Пропедевтическая стоматология

(терапевтический раздел)

Классификация пульпитов и периодонтитов. Диагностика.

Воспаления пульпы зуба в практике врача-стоматолога терапевта встречается довольно часто. Обращаемость пациентов за стоматологической помощью по поводу пульпитов составляет 14 – 20 % и более, в зависимости от региона.

Воспалительный процесс в пульпе носит название пульпит. Воспаление является результатом реакции пульпы на раздражители различного рода. Процессы развития и интенсивность воспалительного процесса находятся в зависимости от защитных факторов организма в целом и самой пульпы зуба в частности. Имеет значение сила и длительность действия раздражителя.

В молодом возрасте, когда обменные процессы и защитные механизмы выражены достаточно, воспаление в пульпе протекает остро.

На защитные функции пульпы зуба оказывают влияние возрастные факторы, наследственность, полноценность питания, перенесенные и сопутствующие заболевания, гормональная активность, сенсибилизация, состояние тканей пародонта, интенсивность развития кариозного процесса, степень функциональной жевательной нагрузки.

При неблагоприятных условиях даже слабые раздражители могут вызвать воспаление пульпы с вялым хроническим течением.

Этиология пульпита.

Причиной возникновения пульпита чаще всего являются биологические агенты (микробы и токсины), которые попадают в пульпу из кариозной полости зуба посредством дентинных трубочек или перфораций, из пародонтального кармана или с кровотоком и лимфотоком при острых инфекционных заболеваниях и воспалительных процессах в окружающих тканях через отверстие верхушки корня.

Основными возбудителями воспалительных состояний тканей пульпы принято считать гемолитический и негемолитический стрептококки. Однако в пульпе также обнаруживаются диплококки, стафилококки, грамположительные палочки, стрептококки, лактобациллы и грибы.

Начало воспалительного процесса связано с инфицированием поверхностных участков пульпы, прилегающих к кариозной полости. Затем микроорганизмы попадают в корневую пульпу.

К развитию пульпита может привести травма.

Травмы, способные привести к развитию воспаления в пульпе следует подразделять на:

- механическую;

- физическую;

- химическую.

Механическая травма может возникнуть в результате интенсивного стирания режущего края или жевательной поверхности коронки зуба, что может сопровождаться вскрытием полости зуба. Механическое, в –основном, термическое воздействие на ткани зуба, в том числе и пульпу, может произойти при несоблюдении правил одонтопрепарирования на клиническом стоматологическом терапевтическом и ортопедическом приемах. При осуществлении одонтопрепарирования также может произойти вскрытие пульповой камеры, с соответствующим воздействием на пульпу. Механическая травма может возникнуть в результате удара, при этом возможно обнажение пульпы, нарушение ее трофики в результате повреждения сосудисто – нервного пучка в области периодонта.

К химической травме следует отнести воздействие препаратами, такими как, спирт, эфир и другими, которые применяются для обработки кариозной полости. В качестве агента нанесения химической травмы могут выступать некоторые добавки, присутствующие в материалах, используемых для наложения лечебных прокладок, в случае неправильного наложения или отсутствия изолирующих прокладок.

Известны случаи возникновения пульпитов из-за токсического воздействия остаточного мономера, при постановке пломб из самотвердеющих пластмасс, при проведении перебазировки коронок самотвердеющими пластмассами.

Можно предположить участие в развитии пульпитов и аллергических факторов.

Существенная роль в возникновении, развитии и течении пульпитов принадлежит общей иммунной реактивности организма. При ее снижении некоторые раздражители, не выходящие за рамки физиологической нормы, способны вызвать деструктивные изменения пульпы зуба, включая воспалительный процесс.

Классификация пульпитов.

Патологические процессы пульпы зуба неоднократно подвергались классифицированию. Целью классифицирования являлось систематизация подхода к диагностике и лечению пульпитов.

Известны различные классификации пульпитов, основанные на различных признаках:

- клинических;

- морфологических;

- комбинации тех и других.

