Факторы эмоциональной депривации.

Эту группу составляют различные неблагоприятные условия, в которых ребенок полностью или частично лишен необходимых ему эмоциональных воздействий (ласки, родительского тепла, заботы, внимания).

Эмоциональная депривация обычно возникает в результате:

• разлуки ребенка с матерью, в случаях, где мать в следствие психической болезни, тяжелого соматического заболевания или в силу эмоциональной холодности не проявляет в отношении ребенка достаточного тепла и ласки.
• при воспитании ребенка в доме ребенка, яслях недельного пребывания или интернате, нередко – в случаях длительного лечения стационарах и санаториях, при условии недостаточно организованной воспитательной работы в этих учреждениях.

Эмоциональная депривация особенно патогенна для детей раннего и преддошкольного возраста.

ПАТОГЕННОСТЬ ТОГО ИЛИ ИНОГО ПСИХОТРАВМИРУЮЩЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ (исключая шоковые факторы) ЗАВИСИТ НЕ ТОЛЬКО И НЕ СТОЛЬКО ОТ ЕГО СИЛЫ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ, СКОЛЬКО ОТ СУБЪЕКТИВНОЙ ЗНАЧИМОСТИ ЕГО СОДЕРЖАНИЯ ДЛЯ РЕБЕНКА. ЗНАЧИМОСТЬ ВОЗДЕЙСТВИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ЦЕННОСТНЫМ ХАРАКТЕРОМ ПСИХОТРАВМИРУЮЩИХ ПЕРЕЖИВАНИЙ ДЛЯ ЛИЧНОСТИ РЕБЕНКА, А ТАК ЖЕ СВЯЗЬЮ ПСИХОТРАВМИРУЮЩЕЙ СИТУАЦИИ С АНАЛОГИЧНЫМИ ПЕРЕЖИВАНИЯМИ ИЗ ПРОШЛОГО ЖИЗНЕННОГО ОПЫТА.

В этиологии заболевания причинные факторы всегда в той или иной степени взаимодействуют с факторами внешних и внутренних условий. В этиологии психогенных заболеваний особенно велика роль внутренних условий, главным образом индивидуальных особенностей личности. При этом следует иметь в виду не только конституциональные свойства темперамента и характера, но так же как указывает В.Н Мисищев (1960), индивидуальную историю развития личности ребенка, историю его сознательных отношений с окружающими, поскольку под влиянием неблагоприятных складывающихся отношений с окружающими и неправильного воспитания формируются черты так называемого невротического характера:

- индивидуализм

- повышенный уровень притязаний

- склонность к преимущественно аффективному способу переработки психотравмирующих переживаний

- черты инфантилизма в эмоционально-волевой сфере

- склонность к застреванию на конфликтных переживаниях

ИМЕННО ПОЭТОМУ СОВЕТСКИЕ ПСИХИАТРЫ ВСЛЕД ЗА В.Н. МЯСИЩЕВЫМ (1960) ПОНИМАЮТ ПСИХОГЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ПРЕЖДЕ ВСЕГО НЕВРОЗ, КАК «В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ БОЛЕЗНЬ РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ» («невроз развития» по В.Н Мясищеву). Следует подчеркнуть, что, в отличие от Фрейда и представителей неофрейдизма, советскими учеными основное значение в развитие личности придается НАКОПЛЕНИЕ И ПЕРЕРАБОТКЕ ОПЫТА СОЗНАТЕЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ РЕБЕНКА С ОКРУЖАЮЩИМИ, А НЕ САМОРАЗВИТИЮ МНИМЫХ СТАДИЙ «ДЕТСКОЙ СЕКСУАЛЬНОСТИ» ИЛИ КУМУЛЯЦИИ РАННИХ ДЕТСКИХ КОНФЛИКТОВ ВОЗНИКШИХ ЗА СЧЕТ ПРЕДПОЛАГАЕМЫХ ПРОТИВОРЕЧИЙ МЕЖДУ ВНУТРЕННИМИ (В ОСНОВНОМ-ИНСТИНКТИВНЫМИ) ПОТРЕБНОСТЯМИ РЕБЕНКА И ТРЕБОВАНИЯМИ ВОСПИТАНИЯ.

