Аффективные вспышки различных ситуационных

Воздействий, как появление

АГРЕССИЯ патологических реакций

Протеста, а не беспричинно

Или по незначительному

Поводу и не на эмоционально

Холодном фоне.

Оппозиционное отношение к родителям связано с «реакциями эмансипации», с болезненно усиленным стремлением к независимости и не носит характер постоянных изощренных издевательств, физических и нравственных истязаний, которые свойственны больным шизофренией с гебоидным синдромом.

Появление асоциального поведения (бродяжничество, сексуальная распущенность, злоупотреблением алкоголем, воровство) в связи с повышенными влечениями и особой склонностью к реакциям имитации обнаруживаются в основном в группе асоциальных подростков, в известной мере под влиянием отрицательной микросреды, они лишены непонятности и нелепости, наблюдаемой при асоциальных поступках подростков, больных шизофренией.

ПРИ ГЕБОИДНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ПОДРОСТКОВ С ФОРМИРУЮЩЕЙСЯ ПСИХОПАТИЕЙ НЕ ОТМЕЧАЮТСЯ АУТИСТИЧЕСКИЕ ТЕНДЕНЦИИ, РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ, ВЫЧУРНОЕ ПАТОЛОГИЧЕСКО ФАНТАЗИРОВАНИЕ, РУДИМЕНТАРНЫЕ РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ И БРЕДОВЫЕ ИДЕИ, ЭПИЗОДЫ ТРЕВОГИ И СТРАХА, СВОЙСТВЕННЫЕ БОЛЬНЫМ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ГЕБОИДНЫМ СИНДРОМОМ. КРОМЕ ТОГО, ГЕБОИДНОЕ СОСТОЯНИЕ ПРИ ПСИХОПАТИИ ОБЫЧНО НЕ ВЯХОДИТ ЗА РАМКИ ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА. ЕСЛИ НЕ ВОЗНИКАЕТ УСТОЙЧИВОГО АСОЦИАЛЬНОГО И ДИЛЕНКВЕНТОНОГО ПОВЕДЕНИЯ, ТО ИСХОД ТАКИХ ГЕБОИДНЫХ СОСТОЯНИЙ, КАК ПРАВИЛО БЛАГОПРИЯТНЫЙ, БЕЗ ЯВЛЕНИЙ ДЕФЕКТА В ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВОЙ СФЕРЕ.

Гебоидный синдром в случаях в случаях резидуально-органических психопатоподобных состояний с самого начала отличается наличием отчетливого дефекта высших свойств личности: недостаточность критики, отсутствие чувства дистанции, грубым дефектом высших эмоций, в том числе нравственных и интеллектуальных. Резким расторможением низших влечений в виде открытого онанизма, большой прожорливости. Асоциальные поступки у таких больных, как правило, импульсивны или совершаются под чьим-либо влиянием.

СИНДРОМ ДИСМОРФОФОБИИ:

ПОД ДИСМОРФОФОБИЕЙ ПОНИМАЮТ БОЛЕЗНЕННУЮ ИДЕЮ МНИМОГО ИЛИ НЕОБОСНОВАННОГО ПРЕУВЕЛИЧЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОГО НЕДОСТАТКА.

Первое описание дисморфофобии, как «СТРАХА ТЕЛЕСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ» преимущественно у лиц молодого возраста, термин этот принадлежит итальянскому психиатру E. Marselli. Синдром дисморфофобии наряду с болезненной идеей физического недостатка включает более или менее выраженные идеи отношения, а также пониженный или деприссивный фон настроения.

Центральное появление синдрома – идея физического недостатка психопатологически не однозначно. Чаще она имеет характер СВЕРХЦЕННОЙ ИЛИ БРЕДОВОЙ ИДЕИ.

(типа так называемого сверхценного паранойльного бреда), значительно реже она является навязчивой. В связи с этим следует считать обоснованным мнение М.В. Коркиной (1965) о том, что более правомерно в данном случае употреблять термин «ДИСМОРФОМАНИЯ», а не «ДИСМОРФОФОБИЯ».

Возможны переходы сверхценной дисморфофобической идеи в бредовую, навязчивой дисморфофобической идеи в сверхценную и обратно, а так же существование дисморфофобических переживаний в форме, промежуточной между фобией и сверхценым образованием.

Синдром дисморфофобии, как и отдельные дисморфообические проявления, наиболее характерен для пубертатного возраста, но может встречаться и в постпубертатном периоде (в виде эпизодических дисморфофобических высказываний)а в ряде случаев –вплоть до зрелого вораста.

