Глава 16. органические заболевания головного мозга. экзогенные и соматогенные психические расстройства

16.1. Общие вопросы систематики

В данной главе рассматриваются заболевания, возникающие в результате первичного или вторичного поражения мозговой ткани, т.е. заболевания органические. Хотя разделение на" органические и функциональные расстройства широко ис­пользуется в медицине, в некоторых случаях провести четкую грань между этими понятиями не представляется возможным. Так, при шизофрении, традиционно рассматриваемой как функциональный психоз, нередко обнаруживаются неспецифи­ческие признаки органических изменений в мозге. Авторы МКБ-10 подчеркивают, что термин «органический» не пред­полагает, что при всех других психических заболеваниях нет каких-либо изменений в структуре нервной ткани, но указы­вает на то, что в данном случае известна причина поражения мозга или природа такого поражения.

В отличие от функциональных психических расстройств при диагностике органических заболеваний широко используются методы исследования структуры и функции мозга (см. разде­лы 2.2—2.4). Однако отсутствие отчетливых признаков патоло­гии при параклиническом обследовании не отвергает диагноза органического заболевания. В этом смысле в психиатрии тер­мин «органический» используется несколько шире, чем в не­врологии и диагностика органических заболеваний в большой мере основывается на их общих клинических прояв­лениях.

Главными отличительными признаками органических забо­леваний являются отчетливое ухудшение памяти, нарушение интеллекта, эмоциональная несдержанность и изменения лич­ности. Для обозначения всего комплекса органических психи-

ческих расстройств используется понятие психоорганического синдрома, описанное в разделе 13.3.

В соответствии с ведущим этиологическим фактором при­нято разделять органические заболевания на эндогенные и экзогенные. Предполагается, что психосоциальные факто­ры не могут быть основной причиной органических заболева­ний. Однако следует всегда учитывать условность принятых классификаций, поскольку индивидуальные проявления психо­за отражают весь комплекс взаимодействия внешних биологи­ческих и психологических факторов, наследственности и конституционального склада.

Несмотря на огромное разнообразие причин, способных вызвать органическое поражение мозга (инфекции, интоксика­ции, травмы, опухоли, сосудистые заболевания и пр.), обна­руживается значительное сходство между проявлениями различ­ных органических заболеваний. Одной из попыток объяснить его является концепция экзогенного типа реакций, предложен­ная немецким психиатром К. Бонгеффером (1908, 1910). В его работах высказывается мнение, что в процессе филогенеза человеческий мозг выработал ограниченное число стандартных реакций на все возможные внешние воздействия. Таким об­разом, в ответ на самые различные повреждающие воздействия возникают однотипные реакции. Выводы К. Бонгеффера ос­новывались на анализе проявлений инфекционных, интокси­кационных и травматических психозов. Появление в XX в. но­вых токсических веществ, инфекций (например, СПИДа), неизвестных прежде повреждающих факторов (лучевое пораже­ние) продемонстрировало принципиальную правоту основных положений данной концепции.

К синдромам экзогенного типа относят:

— астенический синдром

— синдромы нарушения сознания (делирий, аменция, су­меречное расстройство, оглушение, сопор, кома)

— галлюциноз

— эпилептиформные пароксизмы

— корсаковский амнестический синдром

— деменцию.

Следует учитывать, что перечисленные синдромы нетипич­ны для эндогенных функциональных психозов (шизофрении и МДП). Однако среди проявлений органических заболеваний могут встретиться и расстройства, сходные с проявлениями эндогенных психозов — бред, депрессия, кататоническая сим­птоматика. В какой-то мере появление такой симптоматики можно объяснить исходя из теории эволюции и диссолюции психических расстройств (см. раздел 3.5 и табл. 3.1).

Ведущий синдром может указывать на острый или хрони­ческий характер заболевания, свидетельствовать об инициал ь-

ных проявлениях болезни или о заключительном ее этапе (исходе). Так, астеническая симптоматика наблюдается в инициальном периоде медленно развивающихся заболеваний или в периоде реконвалесценции. Обильная психотическая продуктивная симптоматика (помрачение сознания, бред, галлюциноз) часто возникает при остром начале заболевания или при его последующих обострениях. Конечным состояни­ям соответствуют такие негативные расстройства, как демен-ция, корсаковский синдром, грубые изменения личности, часто в сочетании с нарушением критики, эйфорией и бла­годушием.

В МКБ-10 систематика органических расстройств основы­вается в первую очередь на выделении ведущего синдрома — рубрики:

F00 — F03 — деменция,

F04 — корсаковский синдром,

F05 — делирий,

F06 — другие продуктивные органические психические рас­стройства (галлюциноз, бред, кататония, депрессия, астения, истероформная симптоматика),

F07 — изменения личности при органическом заболевании. , В настоящей главе не приводится описаний некоторых за­болеваний, которые в действительности следует также рассмат­ривать как органические. Так, эпилепсия [G40] в МКБ-10 отнесена к разделу неврологических расстройств, однако для этого заболевания характерны психические расстройства, со­ответствующие понятию психоорганического синдрома (слабо­умие, изменения личности), и это может быть учтено в диаг­нозе в виде дополнительного шифра. Психоорганический син­дром и синдромы экзогенного типа нередко возникают и вследствие злоупотребления психоактивными веществами (ал­коголизма, наркоманий, токсикомании), однако в силу осо­бого социального значения этих заболеваний в МКБ-10 они выделены в отдельный класс и рассмотрены в главе 18.