Первые классификации пульпитов появились более 100 лет назад. Классификация Аркеви предложена в 1886 году. Данная классификация основывалась на патологоанатомических изменениях пульпы и болевом симптоме. Согласно классификации Аркеви, пулпиты поразделялись на 12 разновидностей острых и хронических пульпитов. Ошибочность классификации заключалась в том, что утверждалось самостоятельность каждой формы течения пульпита, в то время когда на самом деле они переходят одна в другую. Помимо этого данная классификация громоздка и основывается на патологоанатомических данных.

Классификация А.И. Абрикосова 1914 года, также являлась патологоанатомической. Различные формы острой и хронической воспалительной реакции подразумевались при сходных терминах.

В 1925 году Б.Н. Могильницкий и А.И. Евдокимов выделили 4 группы изменений происходящих в пульпе зуба:

1) сосудистые расстройства (кровоизлияния, гиперемия);

2) воспаление:

а) экссудативное (поверхностный пульпит, частичный пульпит

серозный, общий гнойный пульпит);

б) пролиферативное (фиброзный пульпит, гранулематозный

пульпит);

3) регрессивные процессы (атрофия пульпы, некроз, гангрена, нарушение

обмена веществ, конкрементоз);

4) прогрессивные процессы (дентикли).

Помимо своей громоздкости данная классификация представляет трудности для врачей ввиду того, что при помощи одних клинических данных невозможно поставить такие диагнозы, например как, атрофия пульпы, гиперемия пульпы и т.д. Подобные изменения могут быть установлены лишь патологоанатомически.

Трудности клинической диагностики являются недостатком всех классификаций, основанных на патологоанатомических признаках.

Классификация, предложенная Е.М. Гофунгом в 1927 году основывается на клинических данных.

Согласно этой классификации пульпиты подразделяются на:

1. Острый гнойный пульпит:

а) частичный;

б) общий;

в) общий гнойный.

2. Хронический пульпит:

а) простой;

б) гипертрофический;

в) гангренозный.

Преимуществом этой классификации является то, что постановку диагноза можно осуществить, основываясь на данных опроса и клинического обследования пациента. Однако в ней есть и недостатки.

Известна и использовалась классификация Т.Т. Школяр, 1967 год.

Согласно этой классификации, пульпиты подразделяются следующим образом:

1) острый начальный пульпит;

2) острый (гнойный) пульпит с поздними сроками обращения;

3) хронический фиброзный пульпит;

4) хронический язвенный пульпит;

5) хронический гранулематозный пульпит;

6) хронический пульпит корневой пульпы (носит название гангренозного, согласно мнения других авторов);

7) обострение хронического пульпита (учитывается реакция со стороны верхушечного периодонта).

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (ЦНИИС)

МЗ СР России предлагает следующую классификацию пульпитов:

1) острый серозный очаговый пульпит;

2) острый серозно-гнойный очаговый пульпит;

3) острый гнойный диффузный пульпит;

4) хронический простой пульпит;

5) хронический гранулематозный пульпит;

6) хронический гангренозный пульпит;

7) обострение хронического пульпита.

Московским государственным медико-стоматологическим университетом

(МГМСУ) предлагается следующая классификация:

1. Острый пульпит:

а) очаговый;

б) диффузный.

2. Хронический пульпит:

а) фиброзный;

б) гангренозный;

в) гипертрофический;

г) обострение хронического пульпита.

На кафедре терапевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко разработана и апробирована следующая классификационная схема пульпитов:

1) острый серозный очаговый пульпит;

2) острый серозный диффузный пульпит;

3) острый гнойный диффузный пульпит;

4) хронический катаральный пульпит;

5) хронический атрофический пульпит;

6) хронический гипертрофический пульпит;

7) хронический гангренозный пульпит;

8) хронический обострившийся пульпит (обострение может наблюдаться при любой форме хронического пульпита).

В данной классификационной схеме пульпитов в отличие от общепринятых

присутствуют катаральная и атрофическая формы хронического пульпита.