ВАЖНЫМ ВНУТРЕННИМ УСЛОВИЕМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ПСИХОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ – НЕВРОЗОВ, А ВОЗМОЖНО И РЯДА РЕАКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ, ЯВЛЯЕТСЯ НАЛИЧИЕ ОСОБЫХ ЧЕРТ ЛИЧНОСТИ, обозначаемых в зарубежной литературе как «невротический характер» (H. Binder 1960) или «невротическая структура личности» (G. Nissen 1974) и являющихся результатом предшествующих нарушений процесса её формирования.

Среди личностных особенностей, способствующих возникновению невротических способов реагирования у детей и подростков, следует называть так же ряд акцентуаций и патологических черт характера (тревожно-мнительные черты, повышенная тормозимость, проявления психического инфантилизма).

Названные особенности личности не только способствуют невротическому способу реагирования вообще, но отчасти обуславливают «выбор» невротической симптоматики.

ПРИМЕР:

- у детей и подростков с тревожно-мнительными и другими тормозимыми чертами характера, со склонностью к страхам невротические расстройства чаще проявляются в форме фобий и страхов со сверхценным содержанием.

- у детей и подростков с демонстративно-истероидными радикалами более склонны к возникновению истерических реакций.

Важным фактором, способствующим возникновению невротических расстройств у детей, является резидуальная церебральная-органическая недостаточность.

H. Shutte (1960) сообщает, что по данным многих авторов от 76 до 93% детей с пограничными расстройствами имеют признаки энцефалопатии.

R. Lempp (1964) считает, что эти проявления имеются примерно у 2/3 детей с невротическими нарушениями и расстройствами поведения.

Связанные с подобной органической недостаточностью изменения психики (инертность, склонность «к застреванию» на отрицательных аффективных переживаниях и к реакциям короткого замыкания, аффективные возбудимость и лабильность) могут облегчить проявления болезненных реакций на психотравмирующее воздействие и способствовать их фиксации. Кроме того, локальная органическая недостаточность может стать источником приобретенной слабости отдельных функциональных систем мозга (например, речедвигательной, системы общей моторики, системы регуляции мочеиспускания) что может обусловить выбор того или иного избирательного способа реагирования при психогенном заболевании в виде так называемых системных невротических расстройств.

Важный внутреннее условие в этиологии невроза у детей младшего возраста является невропатическое состояние (врожденное или приобретенное). Общеизвестно значение соматической ослабленности у детей (часто болеющих, перенесших «цепочку» инфекций), способствующей возникновению реактивных состояний и невропатических реакций, преимущественно в астеническом компоненте).

Возрастные факторы в этиологии (причинах) психогенных заболеваний действуют в двух направлениях:

Определенная роль в причинах (этиологии) психогенных заболеваний у детей и подростков принадлежит так же внешним факторам, таким, как неблагоприятные микросоциальные и бытовые условия, неслодившиеся отношения в коллективе сверстников (ПОЛОЖЕНИЯ РЕБЕНКА В РОЛИ ОДИНОЧКИ), несоответствие профиля школы (например, с преподаванием на иностранном языке), склонностям и способностям ребенка. Подобные факторы, будучи источником постоянного эмоционального напряжения, облегчают возникновение психогенных заболеваний под влиянием различных боле очерченных психических травм.

ИТОГ: ТАКИМ ОБРАЗОМ, ЭТИОЛОГИЯ ПСИХОГЕНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИМЕЕТ СЛОЖНЫЙ, МНОГОМЕРНЫЙ ХАРАКТЕР. НЕСМОТРЯ НА ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ В НЕЙ НАЗВАННЫХ ФАКТОРОВ, ВЕДУЩАЯ РОЛЬ ВСЕ ЖЕ ОТВОДИТСЯ ОСНОВНОМУ ПРИЧИННОМУ ФАКТОРУ («ведущая причина», по О.В Кербикову 1972) – психотравмирующему воздействию.

ПАТОГЕНЕЗ:

По большей части психогенных заболеваний «ПАТОГЕНЕЗУ» предшествует этапа «ПСИХОГЕНЕЗА» - ВО ВРЕМЯ КОТОРОГО ПРОИСХОДИТ ПЕРЕРАБОТКА ЛИЧНОСТЬЮ ПСИХОТРАВМИРУЮЩИХ ПЕРЕЖИВАНИЙ, исключение составляют аффективно-шоковые реакции реактивные состояния, возникающие по механизму «КОРОТКОГО ЗАМЫКАНИЯ».