Эпизодические, преходящие дисморфофобические переживания, связанные со сверхценным отношением к реальным незначительным физическим недостаткам (невысокому росту, узкими плечами, полным бедрам, прыщам на лице – у подростков-мальчиков, некрасивые формы ног, излишняя волосатость, полнота – у девочек), встречаются в пубертатном возрасте и в норме, что отмечалось К.А.Новлявской (1958).

В случаях патологически протекающего пубертатного кризиса у подростков с ускоренным или, реже, замедленным темпом полового созревания, при акцентуациях характера сверхценные и реже навязчивые дисморфофобические переживания приобретают более выраженный и более затяжной характер. Однако эти содержания, даже в случае их сверхценного характер ДОСТУПНЫ КОРРЕКЦИИ, мало отражаются на поведении и социальной адаптации подростков, как правило, не сопровождаются отчетливыми идеями отношения и депрессивным настроением, т.е. НЕ МОГУТ РАССМАТРИВАТЬСЯ КАК ЗАВЕРШЕННЫЙ СИНДРОМ ДИСМОРФОФОБИИ.

Выраженный синдром характеризуется постоянством, неотступностью мыслей и представлений о мнимом уродстве или гиперболизированном физическом недостатке («уродливый нос или лоб», «ужасное родимое пятно на лице», «выпадение и поредение волос», «отсутствие талии», «кривые ноги», «маленький половой член», «тонкие руки», «женская фигура»). У подростков с более ранимым и ускоренным половым созреванием содержанием дисморфофобических проявлений становятся переживания, связанные со слишком ранним и интенсивным развитием вторичных половых признаков. Такие подростки стыдятся увеличения грудных желез, широких бедер, оволосения на лобке и в подмышках впадины.

Подросткам начинается казаться, что окружающие замечают их недостаток, смеются над ними. Появляются более или менее выраженные идеи отношения, которые могут сопровождаться вербальными иллюзиями (в голосах прохожих на улице, в разговоре сверстников, во время школьной перемены подростки временами «слышат» насмешливые реплики и обидные замечания в свой адрес). Часто возникает стремление постоянно рассматривать себя в зеркале, чтобы лишний раз убедиться в наличии «недостатка» - «СИМПТОМ ЗЕРКАЛА». Дисморфофобические идеи могут проявляться в виде мыслей о представлении как о дефекте тела, так и мыслей о недостатках отдельных функций (В.П. Морозов 1977), например, «нидержании кишечных газов», «урчании в животе», «большой потливости», мнимом заикании.

Возникновение стойких идей физического недостатка, как правило сопровождается аффективными нарушениями в виде пониженного или даже тоскливого настроения, иногда с суицидальными мыслями, тревожного беспокойства, раздражительности. Стойкие дисморфофобические переживания влияют на поведение подростка, который начинает избегать людных мест, встреч с друзьями и знакомыми, стараются выходить на прогулку только после наступления темноты, меняют одежду и прическу, туго бинтуют грудь, чтобы скрыть или замаскировать «дефект». Более стеничные подростки пытаются разрабатывать и длительно использовать различные приемы самолечения, специальные физические упражнения, упорно обращаются к врачам-косметологам, хирургам и другим специалистам с требованиями произвести ту или иную косметическую операцию, назначить особый курс лечения, например гормонами роста, препаратами, снижающими аппетит.

У старших подростков дисморфофобические переживания могут включать более или менее развернутую интерпретацию характера мнимого дефекта, его мнимого происхождения, влияния на организм и его функции, которые приблежаются паранойяльному бреду. Дисморфофобические расстройства могут также сочетаться с другими болезненно усиленными проявлениями пубертатной психики: элементами метафизической интоксикации, гебоидными симптомами, эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, взрывчатостью.

Дисморфофобические переживания в пубертатном возрасте встречаются как в виде самостоятельного синдрома, так и в структуре других синдромов: депрессивного, ипохондрического, параноидного. Клинико-психопатологическая типология дисморфофобических состояний стала разрабатываться лишь в последние годы (С.В.Немировская 1977, П.В. Морозов 1977). Исследованиями С.В.Немировской (1977)

Показано существование четырех основных психопатологических вариантов дисморфофобических расстройств при шизофрении в подростковом возрасте: паранойяльном, аффективном, сенестопатически-ипохондрического и параноидного.

