Пищеварительная система и органы брюшной полости

Паспортная часть.

ФИО ребенка: Стрекалов Кирилл Владимирович
Возраст, дата рождения:1год, 23.03.2015
Домашний адрес:Республика Башкортостан, г. Уфа,Ленинский, ул. Козарез, д.11 кв 1

Организованность:не организован
ФИО родителей, образование, место работы:

Мать-Стрекалова Наталья Владимировна-ООО УФПК - сборщик фанеры

Отец-Стрекалов Денис Юрьевич- ООО УЛКЗ - бригадир
Дата и время поступления в клинику:14.04.16 21:15
Сроки курации:15.04.16-19.04.16

Жалобы при поступлении:
На кашель, сухой насморк, на общую слабость, повышенную утомляемость, повышение температуры тела до 37.8 градусов.

Жалобы на момент курации: На кашель, сухой насморк, на общую слабость, повышенную утомляемость.

История настоящего заболевания (Anamnesis vitae):
Заболел 01.04.2016 года, в результате переохлаждения впервые поднялась температура до 37.8 градусов. Ребенок стал вялым, появился выраженный озноб, кашель и ощущение нехватки воздуха. Самостоятельно лекарственные препараты не принимали. Улучшение не наступало, усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Лихорадка сохранялась в течение следующих 2-х суток. На 3-и сутки вызывали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 2 дня состояние ухудшилось и с подозрением на пневмонию ребенок был доставлен на скорой в педиатрическое отделение клиники БГМУ.

История жизни ребенка:
Акушерский анамнез:
Беременность третья( 1-ая выкидыш, 2-ая девочка), без патологий и осложнений. На данный момент дочка находится на стационарном лечении в связи с острым бронхитом.
Гестозов не наблюдалось. Перенесенные заболевания- грипп, ангина. Осложнения беременности нет. Во время беременности пребывала дома. Вредных привычек нет. Питание матери на протяжении беременности было полноценным и разнообразным, принимала витамины. Роды проходили естественным путем в головном предлежании , длились около 5 часов без осложнений.

Период новорожденности:
Срок гестации 38 неделя(доношен). Ребенок родился массой 3,800 длиной 52 см. Оценка по шкале Апгара 7/8.
Закричал через 2-3 минуты из-за обвития пуповины. Приложен был сразу после распутывания пуповины. Сосать сразу начал. Пуповина отпала на 5-ый день, ранка заживала хорошо. Физиологическая убыль массы составляла 500гр в течение первой недели после рождения. У ребенка наблюдалась физиологическая желтуха в течении 2-х месяцев. На 5-ые сутки был выписан из роддома. На 7-ые сутки был осмотрен участковым педиатром. Вакцинации проводились в соответствии с календарем прививок.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРЗ

Развитие ребенка на первом году жизни:
Помесячная прибавка в весе по 1 кг. На данный момент по 200-500 г.
В физическом и психическом развитии не отставал. Головку держать начал в 1 месяц, переворачиваться в 3 месяца, ползти в 5 месяцев, сидеть в 6-7 месяцев, стоять в 8 месяцев, ходить в 11 месяцев. Улыбаться начал в 2 недели, на игрушки впревые реакция появилась в 1 месяц. Узнавать маму начал в 2 месяца, различные звуки начал издавать в 1 месяц. В 6 месяцев начал произносить отдельные слоги.прорезивание зубов началось в 6 месяцев без отклонении сроков прорезывания. Ребенок активный и общительный.
Грудное вскармливание продолжается. Прикармливать ребенка мать начала с 6-месяев.
Прививки проводились по календарю. При рождении ребенка и в 1 месяц жизни- против вирусного гепатита В. На 7-й день – против туберкулеза. В 3 месяца первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита( вторая вакцинация в 4,5 месяца, третья- в 6 месяцев). В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка. В 20 месяцев- ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Семейный анамнез: мать- 25лет, отец- 27 лет. У матери со стороны отца – рак поджелудочной железы, у матери со стороны матери – рак молочной железы. Наследственных заболевании нет. Вредные привычки не имеется.

Объективное исследование

Общий осмотр: состояние больного – средней тяжести, самочувствие – удовлетворительное. Сознание – ясное. Положение – активное. Реакция на осмотр – живая.

Кожа и слизистая оболочка: Осмотр: кожа бледно-розового цвета без видимых патологических местных и системных изменении и нарушении целостности кожного покрова. При пальпации – кожа сухая и эластичная. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная и блестящая, без видимых патологических образовании и нарушении целостности слизистой.

Подкожно-жировой слой: Осмотр: распределение равномерное, средняя степень распределения, развит удовлетворительно. Тургор тканей нормальный. Пастозность отсутствует. Отечность отсутствует.