Этап психогенеза начинается с момента ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОМПЛЕКСА ПСИХОТРАВМИРУЮЩИХ ПЕРЕЖИВАНИЙ, которые заряжены более или менее интенсивными отрицательными аффектами:

• страх
• тревога
• неопределенное беспокойство
• недовольство
• обида
• чувство неуверенности
• аффективное напряжение

НА ЭТО ЛИЧНОСТЬ ОТВЕЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕМ ЗАЩИТНЫХ КОМПЕНСАТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ («механизмов психологической защиты», по терминологии западных психотерапевтов), ТАКИХ, КАК:

• УХОД ОТ ПСИХОТРАВМИРУЮЩИХ ПЕРЕЖИВАНИЙ
• ПОДАВЛЕНИЕ ИХ РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ. ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
• ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ.
• ПРЯМОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ ПСИХОТРАВМИРУЮЩЕЙ СИТУАЦИИ.

СПОСОБНОСТЬ ЛИЧНОСТИ ФОРМИРОВАТЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЗАВИСЯТОТИНДИВИДУАЛЬНЫХОСОБЕННОСТЕЙЛИЧНОСТИ, СТЕПЕНИЕЁЗРЕЛОСТИ.

ПРИ ДОСТАТОЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭТИХ МЕХАНИЗМОВ ЛИЧНОСТЬ ПРЕОДОЛЕВАЕТ АФФЕКТИВНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ, СВЯЗАННОЕ С ПСИХТРАВМИРУЮЩИМИ ПЕРЕЖИВАНИЯМИ, И ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА НЕ ВОЗНИКАЮТ.

В случае наличия неблагоприятных свойств личности, или так называемого невротического характера, способность личности к компенсации и преодолению психотравмирующих переживаний недостаточна.

При значительной силе и стойкости отрицательного аффекта, сопутствующего психотравмирующим переживаниям, и в то же время слабости механизмов психологической защиты происходит психологический «срыв» с возникновением болезненных психогенных проявлений. ИНТИМНАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ ТАКОГО «СРЫВА» ПОКА НЕ РАСКРЫТА. Физиологическим коррелятором его, по-видимому, можно считать установленные И. П. Павловым и его сотрудниками при эксперементальных неврозах варианты «срыва» высшей нервной деятельности в результате «перенапряжения нервных процессов» или их «сшибки».

Момент «срыва», становится таким образом, переходом от психогенеза к собственному патогенезу неврозов и реактивных состояний. В детском возрасте в виду незрелости личности и недостаточности механизмов психологической защиты этап психогенеза бывает редуцирован.

У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ВОЗНИКАЮТ ПО ТИПУ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ РЕАКЦИИ НА ПСИХОТРАВМИРУЮЩЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ. ЛИШЬ ПОСЛЕ 8-10 ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ПО МЕРЕ СОЗРЕВАНИ ЛИЧНОСТИ И РАЗВИТИЯ СПОСОБНОСТИ К ФОРМИРОВАНИЮ МЕХАНИЗМОВ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ, ЭТАП ПСИХОГЕНЕЗА ПОСТЕПЕННО СТАНОВИТСЯ ВСЕ БОЛЕЕ ОЧЕРЧЕННЫМ.

С началом этапа патогенеза наряду с выше упомянутыми психологическими механизмами вступают в силу «ПАТОБИОЛОГИЧЕСКИЕ» (ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ) МЕХАНИЗМЫ. Начальная динамика психогенных заболеваний, прежде всего неврозов, таким образом, является примером закономерности перехода социального через этап индивидуально-психического (сначала, социально-психического, а затем природно-психического) в патобиологическое.

Исследования эксперементальных неврозов, которые проводились И. П. Павловым, его учениками Б.Н. Бирман, П. К. Анохин, а так же исследованиями советских ученых в области патофизиологии высшей нервной деятельности при неврозах и других психогенных заболеваниях,

установлены основные типы и формы нарушений высшей нервнойдеятельности при психогенных заболеваниях:

- ОСЛАБЛЕННЫЕ СИЛЫ ОСНОВНЫХ НЕРВНЫХ ПРОЦЕССОВ

- НАРУШЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ОСНОВНЫХ НЕРВНЫХ ПРОЦЕССОВ (в виде патологической инертности и лабильности)

- ВОЗНИКНОВЕНИЕ ОЧАГОВ ЗАСТОЙНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ («больных пунктов» по И. Павлову).

