданных высказываний врача. В большинстве случаев конкретное содержание психотравмирующей ситуации, хотя и имеет некоторое значение для психотерапии, но само по себе не определяет течения и прогноза болезни и должно рассматриваться только в сопоставлении с личностными осо­бенностями пациента.

Для обозначения неврозов нередко используют термин «по­граничные расстройства». Содержание этого термина не впол­не определенно, поскольку он может означать расстройства, находящиеся на границе между психозами и неврозами или на границе между болезнью и психическим здоровьем. Для обо­значения мягких кратковременных психологически понятных, тесно связанных с очевидной психотравмирующей ситуацией расстройств более оправданно использование термина «невро­тические реакции». Хотя совет врача и эпизодический прием психотропных средств бывает нередко полезен лицам с невро­тическими реакциями, данные явления не рассматриваются как патология. Обычно невротические реакции непродолжи­тельны (несколько дней) и проходят без специального лече­ния.

В МКБ-10 систематика психогений основана на выделе­нии ведущего синдрома. При этом тяжелые психотические реактивные депрессии отнесены к классу аффективных пси­хозов [F3], а реактивные параноиды рассматриваются вместе с шизофренией и другими бредовыми расстройствами [F2]. Большинство других психогенных заболеваний отнесено к классу [F4] («невротические, связанные со стрессом и сома-тоформные расстройства»). Симптомы, наблюдаемые при ис­терических психозах и истерическом неврозе, включены в не­сколько подгрупп ([F44] — «диссоциативные/конверсионные расстройства», [F45] — «соматоформные расстройства»). Раз­личные проявления невроза навязчивостей включены в под­группы [F40], [F41] и [F42]. В подгруппе [F43] собраны тяжелые психотические и мягкие невротические реакции на тяжелый острый стресс.

Реактивные психозы

21.2А. Клинические варианты реактивных психозов

Среди реактивных психозов выделяют кратковременные, про­текающие несколько часов или дней расстройства (аффектив­но-шоковые реакции, истерические психозы) и затяжные, продолжающиеся недели и месяцы состояния (реактивная деп­рессия и реактивный параноид).

Реактивные психозы встречаются в клинической практике относительно редко. Хотя точные данные о распространенно­сти получить довольно трудно из-за кратковременности и склонности к самопроизвольному разрешению, количество та­ких больных в десятки раз меньше, чем больных шизофрени­ей и МДП. Несколько чаще встречается реактивная депрессия. Частота реактивных психозов может возрастать в периоды мас­совых бедствий (война, землетрясение и пр.).

Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) [F43.0] развивается в результате чрезвычайно сильной одномо­ментной психотравмы. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, кораблекрушения, пожары, убийство, акты жестокого наси­лия и пр.). Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека. Наблюдается либо реактивный ступор (невозмож­ность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпри­нять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «ре­акция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотич­ная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помраче­нием сознания и последующей частичной или полной амнези­ей. Беспорядочная активность или неадекватная бездеятель­ность в этом случае нередко является причиной гибели людей: так, возбужденный больной может во время пожара выпрыг­нуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции служат причиной опасной паники в людных местах во время катаст­роф. Подобные психозы весьма кратковременны (от несколь­ких минут до нескольких часов). Специального лечения, как правило, не требуется. В большинстве случаев прекращение опасной ситуации приводит к полному восстановлению здоро­вья, однако в некоторых случаях пережитые события продол­жают долгое время беспокоить пациента в виде навязчивых вос­поминаний, кошмарных сновидений, это может сопровождать­ся печалью по поводу гибели близких, утраты имушества и жилья. Для обозначения таких расстройств используется тер­мин «посттравматическое стрессовое расстройство» (посттрав­матический невроз) [F43.1].