Лимфоузлы: Осмотр: лимфоузлы не увеличены.Пальпация: одиночные лимфоузлы, одинаково выраженные с обеих сторон, подвижные, безболезненные. Прилегающие кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Мышечная система: Осмотр: средняя степень развития мускулатуры. Пальпация: тонус нормальный.

Костная система: Осмотр спереди: форма головы : нормальная (брахеоцефалическая). Без патологии. Положение головы правильное. Плечи симметричные. Грудная клетка цилиндрической формы, половины симметричные, участвуют в акте дыхания. Форма живота выпуклая. Форма конечностей – прямые. Нормостеническая конституция.

Осмотр сзади. Плечевой пояс симметричен. Лопатки прилегают к туловищу, нижние углы лопатки симметричные. Треугольники талии симметричные. Нижние конечности прямые, складки внутренней поверхности бедер симметричные.

Осмотр сбоку: голова – нормальной формы ( брахеоцефалическая), положение головы правильное. Плечевой пояс симметричен. Живот округлый. Осанка правильная.

Стопы: нормальные.

Пальпация головы: швы черепа – в норме, соответствуют возрасту , без патологии. Роднички заращены.кости умеренно плотные.

Пальпация грудной клетки: ребра и грудина не деформированы, безболезненны.

Пальпация конечностей: суставы без патологии, не деформированы, безболезненные, подвижные. Окружающая ткань вокруг сустава не изменена.

Дыхательная система: Осмотр: дыхание осуществляет через нос. Отделяемое из носа отсутствует. Грудная клетка цилиндрической формы. Дыхание брюшное. Частота дыхания = 40/мин. Ритм дыхания не нарушен. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышка не выражена. Тахипноэ – отсутствует.

Пальпация: безболезненна, резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание усиленна справа.

Перкуссия: сравнительная- притупление справа с коробочным оттенком. Топографическая перкуссия нижних границ легких:

Топографические линии	справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная околопозвоночная	5 межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	- - 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Аускультация : в нижнем сегменте справа- жесткое ослабленное дыхание. Прослушиваются хрипы – одиночные проводные. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония усиленна.

Система кровообращения: Осмотр: пульсация сонной артерии и вен шеи отсутствуют.

Пальпация: верхушечный толчок – в пределах нормы на уровне 4 межреберья.

Аускультация: тоны сердца звучные, тахикардия, ЧСС =130 в мин. Шум отсутствует.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный с частотой 130 ударов в минуту, обычного наполнения, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

Мочевыделительная система

Осмотр:область лобка, поясничная область, наружные половые органы без нарушении целостности ткани, патологических образовании и иной патологии.

Пальпация: пальпации над лобком, в поясничной области, почек в положении лежа на спине, в мочеточниковых точках безболезненна.

Перкуссия:мочевой пузырь не увеличен, безболезнен. Симптом поколачивания отрицателен.

Оценка физического развития

Методом эмпирических формул:

1. Рост: Р=75см – в норме

2. Вес: М=8000+400*(13-6)=10800- дефицит

3. Масса тела по росту: 125см-74см=51см

51см:7=7.3 7.3*2=14.6кг

25кг-14,6кг=10,4 кг- дефицит

4. Окружность головы: ОГ=43+0,5*(13-6)=46,5- в норме

5. Окружность грудной клетки: ОГр=45+0,5*(13-6)=49- немного снижена

6. Индекс пропорциональности

Индекс Брока: 8900г- 89% от стандарта - в норме

Индекс Эрисмана: 47-37=10 см- немного снижена

Индекс Тура: 47-46=1- в норме

Массово-ростовой коэффицент (МРК): 3800/52=73-выше нормы

Параметр ФР=74*100/74=3%- средний ФР

Центильным методом

критерии	показатели	Коридор	Сумма коридоров
Рост
Вес
Окружность головы
Окружность грудной клетки

Уровень физического развития- среднее. Соматотип - мезосоматический. Гармоничность развития - дисгармоничен

Предварительный диагноз

Учитывая жалобы больного на кашель, сухой насморк, на общую слабость, повышенную утомляемость, повышение температуры тела до 37.8 градусов; данные анамнеза (заболел 01.04.2016 года, в результате переохлаждения впервые поднялась температура до 37.8 градусов. Ребенок стал вялым, появился выраженный озноб, кашель и ощущение нехватки воздуха. Самостоятельно лекарственные препараты не принимали. Улучшение не наступало. Лихорадка сохранялась в течение следующих 2-х суток. На 3-и сутки вызывали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 2 дня состояние ухудшилось и с подозрением на пневмонию ребенок был доставлен на скорой в педиатрическое отделение); данных анализов крови (общий и биохимический); результатов рентгенограммы ОГК (рентгенологические признаки правосторонней сегментарной пневмонии) неоспоримо ставится диагноз внебольничнаяправосторонняя сегментарная пневмония нижней доли, острое течение, не осложненная, ДН 1 степени. Правильность диагноза неоспоримо доказывает объективный осмотр и результаты лабораторно- инструментальных данных.

