Данные лабораторного исследования
Общий анализ крови
| аналит | результат | Ед.изм. | пределы | замечания |
| Лейкоциты | 9,50 | 10*9/л | 5,80=11,20 | |
| Эритроциты | 4,02 | 10*12/л | 3,50-5,20 | |
| Средний объем эритроцита | 70,9* | фл | 72,0-100,0 | |
| Гематокрит | 28,6* | % | 34,0-49,0 | |
| гемоглобин | 98* | г/л | 120-168 | |
| Сред. сод. гемоглобина в эритроците | 24,4* | пг | 26,0-35,0 | |
| Сред. конц. гемоглобина в эр. | г/л | 300-380 | ||
| Тромбоциты | 10*9/л | 150-400 | ||
| Средний объем тромбоцитов | 7,9 | фл | 8,0-11,0 | |
| Тромбокрит | 0,22 | % | 0,17-,45 | |
| Ширина распред. тромбоцитов по размеру | 10,2 | фл | 9,0-20,0 | |
| Тромбокрит-процент крупных тромбоцитов | 13,10 | % | 13-43 | |
| Распределение эритроцитов по объему | 18,3 | % | 12,0-15,0 | |
| Процент гранулоцитов | 44,8* | % | 48,0-80,0 | |
| Процент лейкоцитов средних размеров | 8,7 | % | 2,0-11,0 | |
| Гранулоциты | 4,2 | 10*9/л | 2,0-6,5 | |
| Лейкоциты средних размеров | 0,90 | 10*9/л | 0,10-1,00 |
Подсчет лейкоцитарной формулы (микроскопия)
| Сегментоядерные % | % | 28-67 | ||
| Эозинофилы % | % | 1-7 | ||
| Лимфоциты | % | 28-65 | ||
| Моноциты | % | 2-9 | ||
| СОЭ ( скорость оседания эритроцитов) | 40* | мм/час | 2-12 |
Заключение:
· снижение среднего объема эритроцитов
· Снижение гематокрита
· Снижение гемоглобина
· Среднее содержание гемоглобина в эритроците снижено
· Гранулоцитопения
· Повышение СОЭ
Биохимический анализ крови
| Аналит | результат | Ед.изм. | пределы | замечания |
| Общий белок | 67,7 | г/л | 57,0-87.0 | |
| Билирубин общий | 5,4 | мкмоль/л | 1,7-21,0 | |
| АСТ | 53* | Ед/л | 5-50 | |
| АЛТ | Ед/л | 5-41 | ||
| С-реактивный белок | мг/мл | 0-6 | Отрицательный | |
| тимоловая проба | 1,2 | Ед/л | 0,00-4,00 |
Заключение: повышение АСТ
Общий анализ мочи
| аналит | результат | Ед.изм. | пределы | замечания |
| Глюкоза | мг/дл | Отрицательно | ||
| Белок | мг/дл | 0,000-0,030 | Отрицательно | |
| Цвет | Желтый | |||
| Прозрачность | Прозрачная | |||
| Кислотность | 5,0 | 5,0-7,0 | Кислая | |
| Удельный вес | 1,026 | 1,015-1,026 | ||
| Лейкоциты | Отрицательно | |||
| Эритроциты | мг/дл | отрицательно | Отрицательно | |
| Нитриты | Отрицательно | |||
| Кетоны | Отрицательно | |||
| Уробилиноген | мкмоль/л | норма | ||
| билирубин | мг/дл | Отрицательно |
Анализ кала
Макроскопическое исследование кала
| аналит | результат | Ед.изм. | пределы | замечания |
| Консистенция | Кашицеобразный | Плотный | ||
| Цвет | желтый | Коричневый |
микроскопическое исследование кала
| Йодофильная флора | ++ | |||
| Жир нейтральный | ++ | |||
| Соли жирных кислот | ++ | |||
| Яйца гельминтов | Яйца глист не обнаружены |
Бак. лаборатория: патогенные бактерии семейства кишечных не обнаружены
Данные дополнительного исследования
Рентгенография ОГК: на прямой обзорной рентгенограмме ОГК: справа, в переднелегочном отделе определяется тень средней интенсивности, однородной структуры с нечеткими контурами. Корни легких реактивны. Синусы свободны. Тень средостения не расширена.
Заключение: рентгенологические признаки правосторонней сегментарной пневмонии.
Клинический диагноз
Диагноз основного заболевания: внебольничнаяправосторонняя сегментарная пневмония нижней доли, острое течение, не осложненная, ДН 1 степени.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб пациента: на кашель, сухой насморк, на общую слабость, повышенную утомляемость, повышение температуры тела до 37.8 градусов.
2) Данных истории развития настоящего заболевания: Заболел 01.04.2016 года, в результате переохлаждения впервые поднялась температура до 37.8 градусов. Ребенок стал вялым, появился выраженный озноб, кашель и ощущение нехватки воздуха. Самостоятельно лекарственные препараты не принимали. Улучшение не наступало. Лихорадка сохранялась в течение следующих 2-х суток. На 3-и сутки вызывали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 2 дня состояние ухудшилось и с подозрением на пневмонию ребенок был доставлен на скорой в педиатрическое отделение.
3) Данных истории жизни: Беременность третья( 1-ая выкидыш, 2-ая девочка), без патологий и осложнений. Гестозов не наблюдалось. Осложнения беременности нет. Роды проходили естественным путем в головном предлежании, длились около 5 часов без осложнений.Период новорожденности:
Срок гестации 38 неделя(доношен). Ребенок родился массой 3,800 длиной 52 см. Оценка по шкале Апгар 7/8.
Закричал через 2-3 минуты из-за обвития пуповины. У ребенка наблюдалась физиилогическая желтуха в течении 2-х месяцевВакцинации проводились в соответсвии с календарем прививок.Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРЗ. Развитие ребенка на первом году жизни:
Помесячная прибавка в весе по 1 кг. На данный момент по 200-500 г.
В физическом и психическом развитии не отставал. Головку держать начал в 1 месяц, Грудное вскармливание продолжается. Прикармливать ребенка мать начала с 6-месяев.Аллергологический анамнез: не отягощен. Семейный анамнез: мать- 25лет, отец- 27 лет. У матери со стороны отца – рак поджелудочной железы, у матери со стороны матери – рак молочной железы. Наследственных заболевании нет. Вредные привычки не имеется.
4) Данных объективного исследования : Частота дыхания = 40/мин. Ритм дыхания не нарушен. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышка не выражена.Пальпация: безболезненна, голосовое дрожание усиленна справа. Перкуссия: сравнительная- притупление справа с коробочным оттенком. Аускультация : в нижнем сегменте справа- жесткое ослабленное дыхание. Прослушиваются хрипы – одиночные проводные. Бронхофония усиленна.
Данных лабораторно инструментальных методов: общий анализ крови (снижение среднего объема эритроцитов, снижение гематокрита, снижение гемоглобина, среднее содержание гемоглобина в эритроците снижено, гранулоцитопения, повышение СОЭ), биохимический анализ крови (повышение АСТ)
5) Положительной динамике проводимой терапии: амоксиклав, цефалоридин, эритромицин.