В ситуациях значительной угрозы социальному статусу па-

циента (судебное разбирательство, мобилизация в действую­щую армию, внезапный разрыв с партнером и пр.) возможно возникновение истерических психозов. По механизму возник­новения эти расстройства не отличаются от других истеричес­ких феноменов (функциональные обратимые нарушения пси­хической деятельности, основанные на самовнушении и кон­версии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения), однако степень выраженности достигает психоти­ческого уровня, критика резко нарушена. Органические по­ражения головного мозга в анамнезе, демонстративные черты личности (см. раздел 13.1) предрасполагают к возникновению истерических психозов. Клинические проявления истерических психозов крайне многообразны: амнезия, психомоторное воз­буждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регрес­са — детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Наи­более часто выделяют следующие состояния.

Пуэрилизм проявляется детским поведением. Больные заяв­ляют, что они «еще маленькие», называют окружающих «дя­деньками» и «тетеньками», играют в куклы, скачут верхом на палке, катают по полу коробочки, как машины, просятся «на ручки», хнычут, сосут палец, высовывают язык. При этом они говорят с детской интонацией, строят смешные гримасы.

Псевдодеменция — это мнимая утрата простейших знаний и умений. На самые элементарные вопросы больные дают неле­пые ответы («дважды два — пять»), но обычно в плане зада­ваемого вопроса (мимоответы). Пациенты демонстрируют, что не могут одеться, самостоятельно есть, не знают, сколько пальцев на руках и пр. Обращает на себя внимание утрата тех навыков и знаний, которые являются настолько прочными, что по закону Рибо должны сохраняться даже при очень глу­боком слабоумии.

Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) [F44.1—F44.3] воз­никает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается на­рушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда ярки­ми галлюцинаторными образами, отражающими психотравми-рующую ситуацию. По миновании психоза отмечается амне­зия. Обычно наблюдается нарушение ориентировки: больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

Больной 31 года, младший научный сотрудник, доставлен род­ственниками в московскую психиатрическую клинику для обследова­ния после перенесенного психоза.

С детства отличался общительностью, танцевал в детском ансам­бле, в институте участвовал в самодеятельности. Пользовался успе­хом у женщин. Женился на однокласснице, дочери обеспеченных родителей. Живут в квартире, купленной на деньги родителей жены,

имеют сына 9 лет. В последние годы жена неоднократно упрекала его в ветрености, невнимании к семье, угрожала разводом. В этой ситуации всегда извинялся, клялся в верности, однако поведения своего не менял. Получив точные доказательства измены, жена уст­роила скандал и потребовала развода. После этого больной оделся, хлопнул дверью и исчез на месяц. Жена выяснила, что он не появ­лялся ни на работе, ни у своих родителей, но найти его так и не смогла.

Сам больной в последующем не мог вспомнить, как он оказался на вокзале г. Тамбова. Подошел к служителю станции и стал зада­вать странные вопросы: «Что это за город?», «Какое число?». По­скольку больной не мог назвать своего имени и адреса, был вызван психиатр, и пациента доставили в областную психиатрическую боль­ницу, где он находился в течение месяца под фамилией «Неизвест­ный». Все это время не мог вспомнить своего имени, профессии, места жительства. Удивлялся, глядя на обручальное кольцо: «Ведь где-то и жена есть! Может, и дети...». Примерно через месяц по­просил, чтобы ему дали телефон, потому что «палец сам хочет на­брать какой-то номер». Поскольку номер оказался семизначным, стали звонить в Москву и быстро нашли жену больного. Был рад приезду жены, с интересом выслушал сведения о себе, просил про­щения за проступки, которые он совершенно не помнит.

В московской психиатрической клинике никаких психических расстройств обнаружено не было. Больной хорошо адаптирован в отделении, охотно общается с соседями по палате. Благодарит вра­чей за то, что «вернули ему память».

При синдроме Ганзера [F44.80] все перечисленные выше рас­стройства могут возникать одновременно. Беспомощность в от­ветах на простейшие вопросы, неспособность правильно на­звать части тела, различить правую и левую сторону сочетает­ся у данных больных с детскостью и дезориентировкой. Отве­ты, хотя и неправильные, свидетельствуют о том, что паци­ент понимает смысл заданного вопроса (миморечь, мимогово-рение). Могут наблюдаться галлюцинации. Впервые синдром описан С. Ганзером (1898) в ситуации судебного разбиратель­ства, однако он может возникнуть и вследствие других психо­травм. Сходные с синдромом Ганзера проявления имеет син­дром «одичания», проявляющийся животным поведением. Больной ходит на четвереньках; лакает еду из тарелки; воет, как волк; скалит зубы, пытается укусить.

