Инструменты и техника выполнения пункции плевральной полости.

Показания: диагностические и лечебные мероприятия для определения характера и количества содержимого. аспирация его, введение лекарственных препаратов. Применяется плевральная пункция при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гемотораксе, опухолях легких (для биопсии), при поверхностных абсцессах и т.д. При пневмотораксе проводится проба Ревилуа-Грегуара: если полученная при пункции кровь образует сгусток, значит кровотечение продолжается.
Набор необходимых инструментов: шприц и иглы для местной анестезии, специальная игла с «краником» или переходной резиновой трубкой, соединенной с иглой, что позволит избежать попадания воздуха в плевральную полость при снятии шприца или воздушной эмболии. Это достигается тем, что после аспирации порции содержимого (воздуха, жидкости) резиновая трубка пережимается (или закрывается «краник») инструментом, шприц опорожняется и вновь присоединяется к трубке, и так повторяется постоянно.
Техника: для аспирации воздуха пункцию лучше производить во II межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или V-VII межреберье по среднеподмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку). При гидро- или гемотораксе пункцию лучше производить в VII-IХ межреберье по заднеподмышечной линии в положении больного сидя. Если гемо- или гидроторакс не свободный, то место пункции выбирается индивидуально согласно данным объективного и рентгенологического исследований. Полученная при пункции жидкость сливается в стерильную пробирку и направляется на бакисследование и цитологию (клетки крови, антипичные клетки), биохимические исследования. Аспирация из плевральной полости производится до полного опорожнения (можно пользоваться даже рентгенконтролем), при необходимости в плевральную полость вводятся антибиотики, антисептики.
Противопоказанием для плевральной пункции служит облитерация плевральной полости.
Из возможных осложнений при пункции следует отметить внутриплевральное кровотечение, кровохарканье, пневмоторакс, воздушную эмболию, повреждение легкого, диафрагмы, печени. Первая помощь заключается в создании больному покоя, проведение комплексной гемостатической терапии при кровотечении, рентгеконтроля плевральной полости; при подозрении на травму печени необходимо произвести обследование брюшной полости, контроль за гемодинамическими показателями. При воздушной эмболии (судороги, потеря сознания) нужно опустить головной конец вниз, поднять нижние конечности вверх, внести сердечные и противосудорожные средства, эуфиллин, кислород; возможен перевод больного на ИВЛ.

При подготовке к пункции плевральной полости обязательно делают рентгенографию грудной клетки. Процедура торакоцентеза проходит с применением местной анестезии, для которой используется раствор новокаина. Анестезируют при пункции мягкие ткани и межреберные мышцы. Торакоцентез проводится так:

1. Пациент садится, чтобы спина упиралась, или ложится на здоровый бок. Рука со стороны, где будет делаться пункция, кладется на противоположное плечо или на голову.

2. Пункция плевральной полости при гемотораксе для удаления крови или при гидротораксе для выкачивания жидкости делается в 7-м – 8-м межреберьи по лопаточной или задней подмышечной линии.

3. Игла может не попасть в плевральную полость, и если она упирается в ребро, то ее вместе с кожей приподнимают вверх. Ощущение провала иглы свидетельствует о том, что игла попала куда следует – в полость.

4. На иглу надевают переходную резиновую трубку.

5. При гемотораксе и гидротораксе проводят аспирацию плеврального содержимого. После того как трубка заполнится, ее пережимают зажимом, опорожняют и вводят вновь до тех пор, пока не будет удалено все содержимое плевральной полости. Если жидкость с трудом эвакуируется, то пытаются добиться увеличения скорости оттока. С той целью рекомендуется сменить положение тела пациента или подключить к катетеру отсос низкого давления.

6. Под конец процедуры в полость вводят антибиотик.

7. Иглу резким движением извлекают.

8. Место пункции обрабатывают дезинфицирующим раствором, закрывают стерильной марлей.

По окончании процедуры проводят контрольную рентгенографию грудной клетки, чтобы определить насколько стало лучше состояние плевральной полости, и не возникли ли какие-либо осложнения.

При пневмотораксе пункция плевральной полости для удаления воздуха проводится схожим образом, но имеются некоторые особенности в технике процедуры:

1. При пневмотораксе пункция производится во 2-м - 3-м межреберьи по верхнему краю ребра по среднеключичной линии.

2. После того как троакар (игла с большим просветом) проникнет в плевральную полость, стилет вынимают и, прикрывая отверстие в нем, вводят дренажную трубку, пережатую зажимом, на 5-6 см в глубь.

3. Дренажная трубка фиксируется с помощью лейкопластыря или швов, вокруг накладывается стерильная повязка.

4. На дренаж надевают напальчник с надрезом, чтобы воздух проходил в одном направлении – из плевральной полости.

Наличие точно диагностированного клапанного пневмоторакса требует превращения его в открытый пневмоторакс для снижения давления в плевральной полости. Для этого выполняют пункцию плевральной полости толстой иглой (во 2-м межреберьи по срединно-ключичной линии на стороне повреждения, по верхнему краю ребра) .