При первом варианте дисморфофобические расстройства выступают как относительно самостоятельные, в виде очерченного синдрома дисморфофобии, причем вначале они носят сверхценный, а затем бредовый характер (типа сверхценного паранойяльного бреда).

В рамках этого варианта выделяются два типа дисморфофобических состояний – экспенсивный и сенситивный. При втором варианте дисморфофобические нарушения тесно спаяны с аффективными расстройствами депрессивного и тревожно-депрессивного характера в рамках депрессивных или депресивно-бредовых поступков шизофрении и отличаются наибольшей обратимостью и неустойкостью

Третий вариант характеризуется тесной связью дисморфофобических переживаний с ипохондрическими сверхценными а чаще – бредовыми идеями и сенестопатиями. Существование этого варианта, а также определенная близость идей физического недостатка к ипохондрическим идеям являются источником мнения о том, что дисморфофобия – лишь частный вариант расстройства ипохондрического круга (Л.Л. Рохлин, А.К. Ануфриев, В.Г. Ротштейн). Однако несомненная возрастная приуроченность дисморфофобических переживаний, их преимущественная монотематичность, относительная редкость при них чувственного сенестопатического компонента, а также определенное своеобразие тематики, связанной с идентификацией физического «Я», позволяет считать указанную точку зрения недостаточно обоснованной.

Последний вариант характеризуется включением дисморфофобических идей в структуру параноидного синдрома, переплетением их с бредовыми идеями воздействия, ипохондрическими бредовыми идеями, сенестопатиями, отрывочными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями.

ПРИМЕР: ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ ВАРИАНТ ДИСМОРФОФОБИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ.

Наташа, начиная с возраста 12 лет, очень быстро (в течении 2 лет) выросла и оформилась, обогнав всех одноклассников, у неё появились менструации. С того же времени изменилось поведение: пререкалась с учителями в школе, заявляла, что ей «нравится их изводить», грубила матери. Постепенно снижалась успеваемость. Познакомившись с мифами Древней Греции, много думала о красоте древних греков, о «греческом профиле с прямой линией носа». Рассматривая себя в зеркало, впервые заметила у себя не совсем правильный, «утиный нос, совсем не похожий на античные носы». Была огорчена этим. С этого момента часто вспоминала о форме своего носа, представляла, как бы она выглядела с более прямым носом. В возрасте 15 лет стала более замкнутой, малоразговорчивой, избегала быть на людях, перестала встречаться с подругами, легко раздражалась, враждебно относилась к матери. Размышляла об искусстве, читала специальную литературу по истории театра, высказывала свою «концепцию» развития искусства. Покупала пластинки с записями классических опер. Хотела стать актрисой, исполнять драматические роли Модеи, Кармен. Переодевалась и представляла себя в этих ролях перед зеркалом. Все более беспокоили мысли о «неправильной форме носа», который может помешать её стать актрисой. Часто возникало грустное настроение. Однообразно рисовала головы с античными носами. Стала прибегать к разным приемам, чтобы «недостаток» был менее заметен: закрывала нос рукой или газетой, садилась боком к собеседнику, принимала необычные позы. В возрасте 16-17 лет мысль об «уродливом» носе (на самом деле форма носа никаких изъянов не имела) стала особенно тягостной. Продолжала много читать об искусстве, сопоставляла своё лицо с классическими портретами, «научилась разбираться в гармонии черт и линий», «разрабатывала типа соответствия формы носа и пропорций лица». Поняла, что «нос, мешает ей буквально во всех областях жизни». Резко снизилась успеваемость. Приходя из школы, старалась не выходить на улицу, часто была подавлена, подолгу плакала. Нередко зажимала себе нос шпилькой для волос. Однажды сказала матери о том, что постоянно думает о своём «ужасном» носе, требовала немедленной косметической операции. Разубеждениям не поддавалась. Обвиняла мать в бездушии, кричала на неё. Стали возникать периоды приподнятого настроения, сменившиеся подавленностью. Во время приподнятого настроения была оживленной, заводила знакомства с мужчинами. Считая, что те замечают её «недостаток», всячески старалась его скрыть, постоянно носила одну и ту же прическу, которая «скрадывала» дефект». В период пониженного настроения становилась крайне раздражительной, настойчиво требовала косметической операции носа, угрожая в противном случае покончить с собой. В возрасте 17 лет была помещена в психиатрический стационар, где в начале держалась напряженно, неестественно, принимала особые позы, чтобы скрыть «недостаток». Во время беседы с врачом поднимала голову, демонстрируя «как некрасив её нос». Показывала врачу сделанные ею рисунки её «уродливого» носа, головы Медеи с античной формой носа и той формы носа, которую она желала иметь в результате косметической операции. Считала, что тоскливость и раздражительность по утрам связаны с тем, что «после сна её нос распухает и становится еще более некрасивым». После лечения нейролептиками стала несколько более общительной, терпимой с матерью, исчезла напряженность. Мысли об «уродливом» носе сохранялись ещё 2 года, иногда говорила о косметической операции, но значительно менее категорично. Лечилась амбулаторно. Психическое состояние стабилизировалось. Окончила техникум, работает по специальности. Вышла замуж. Однако после болезни, по словам матери, изменилась – стала сухой, формальной, необщительной, склонной к конфликтам. Неохотно говорила о прежних переживаниях, достаточной критики к ним нет.