Клинический диагноз

Диагноз основного заболевания: внебольничнаяправосторонняя сегментарная пневмония нижней доли, острое течение, не осложненная, ДН 1 степени.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб пациента: на кашель, сухой насморк, на общую слабость, повышенную утомляемость, повышение температуры тела до 37.8 градусов.

2) Данных истории развития настоящего заболевания: Заболел 01.04.2016 года, в результате переохлаждения впервые поднялась температура до 37.8 градусов. Ребенок стал вялым, появился выраженный озноб, кашель и ощущение нехватки воздуха. Самостоятельно лекарственные препараты не принимали. Улучшение не наступало. Лихорадка сохранялась в течение следующих 2-х суток. На 3-и сутки вызывали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 2 дня состояние ухудшилось и с подозрением на пневмонию ребенок был доставлен на скорой в педиатрическое отделение.

3) Данных истории жизни: Беременность третья( 1-ая выкидыш, 2-ая девочка), без патологий и осложнений. Гестозов не наблюдалось. Осложнения беременности нет. Роды проходили естественным путем в головном предлежании, длились около 5 часов без осложнений.Период новорожденности:
Срок гестации 38 неделя(доношен). Ребенок родился массой 3,800 длиной 52 см. Оценка по шкале Апгар 7/8.
Закричал через 2-3 минуты из-за обвития пуповины. У ребенка наблюдалась физиилогическая желтуха в течении 2-х месяцевВакцинации проводились в соответсвии с календарем прививок.Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРЗ. Развитие ребенка на первом году жизни:
Помесячная прибавка в весе по 1 кг. На данный момент по 200-500 г.
В физическом и психическом развитии не отставал. Головку держать начал в 1 месяц, Грудное вскармливание продолжается. Прикармливать ребенка мать начала с 6-месяев.Аллергологический анамнез: не отягощен. Семейный анамнез: мать- 25лет, отец- 27 лет. У матери со стороны отца – рак поджелудочной железы, у матери со стороны матери – рак молочной железы. Наследственных заболевании нет. Вредные привычки не имеется.

4) Данных объективного исследования : Частота дыхания = 40/мин. Ритм дыхания не нарушен. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышка не выражена.Пальпация: безболезненна, голосовое дрожание усиленна справа. Перкуссия: сравнительная- притупление справа с коробочным оттенком. Аускультация : в нижнем сегменте справа- жесткое ослабленное дыхание. Прослушиваются хрипы – одиночные проводные. Бронхофония усиленна.

Данных лабораторно инструментальных методов: общий анализ крови (снижение среднего объема эритроцитов, снижение гематокрита, снижение гемоглобина, среднее содержание гемоглобина в эритроците снижено, гранулоцитопения, повышение СОЭ), биохимический анализ крови (повышение АСТ)

5) Положительной динамике проводимой терапии: амоксиклав, цефалоридин, эритромицин.

Лечение

1) Режим – общий

2) Вскармливание

№ п/п	Наименование продукта	количество	белки	жиры	углеводы	Ккал
	Грудное молоко	200мл		7,8
	Овощное пюре Хлеб Мясной фарш Пюре из чернослив Сок абрикосовый	150гр 10гр 117гр 100гр 80мл	0,8 18,72 0,8 0,4	4,5 0,1 3,63 0,1 -	25,35 4,8 - 27,8 11,2	15,84 24,2 44,8
	Пюре ( манная и морковь) Пюре фруктовое	150гр 50гр	2,85 0,3	2,4 0,05	15,9 9,6	38,5
	Грудное молоко	200мл		7,8
	Грудное молоко	200мл		7,8
	Итого		35,87	34,2	39,65
	Фактически на 1 кг массы тела		4,1	3,84	15,7	96,2
	Долженствующая потребность на 1 кг массы тела		3,5	3,5
	Дефиит / избыток		+0,6	+0,34	+0,7	- 14,8

Заключение: при расчете питания дефицит или избыток БЖУ не выявлены. Коррекция питания не нужна.

3) Медикаментозное лечение

· Амоксиклав

Rp.: Tab. "Amoxyclav" 0,125 №20

D.S. 40 мг/кг 3 раза в день каждые 8 часов

· Цефалоридин

Rp.: Cefaloridini 0,5

D.t.d.N. 20

S. внутримышечно по 20-30 мг/кг (в тяжелых случаях 60-100 мг/кг) каждые 6 ч - в воде для инъекций.

· Эритромицин

Rp.: Tab. Erythromycini 0,25 N 20

D.S. По. 40-50 мг/кг/сут в 3-4 приема за 1 час до еды.