Выделение данных форм основано на клинической несостоятельности термина «хронический фиброзный пульпит». Учитывая необоснованность применения в клинике морфологического термина «фиброзный» на основании жалоб пациентов, а также исследования визуальных и тактильных особенностей ткани пульпы.

Различные оттенки красного цвета указывают на катар, сопровождающийся, как правило, болевой реакцией на действие раздражителя. Пульпа всегда полностью заполняет коронковую полость.

Хронический атрофический пульпит характеризуется бледностью оттенков пульпы, снижением чувствительности (иногда значительным) на действие раздражителя, уменьшением объема пульпарной ткани в различной степени выраженности.

На характеристиках остальных видов пульпитов мы не будем останавливаться в сегодняшней лекции ввиду того, что они подробно изложены в учебниках и специальной литературе.

Периодонтиты.

Периодонт представляет собой сложное анатомическое образование соединительно-тканного происхождения, расположенное между компактной пластикой зубной альвеолы и цементом корня зуба.

Периодонт находится в непосредственной связи с костной тканью челюсти, через апикальное отверстие с пульпой зуба, у краев альвеолы с десной и надкостницей.

Анатомию и гистологию периодонта мы с вами изучали в прошлом семестре, поэтому сегодня приступим к определению понятия периодонтит, его этиологическим признакам и классификации.

Патологические процессы тканей периодонта воспалительного характера называются периодонтиты.

Среди этиологических факторов возникновения и развития периодонтитов выделяют:

- инфекционные;

- травматические;

- медикаментозные.

Периодонтит инфекционного происхождения.

Основную роль в развитии данного вида периодонтита играют микроорганизмы, в основном стрептококки. Среди них негемолитический стрептококк составляет 62%, зеленящий – 26%, гемолитический – 12%. Помимо этих микроорганизмах при периодонтитах можно выявить вейлонеллы, лактобактерии, грибы.

Токсины микроорганизмов и продукты распада ткани пульпы проникают в периодонт через корневой канал, зубо-десневую бороздку или пародонтальный карман. Возможен гематогенный и лимфогенный путь возникновения инфекционного периодонтита, при общих инфекционных заболеваниях, но это встречается гораздо реже. По способу проникновения патогенных микроорганизмов инфекционный периодонтит можно подразделить на интрадентальный и экстрадентальный. К экстрадентальному следует относить периодонтит, развивающийся в результате распространения воспалительного процесса из окружающих тканей (остеомиелит, остит, гайморит и т.д.).

Периодонтит травматического происхождения.

Травматический периодонтит может возникать при воздействии однократной достаточной силы воздействия травме, например, ушиб, попадание на зуб твердого предмета, удар т.д. Этиологическим фактором развития периодонтита может быть и многократно повторяющаяся микротравма (хроническая травма), например, при завышении окклюзионной высоты в области определенного зуба или группы зубов, в случае неправильно поставленной пломбы, вкладки, искусственной коронки (причем, и на антагонирующей стороне) или неправильно смоделированных и изготовленных промежуточных частях мостовидных протезов на антагонирующей стороне. Помимо этого причиной развития периодонтита может служить ряд вредных привычек. Причинным фактором развития периодонтита может служить бруксизм, для лечения которого нередко требуется вмешательство специалистов других профилей, например, эндокринологов.

Медикаментозный периодонтит.

Данный вид воспалительных процессов тканей периодонта возникает как следствие неправильного лечения пульпита, в случае попадания в периодонт химических и лекарственных препаратов сильного действия. Проникновение в периодонт происходит через корневой канал. Патологические процессы развиваются в качестве ответной воспалительной реакции в случае выведения непосредственно в периодонт материалов при лечении пульпитов. К данному виду следует отнести периодонтиты развивающиеся в виде аллергической реакции на препараты, способные вызвать местную иммунологическую реакцию, например антибиотики. Поэтому, назначая антибиотикотерапию лечащий врач должен учитывать ее целесообразность и целесообразность ее доз.