В данном наблюдении речь идет об ЭКСПАНСИВНОМ ТИПЕ ПАРАНОЙЯЛЬНОГО ВАРИАНТА ДИСМОРФОФОБИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ В РАМКАХ ТАК НАЗЫВАЕМОГО ПРОТРАГИРОВАННОГО АТИПИЧНОГО ПУБЕРТАТНОГО ПРИСТУПА ШИЗОФРЕНИИ.

Динамика дисморфофобических расстройств характеризуется переходом сверхценных идей физического недостатка в бредовые идеи (типа сверхценного паранойяльного бреда).

Для экспансивного типа, но мнению С.В.Немировской (1977), характерна выраженная паранойяльная экспансия в поведении: активного стремления к устранению мнимого недостатка, настойчивые требования косметических операций, использование угроз, конфликтность, аффективная напряженность. Диагноз шизофрении подтверждает во-первых: переходом сверхценной дисморфофобической идеи в бредовую, с неадекватными и временами даже нелепыми доказательствами, которые приобретают характер отвлеченных теоретических построений, сходны с неразвернутыми явлениями метафизической интоксикации. Имеется и другая рудиментарная продуктивная симптоматика: аутическое фантазирование, связанное с образами искусства, биполярные аутохтонные возникающие аффективные фазы. Особое значение в обосновании диагноза шизофрении принадлежит стойким изменениям эмоционально-волевой сферы после перенесенного приступа.

Возникновение дисморфофобических переживаний, по данным М.В. Коркиной (1959), может быть как медленным, постепенным, так и внезапным, по типу «озарения». Сложившийся, очерченный синдром дисморфофобии в большинстве случаев отличается относительной стойкостью проявлений и продолжительностью существования, которая, как указывалась, может выходить за пределы пубертатного возраста. Определенная роль в динамике синдрома принадлежит его типологически особенностям, которые, однако, пока исследованы лишь у больных шизофренией. Более кратковременное и обратимое течение, ограничивающееся рамками пубертатного возраста, отмечено при аффективном варианте дисморфофобических расстройств, а также в случаях, где дисморфофобические состояния сходны с утрироанными проявлениями пубертатных изменений психики.

Выраженный и стойкий синдром дисморфофобии чаще наблюдается у больных шизофренией (при вялотекущих формах, а также при инициальной или продромальной стадии юношеской приступообразной и параноидной шизофрении).

Кроме того, он описывается при пограничных состояниях: неврозах (неврозе навязчивости, истерическом, ипохондрическом неврозе у подростков), патологических развитиях личности, формирующихся психопатиях, а также при циклотимии. Преходящие и более стойкие дисморфофобические расстройства ( в редких случаях – особые паранойяльные развития личности с синдромом дисморфофобии) возможны у подростков с различными физическими дефектами: кифосколиозм, заячьей губой и волчьей пастью, карликовым ростом, а так же при хронически текущих инвалидизирующих заболеваниях. Изредка дисморфофобические нарушения встречаются у больных с эпилепсией.

СИНДРОМ «НЕРВНОЙ ИЛИ ПСИХИЧЕСКОЙ АНОРЕКСИИ» - ВАРИАНТ СИНДРОМА ДИСМОРФОФОБИИ (дисморфомания).

Психопатологическая основа этого синдрома составляет сверхценное убеждение в своей собственной сверхценной чрезмерной полноте и связанное с ним выраженное ограничение в приеме пищи вплоть до полного отказа от неё.

СИНДРОМЫ ОДНОСТОРОННИХ СВЕРХЦЕННЫХ ИНТЕРЕСОВ И УВЛЕЧЕНИЙ:

Эти синдромы встречаются преимущественно в ПОДРОСТКОВОМ и ЮНОШЕСКОМвозрасте.