4) Физиотерапия:

· Ингаляционная терапия с антибиотиками

· Электрофорез

· Электрическое поле УВЧ

· Лечебная физическая культура и дыхательные упражнения

· Массаж грудной клетки

Дневник

15.04.16 : ЧД=36 дых. движении /мин. ЧСС=124 ударов/мин. Температура тела= 36,7^о

Жалобы на момент осмотра – на продуктивный редкий кашель.

Объективно:состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Слизистая зева умеренно гиперемирована. Носовое дыхание несколько затруднено. Отделяемое из носовых ходов скудное. Аускультативно дыхание в легких жесткое. Выдох не изменен. Хрипы выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые и среднепузырчатые. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Стул оформленный 1 раз в сутки. Патологических примесей нет. Мочеиспускание свободное, регулярное. Моча светлая, прозрачная.
18.04.16 : ЧД=36 дых. движении /мин. ЧСС=120 ударов/мин. Температура тела= 36,6^о

Жалобы на момент осмотра – на малопродуктивный редкий кашель.

Объективно:состояние ребенка средней тяжести в динамике улучшилось. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Слизистая зева умеренно гиперемирована. Носовое дыхание несколько затруднено. Отделяемое из носовых ходов скудное. Аускультативно дыхание в легких жесткое. Выдох не изменен. Хрипы выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком.сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Стул кашеобразное. Патологических примесей нет. Мочеиспускание свободное, регулярное. Моча светлая, прозрачная.

19.04.16 : ЧД=40 дых. движении /мин. ЧСС=120 ударов/мин. Температура тела= 36,4^о

Жалобы на момент осмотра – на продуктивный редкий кашель.

Объективно:состояние ребенка средней тяжести в динамике улучшилось . Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Слизистая зева умеренно гиперемирована. Носовое дыхание несколько затруднено. Отделяемое из носовых ходов скудное. Аускультативно дыхание в легких жесткое. Выдох не изменен. Хрипы не выслушиваются. Перкуторно легочный звук приглушен справа.Сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Стул оформленный 1 раз в сутки. Патологических примесей нет. Мочеиспускание свободное, регулярное. Моча светлая, прозрачная.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта N ____31119_ Фамилия.имя, о. больного _Стрекалрв К.Д.________ Палата N 312__

Дата

14.04

15.04

16.04

17.04

18.04

19.04

20.04

День болезни

День пребывания в стационаре

АД

Т град.

Дыхание

Вес 8,900

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

Стул

Этапный эпикриз

Больной Стрекалов Кирилл Владимирович 1год, проживающий по адресу Республика Башкортостан, г. Уфа, Ленинский, ул. Козарез, д.11 кв 1находится на стационарном лечении педиатрическом отделении №2 клиники БГМУ с 14.04.2016. диагноз основного заболевания внебольничнаяправосторонняя сегментарная пневмония нижней доли, острое течение, не осложненная, ДН 1 степени.

Больной поступил в экстренном порядке со скорой медицинской помощью в связи с отсутствием лечения, назначенным педиатром и ухудшением самочувствия и общего состояния организма.

Госпитализирован для коррекции лечения и купирования симптомов.

Проведено обследование Общий анализ крови, биохимический анализ крови на аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), билирубин, общий белок , СРБ, тимоловая проба, общий анализ мочи, анализ кала на капрологию, флюрография ОГК, рентгенография ОГК, мазок из зева на флору.

Проводится медикаментозное лечение - Цефалоридин, Амоксиклав, Эритромицин.

Состояние больного удовлетворительное с положительной динамикой.

Прогноз: прогноз для жизни благоприятный при соблюдении рекомендации врачей. Пациент должен постоянно находится в теплом сухом помещении, избегать влажных и сырых мест, дышать свежим воздухом и избегать очень низких температур . одеваться по погоде, быть постоянно в тепле. Питаться здоровой пищей, грудным молоком для поддержания иммунитета. Своевременно принимать лекарственные средства и проводить физиотерапию.

Литература

1. Лекционный материал

2. http://ilive.com.ua/health/fizioterapiya-lfk-dyhatelnaya-gimnastika-pri-pnevmonii_87451i15943.html

3. https://ru.wikipedia.org

Паспортная часть.

Организованность:не организован
ФИО родителей, образование, место работы:

Мать-Стрекалова Наталья Владимировна-ООО УФПК - сборщик фанеры

Жалобы на момент курации: На