Типичный бред при истерических психозах развивается ред­ко — чаще наблюдаются бредоподобные фантазии (см. раздел 5.2.1), в виде ярких, нелепых, эмоционально окрашенных высказываний, которые очень изменчивы по фабуле, нестой­ки, легко обрастают новыми подробностями, особенно когда собеседник проявляет к ним интерес.

Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, все­гда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения. Реактивная депрессия и реактивный

параноид обычно более продолжительны, часто требуют вме­шательства психиатра.

Симптоматика реактивной депрессии вполне соответствует понятию «депрессивного синдрома» (см. раздел 8.3.1), что проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии все пережи­вания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоцио­нальной утраты — смерть близкого человека, развод, увольне­ние или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансо­вый крах, ошибка или проступок, который может отразиться на всей последующей жизни. Любое напоминание о травми­рующем событии или, наоборот, одиночество, предраспола­гающее к печальным воспоминаниям, усиливают остроту пе­реживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают имеющуюся психотравму. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Хотя подобные состояния могут быть про­должительными, иногда завершаются самоубийством, своевре­менная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает.

Больной 32 лет, инженер-строитель, поступил в клинику пос­ле неудачной попытки самоповешения.

Наследственность не отягощена. Вырос в интеллигентной семье. Отец отличался строгостью, полностью управлял всей семейной жиз­нью. Умер от инфаркта миокарда. Мать простая, душевная, забот­ливая. Старшая сестра активная, деятельная. После смерти отца взяла всю инициативу в семье в свои руки. Сам больной всегда был очень послушен, привязан к матери, хорошо учился. С отличием закончил институт. По распределению работал на стройке прорабом. Женился, родилась дочь.

Был замечен начальством как ответственный и сообразительный специалист. Уже через год после окончания института был назначен сначала инженером, а потом заместителем начальника строительного управления. Был доволен служебным ростом, но постоянно испы­тывал тревогу при необходимости принять ответственное решение, вынужден был часто советоваться с начальником. Однако тот не всегда понимал его неуверенность, стремился продвинуть его по службе. На время своего обучения в Академии народного хозяйства возложил на него обязанности руководить всем управлением. Это вызвало сильную тревогу у больного, но возразить начальнику он не решился. В первые же дни почувствовал, что совершенно не справ­ляется с руководством. Боялся любого отступления от закона, про­являл ненужное упрямство, несговорчивость. Дома не мог ничем заниматься, потому что все время обдумывал свое поведение на ра­боте. Нарушился сон. Жена мягко упрекала больного в том, что он избегает близости с ней. Не занимался ребенком и домашним хо­зяйством. После очередной зарплаты рабочие-строители пришли тол­пой к нему в кабинет с обвинениями, поскольку заработок оказался

значительно меньше, чем при прежнем начальнике. В этот вечер не мог уснуть, много курил. Жена была обеспокоена, следила за ним. Заметила, как он взял веревку и закрылся в ванной; закричала и потребовала открыть дверь.

При поступлении больной подавлен; винит себя в том, что не смог справиться с работой; называет себя «импотентом», сожалеет, что жена связалась с таким «никудышным человеком». Замкнут. Не ищет встречи с врачом, не видит никаких перспектив в жизни. После лечения антидепрессантами и психотерапевтических бесед с врачом настроение значительно улучшилось, почувствовал «вкус жизни». Намерен найти себе более подходящее место работы, не связанное с высокой ответственностью. В течение последующих 10 лет наблюдения подобных приступов не повторялось.