- ЯВЛЕНИЯ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ И ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ИНДУКЦИИ

- ФАЗОВЫЕ СОСТОЯНИЯ КОРКОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (явления уравнительной, парадоксальной, ультрапарадоксальной фаз).

- НАРУШЕНИЕ ИНДУКЦИОННЫХ ОТНОШЕНИЙ КОРЫ И ПОДКОРКОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

- ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ УРАВНОВЕШАННОСТИ ПЕРВОЙ И ВТОРОЙ СИГМЕНТАЛЬНЫХ СИСТЕМ.

Особенное место в исследованиях патогенеза неврозов и других пограничных состояний принадлежит учению И. П. Павлова ОБ ОБЩИХ ТИПАХ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (уравновешенном, сильном, слабом) и о «человеческих типах», основанных на представлениях о соотношении сигнальных систем («мыслительной», «художественной», «средний» типы). Разработка И. П. Павловым и его школой патофизиологии неврозов имеет важное методологическое значение для создания материалистической концепции психогенных заболеваний в противовес психоаналитическому и некоторым идеалистическим направлениям, которые «ПЫТАЛИСЬ РАССМАТРИВАТЬ НЕВРОЗЫ И РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ОДНОСТОРОННЕ, В СВЕТЕ ТОЛЬКО ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОНЯТИЙ И В ОТРЫВЕ ОТ БИОЛОГИЧЕСКОГО СУБСТРАТА».

Психогенные заболевания, прежде всего неврозы, сопровождаются изменениями не только мозговой деятельности, но и функциональными сдвигами в других системах организма. Установлены определенные изменения ряда биохимических показателей: повышение содержания в крови пировиноградной кислоты, АТФ и кальция одновременным снижением в ней молочной кислоты, колебания уровня сахара в крови.

Последние 10-15 лет новые данные о проблеме патогенеза неврозов и реактивных состояний получены при физиологических и биохимических исследованиях состояний эмоционального стресса в эксперименте на животных и в клинической практике. Установлены определенные зависимости между характером эмоционального стресса (острого и хронического) и функциональной активностью системы гипоталамус – гипофиз – надпочечники, а так же активностью щитовидной железы.

Обнаружены некоторые различия электрических потенциалов коры больших полушарий и передних отделов ствола мозга при разных неврозах. Установлена важная роль в патогенезе неврозов изменения функционального состояния неспецифических систем головного мозга, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса.

Однако сведения о патогенезе психогенных заболеваний по-прежнему носят довольно разрозненный характер. Остаются невыясненными механизмы патогенного влияния психотравмирующих переживаний на функциональное состояние мозговых систем.

Это очевидно, связано с огромной сложностью изучения сущности явлений, находящихся на стыке социального и биологического.

Почти совершенно не изучены особенности патогенеза психогенных заболеваний у детей и подростков.

СИСТЕМАТИКА:

Создание систематики психогенных заболеваний в детском возрасте сопряжено с особыми трудностями в виду рудиментарности (Рудиментарность - недоразвитость, примитивный уровень развития) и большей изменчивости их проявления у детей. При построении классификаций психогенных заболеваний использовались этиологический критерий (на основе содержания психической травмы – E. Kraepelin 1913, исходя из ведущей роли внешней ситуации или конституции – П. Б. Ганнушкин 1933, преимущественного уровня личностного реагирования – Е. К. Краснушкин 1948), патогенетический критерий темпа развития и длительности заболевания и некоторые другие.

Однако, не смотря на определенную продуктивность и теоретическую обоснованность этиопатогенетической систематики, наиболее устойчиво в клинической психиатрии сохраняются клинико-описательные классификации психогений, использующие синдромальный принцип. Вероятно, это связано с тем, что при современном состоянии знаний об этиологии и патогенезе психогенных заболеваний клинико-описательный принцип больше отвечает потребностям клинической практики.

Обычно у взрослых психогенные заболевания традиционно подразделяются на две основные группы:

- РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ - НЕВРОЗЫ

Термином «реактивные состояния» в основном обозначают «РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ»:

• АФФЕКТИВНО-ШОКОВЫЕ ПСИХОЗЫ
• ИСТЕРИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ
• РЕАКТИВНЫЙ ПАРАНОИД И РЕАКТИВНУЮ ДИПРЕССИЮ (хотя реактивная депрессия нередко встречается и в непсихотической форме).

