Лекарственное лечение бессонницы

Как уже было показано (см. раздел 12.2), расстройства сна являются одной из самых частых жалоб как у душевнобольных, так и в общесоматической практике. Причины и механизмы формирования бессонницы удивительно разнообразны. В на­стоящей главе мы уже перечислили психофармакологические средства самых различных групп, используемые для лечения расстройств сна. Дифференцированный подход к терапии предполагает, что при назначении лекарства врач учитывает характер основного заболевания, конкретные особенности на­рушения сна и фармакологические особенности препарата.

Наиболее частыми средствами лечения бессонницы являют­ся транквилизаторы. Они безопасны, мало влияют на струк­туру ночного сна, обладают быстрым и надежным эффектом. Однако следует учитывать крайне медленный метаболизм не­которых транквилизаторов и склонность к кумуляции (у нит-разепама, феназепама, рогипнола), что проявляется сохране­нием сонливости и вялости в дневное время. В связи с этим в последнее время предпочтение отдается средствам с очень коротким периодом полувыведения (триазолам, ивадал, имо-ван, мидазолам, эстазолам). Следует учитывать, что у боль-

ных с неврозом причиной бессонницы часто является беспо­койство, накопившееся в течение всего дня, причем отмеча­ют, что наибольшую тревогу больные испытывают нередко в утренние часы. В связи с этим рекомендуется прием снотвор­ных средств на ночь сочетать с употреблением активирующих дневных транквилизаторов в первой половине дня. Некоторые больные отмечают изменение картины сна при приеме транк­вилизаторов; может увеличиваться количество сновидении, что вызывает чувство утомления после сна.

В том случае, когда бессонница возникает на фоне депрес­сии, очень важно своевременно назначить один из седативных антидепрессантов (амитриптилин, миансерин, тразодон, флю-воксамин, коаксил). Хотя многие больные отмечают, что снотворный эффект этих препаратов выражен только в первые дни лечения, однако в дальнейшем можно наблюдать, как купирование депрессии приводит к восстановлению ночного сна.

Бессонница у больных с начинающимся острым психозом обычно плохо поддается лечению транквилизаторами. Сред­ствами выбора являются мощные седативные нейролептики (аминазин, тизерцин, лепонекс, хпорпротиксен), однако ней­ролептики могут быть использованы в комплексном лечении бессонницы и у больных с мягкими невротическими расстрой­ствами. Так, мягкие нейролептики (сонапакс, пипольфен, терален, хлорпротиксен, неулептил, этаперазин) потенциру­ют действие транквилизаторов, помогают избавиться от навяз­чивых мыслей, препятствующих засыпанию. Мягкие нейролеп­тики следует предпочесть также в том случае, когда врач опа­сается возникновения пристрастия к снотворным средствам.

Довольно часто в общесоматической практике в качестве снотворных используют антигистаминные средства — димедрол (дифенгидрамин) и донормил (доксиламин). Однако и они тре­буют осторожности в назначении. Их не следует применять дли­тельное время: также возможно формирование зависимости.

Хотя большая часть ноотропов не обладает непосредствен­ным влиянием на сон, некоторые из препаратов (фенибут, ок-сибутират натрия) могут быть использованы в качестве снот­ворных при состояниях утомления, истощения, интоксикации. Кроме того, следует учитывать, что прием ноотропов и пси­хостимуляторов в утренние часы повышает работоспособность и помогает лучшему засыпанию вечером.

Барбитураты являются наиболее старыми из снотворных средств. В последние годы их применяют значительно реже в связи с частыми побочными эффектами (подавление фазы бы­строго сна, кумуляция и сонливость днем, синдром отмены с нарастанием бессонницы, способность вызывать лекарственную зависимость). Исключение составляют препараты с наиболее быстрым метаболизмом в сочетании с бензодиазепинами (на-

пример, сочетание диазепама и циклобарбитала в препарате реладорм). Однако при купировании алкогольного абстинент­ного синдрома приходится учитывать высокую толерантность данных больных к снотворным средствам. Применения стан­дартных транквилизаторов в этом случае бывает недостаточно, и нередко применяется короткий курс барбитуратов в относи­тельно высоких дозах (до 0,3 г). Другим препаратом, широко применяемым в наркологической практике, в последнее вре­мя является геминеврин (хлорметиазол).

Наконец, в соматической практике в лечении легкой бес­сонницы иногда можно ограничиться природными седативны-ми средствами, полученными из растений: валерьяны, пустыр­ника, пассифлоры (новопассит).

Проблема резистентности

Появление психотропных средств в середине XX в. было свя­зано с большими надеждами на возможность полного излече­ния психических заболеваний или, по крайней мере, на воз­можность эффективно контролировать патологическое состоя­ние. Однако в последующие годы врачи столкнулись с тем, что отчетливый эффект нейролептиков и антидепрессантов, наблюдавшийся раньше уже при назначении небольшого ко­личества средств, не удается получить у некоторых больных даже при длительном применении максимальных, иногда суб­токсических доз. Устойчивость к действию психотропных средств может быть обусловлена особой злокачественностью процесса, индивидуальными особенностями метаболизма боль­ного, иногда неправильной лечебной тактикой с использова­нием недопустимых сочетаний или избыточно осторожным наращиванием дозы. Поэтому во избежание формирования резистентности при купировании психоза следует решительно отказаться от применения меньших, чем это рекомендуется, доз нейролептиков и антидепрессантов. Постоянное и актив­ное наблюдение за состоянием больного требуется для того, чтобы немедленно изменить дозу лекарства или заменить его, если ожидаемый эффект не получен в типичные сроки.

Хотя большинство психотропных средств хорошо усваивает­ся при приеме внутрь, при формировании резистентности можно попробовать временно перейти на внутримышечное или, лучше, внутривенное капельное введение препарата. При этом нередко оказывается, что препарат эффективен даже в меньшей дозе. Другим способом преодоления резистентности является внезапная отмена лекарственных средств. При внезап­ной отмене больших доз нейролептиков и антидепрессантов обычно наблюдаются некоторый дискомфорт, тошнота, коле­бания АД, учашение стула. Однако после короткого периода воздержания повторное назначение прежней дозы лекарства

нередко оказывается эффективным. Вариантом данной мето­дики является «метод зигзага», предполагающий резкие коле­бания в дозировках.

Особенно важным для преодоления резистентности в по­следние годы явилось введение в практику средств с принци­пиально новым механизмом действия и уникальной химичес­кой структурой. Так, среди нейролептиков получены средства, редко вызывающие побочные эффекты (лепонекс, или азалеп-тин), сглаживающие негативную симптоматику (рисперидон, зипрекса), оказывающие продолжительное действие при одно­кратном приеме (зипрекса). Среди антидепрессантов особый интерес вызвали ингибиторы обратного захвата серотонина (прозак, паксил, золофт), особенно эффективные в том слу­чае, когда к трициклическим антидепрессантам уже выработа­лась резистентность.

Наконец, эффективным методом преодоления резистентнос­ти является использование шоковых методик и способов обще­биологического воздействия, описанных в следующем разделе.