Как уже было указано, тяжелые психотические реактивные депрессии в МКБ-10 обозначаются как однократный депрес­сивный приступ [F32]. Менее тяжелые состояния подавленно­сти, тесно связанные со стрессом, иногда обозначают как «депрессивный невроз» [F43.2].

Реактивный параноид [F23.31] — бредовый психоз, возни­кающий как реакция на психологический стресс. Такой бред обычно несистематизирован, эмоционально насыщен (сопро­вождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховы­ми обманами. В типичных случаях возникновению психоза способствуют внезапная смена обстановки, появление большо­го количества незнакомых людей (военные действия, длитель­ные переезды по незнакомой местности), социальная изоля­ция (одиночное заключение, иноязычная среда), повышенная ответственность человека, когда любая ошибка может стать причиной серьезных последствий. Примером реактивного па-раноида могут быть «железнодорожные параноиды», возникав­шие нередко в прежние годы, когда поездки на поезде про­должались много дней, были сопряжены с постоянным стра­хом отстать от поезда, потерять вещи, оказаться добычей бан­дитов. Социальная изоляция, вероятно, является причиной появления бреда у тугоухих, которым начинает казаться, что люди скрывают от них что-то, замышляют недоброе, обсуж­дают их между собой. К реактивным параноидам относят и индуцированный бред, возникающий у примитивных личнос­тей, постоянно проживающих вместе с душевнобольным и слепо верящих в справедливость его суждений (см. раздел 5.2.1). Особенно часто реактивные параноиды наблюдались в военное время.

Больной 29 лет, офицер-артиллерист, поступил в психиатри­ческую клинику в связи с неправильным поведением, страхом пре­следования.

Наследственность не отягощена. Родился в Подмосковье в семье профессионального военного. Учился средне, в старших классах ре­шил поступать в военное училище. В последние годы обучения в училище женился. Был назначен на службу в Германию, где про-

живал с женой и родившимся ребенком. Получал хорошую заработ­ную плату, много работал по дому, стремился освободить жену от лишних забот.

После распада Варшавского Договора был переведен на службу в Грузию, где участвовал в военных действиях. Жена в это время про­живала в Подмосковье у своих родителей. Не мог связаться с же­ной: она около 3 мес не имела о нем никаких сведений. Его приезд в отпуск жена встретила холодно; обвиняла его в том, что он их бросил. Друзья и соседи намекали больному, что жена не очень его ждала, что у нее есть другой. Гуляя с сыном, встретил жену и ее любовника. Произошла драка, в которой любовник сильно избил больного. Ушел жить к родителям. Был подавлен, не спал, пере­живал несправедливость ситуации. Стал замечать, что люди на ули­це обращают на него внимание. Уехал из своего города в Москву к тете, пока «в городе улягутся слухи». Однако в электричке заметил людей, которых считал друзьями любовника жены. Решил, что они и в Москве будут его преследовать. От вокзала ехал, путая дорогу, пытался оторваться от преследователей. Тетя сразу заметила его не­лепое поведение и высказывания, настояла на лечении у психиатра.

В клинике растерян, с подозрением относится к другим боль­ным. Находит, что они похожи на кого-то из его родственников. С безграничным доверием относится к врачам, ищет у них спасения от преследователей. Винит себя в том, что не сдержался и вступил в драку («Надо было мне просто от нее уйти»). Признается, что про­должает любить жену и готов простить ей измену. Мысли о пресле­довании на фоне лечения нейролептиками постепенно дезактуализи-ровались в течение 9—10 дней. В дальнейшем удивлялся нелепости своих страхов, высказывал намерение оставить службу в армии, по­мириться с женой и поселиться вместе («Это я виноват, что бросил ее на три месяца без средств к существованию. Что ей еще остава­лось делать?»). При выписке поддерживающего лечения не назнача­лось, в течение последующих 9 лет наблюдения к психиатрам не обращался.

В большинстве случаев при реактивном параноиде бред нестоек, хорошо поддается лечению психотропными средства­ми (нейролептиками и транквилизаторами); исчезает без лече­ния, если психотравмирующая ситуация разрешается.