ОБЩЕЕ здесь является наличие УСИЛЕННОГО ВЛЕЧЕНИЯ АФФЕКТИВНО ЗАРЯЖЕННЫХ СВЕРХЦЕННЫХ ИНТЕРЕСОВ и УВЛЕЧЕНИЙ, которые имеют односторонний, нередко АБСТРАКТНЫЙ ХАРАКТЕР.

В ЗАВИСИМОТСИ ОТ ХАРАКТЕРА ПРЕОБЛАДАЮЩЕЙ СВЕРХЦЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МОГУТ БЫТЬ ВЫДЕЛЕНЫ ДВЕ ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ СИНДРОМОВ:

При обоих вариантах сверхценных интересов и увлечений: «пассивном» и «активном», в высказывании в письменном творчестве подростков отдельные положения, почерпнутые из учебников, научно-популярной литературы, переплетаются с собственными НАИВНЫМИ выводами. Характерен контраст, между сложностью увлекающих подростка проблем, с одной стороны, и детской ограниченностью запасов сведений, наивной упрощенностью подходов к их решению и практических «рекомендаций» - с другой.

ОПИСАННЫЕ СВЕРХЦЕННЫЕ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ ИНТЕРЕСЫ И УВЛЕЧЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ И В ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ ТРАДИЦИОННО ОБОЗНАЧАЮТСЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЕ «МЕТАФИЗИЧЕСКАЯ (или ФИЛОСОФИЧЕСКАЯ) ИНТОКСИКАЦИЯ». Этот термин был предложен в 1924 году немецким психиатром Th. Zeihen. Неудачность этого термина, как указывают ряд авторов (Р.А Наджаров, 1964, Л. Б. Дубницкий 1977), заключается прежде всего в том, что он не отражает психопатологической сущности обозначаемых им расстройств, кроме того, он не полностью отвечает содержанием этих расстройств, которые далеко не исчерпываются вопросами философического характера.

Р.А Наджаров предложил более удачный термин, который так же является неполным «СТРАННЫЕ УВЛЕЧЕНИЯ».

В ДАННОМ НАБЛЮДЕНИИ, СВЕРХЦЕННЫЕ ИНТЕРЕСЫ И УВЛЕЧЕНИЯ, ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОГО ПОЗНАВАТЕЛЬНОГО ПЛАНА, СТАЛИ ИСХОДНЫМ МОМЕНТОМ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ОСОБОЙ «ТЕОРИТИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ», ИЛИ ДАЖЕ СВОЕОБРАЗНОГО «МИРОВОЗЗРЕНИЯ» НА ОСНОВАНИИ ОБЩЕИЗВЕСТНОГО ПОЛОЖЕНИЯ. С ДРУГОЙ СТОРОНЫ, ОБРАЩАЕТ НА СЕБЯ ВНИМАНИЕ АКТИВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СВЕРХЦЕННЫХ ИДЕЙ. ОСОБАЯ ОХВАЧЕННОСТЬ ЭТИМИ ИДЕЯМИ, ВЫРАЖЕННОЕ БОЛЕЗНЕННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ В СЕМЬЕ, ПРИОБРЕТАЕТ ВРЕМЕНАМИ НЕЛЕПЫЙ ХАРАКТЕР, ПОЗВОЛЯЕТ ГОВОРИТЬ О ТОМ, ЧТО СВЕРХЦЕННЫЕ ИДЕИ ОБНАРУЖИВАЮТ В ДАННОМ СЛУЧАЕ ТЕНДЕНЦИЮ К ПЕРЕХОДУ В «СВЕРХЦЕННЫЙ БРЕД», А СОСТОЯНИЕ В ЦЕЛОМ ПРИБЛЕЖАЕТСЯ К ПАРОНОЯЛЬНОМУ. УЧАСТИЕ ВЫРАЖЕННОГО АФФЕКТИВНОГО КОМПОНЕНТА, ОХВАЧЕННОСТЬ СВЕРХЦЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ, ПОЧТИ ЦЕЛИКОМ ЗАНИМАЮЩЕЙ ПОДРОСТКА, СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ВАЖНОЙ РОЛИ БОЛЕЗНЕННО УСИЛЕННЫХ ВЛЕЧЕНИЙ В ПРОИСХОЖДЕНИИ СВЕРХЦЕННЫХ ИНТЕРЕСОВ И УВЛЕЧЕНИЙ.