ОСНОВНЫМИ КРИТЕРИЯМИ РЕАКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ СЧИТАЮТСЯ 3 ПРИЗНАКА, которые выделил K. Jaspers:

1) Определенная роль психотравмирующего фактора в возникновении, клинических особенностях и течении заболевания.

2) Психологически понятная связь между психотравмирующей ситуацией и содержанием реакции.

3) Принципиальная обратимость заболевания.

Термином «неврозы» принято называть и непсихотические формы психогений. Как указывает Сухарев, подразделение на психотические и непсихотические формы психогений весьма условны, особенно в детском возрасте, поскольку, с одной стороны, в разные моменты одна и та же психогенная реакция у одного больного может выступать то в психотической, то в невротической форме, а с другой стороны, реактивные состояния, например депрессия, и даже аффективно-шоковые реакции у детей, часто проявляются в виде непсихотических расстройств.

Советскими психиатрами предлагалось определение «невроза», как – болезненно переживаемый и проявляющийся преимущественно эмоциональными и самовегетативными расстройствами срыв личности в её отношениях с окружающими, характеризующийся активным стремлением её к преодолению и компенсации этих расстройств. О.В Кербиков (1961) подчеркнул важное, особенно для отграничения от психопатий, качество невроза, как их парцинальность по отношению к личности. В детской психиатрии деление на реактивные состояния и неврозы еще более условно.

По мнению большинства авторов, реактивные состояния отличаются от неврозов более острым возникновением, более отчетливой связью болезненных переживаний с психотравмирующей ситуацией, а так же нередким отсутствием переживания расстройств, как чуждых, болезненных.

ПРИЗНАКОМ РЕАКТИВНОГО СОСТОЯНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ НАЛИЧИЕ ПСИХОПАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ, (помраченного или аффективного сужения сознания, отчетливых и стойких расстройств восприятия, бредовых идей, выраженных аффективных расстройств, в частности, депрессия, с суицидальными намерениями). Указанные отличительные признаки имеют значение лишь в статистическом плане, поскольку в динамике психогенных заболеваний возможна смена психотических состояний невротическими и наоборот.

В детском возрасте реактивное состояние может проявляться как психотическими, так и невротическими расстройствами. Граница между неврозами, в собственном смысле слова и невротическими формами реактивных состояний еще более условна.

Вопросы к группировки неврозов остаются еще более нерешенными. Наиболее часто используется клинико-описательный принцип. Основными формами неврозов, которые входят в большинство классификаций, являются неврастения, истерический невроз и невроз навязчивостей.

В ряде классификаций к числу самостоятельных форм неврозов отнесены – психастения, невроз страхов.

В настоящее время психастения большинством психиатров рассматривается как вариант психопатии. В 50-60 годы 20 века к числу самостоятельных форм неврозов стали относить невротическую депрессию или депрессивный невроз, который в настоящее время выделяют и среди неврозов детского возраста.

ОСОБУЮ ГРУППУ НЕВРОЗОВ В РЯДЕ КЛАССИФИКАЦИЙ СОСТАВЛЯЮТ НЕВРОЗЫ ОРГАНОВ («невроз желудка», «невроз сердца» и т.д) И ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НЕВРОЗЫ. В. Н. Мясищев указал на принципиальную ошибочность данного обозначения, предложив термин «системные неврозы».

В классификации Г. Е. Сухаревой неврозы у детей и подростков («неврастения», «истерический невроз», «невроз страха», «невроз навязчивостей») рассматриваются как разновидности подострых и затяжных психогенных реакций.

В РЯДЕ КЛАССИФИКАЦИЙ ВЫДЕЛЯЮТСЯ НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАКЦИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА: ТИКИ, ЭНУРЕЗЫ, ЗАИКАНИЯ, РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА.

В классификации Сухаревой они называются «МОНОСИМПТОМАТИЧЕСКИМИ НЕВРОЗАМИ» и включены в группу психогенных реакции, наблюдающихся преимущественно в детском возрасте.

N. Nissen P. Strunk подразделяют неврозы в детском возрасте на две группы:

«ПСИХОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ С«ПСИХОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ С

ПЕРИМУЩЕСТВЕННОПСИХИЧЕСКОЙ ПРЕИМУЩЕСВЕННОСОМАТИЧЕСКОЙ