Обработка элементов сыпи при ветряной оспе.
Оснащение:
· Палочка ватная
· 1% р-р бриллианта зелёного
Ход:
· Пинцетом взять палочку
· Палочку обмакнуть в р-ре бриллианта зелёного
· Обработать элементы сыпи от периферии к центру (каждый элемент обработать отдельно).
6. Лист наблюдения за контактными в очаге ветряной оспы
(Длительность наблюдения – 21 день)
| № | Фамилия Имя Отчество | возраст | ДНИ НАБЛЮДЕНИЯ | |||||||||||
| 15.12.2003 год | 16.12.2003 год | 17.12.2003 год | 18.12.2003 год и т.д.. до 21 дня | |||||||||||
| t тела | кожа | слизистые | t тела | кожа | слизистые | t тела | кожа | слизистые | t тела | кожа | Слизистые | |||
Эталон ответа к задаче № 2.
1.Паллиативная операция - временно улучшающая состояние пациента, но не излечивающая его. При раке прямой кишки накладывается колостома на сигмовидную кишку
2.У пациента нарушены потребности: быть здоровым, выделять, есть, работать, поддерживать состояние, общаться.
3.Проблемы пациента:
Настоящие:
1.Страх перед операцией.
2.Беспокойство за исход операции.
3.Нарушение акта дефекации.
4.Резкая потеря веса.
Потенциальные:
] .Дефицит самоухода после операции.
2.Дефицит знаний о жизни с колостомой.
3.Боязнь одиночества.
Приоритетная: страх перед операцией, беспокойство за ее исход.
4.Цель - успокоить пациента, получить согласие на операцию.
| № | Планирование | Мотивация |
| Перед операцией ежедневно проводить беседы с пациентом о единственно возможном исходе операции | Психологически подготовить к наложению колостомы | |
| Ознакомить пациента с соответствующей литературой, современными калоприемниками | Для психологической адаптации к новому состоянию жизни | |
| Пригласить психолога для консультации больного | Для психологической поддержки | |
| Ознакомить с ходом операции и особенностями послеоперационного периода | Для ознакомления с планом лечения |
Оценка: пациент успокоился, дал согласие на операцию. Цель достигнута.
5 Студент на статисте выполняет манипуляцию согласно алгоритму
Надевание стерильного халата на хирурга.
Цель: создание барьера, препятствующего распространению инфекции воздушно-капельным путем. Обеспечение высокого уровня гигиены и чистоты. Соблюдение основной задачи асептики – «то, что соприкасается с раной, должно быть стерильным».
Показания: при асептических процедурах.
Необходимые условия: медсестра одета в стерильные халат и перчатки; руки хирурга обработаны одним из классических способов; стерильные халаты.
| Этапы | Обоснование |
| 1.Операционная сестра, одетая в стерильные халат и перчатки, разворачивает стерильный халат для хирурга, берет его за верхние спинные части у воротника так, чтобы боковые части тщательно прикрывали ее руки в стерильных перчатках. | Сохранение стерильности своего халата и халата хирурга. |
| 2.Хирург вдевает свои руки в рукава развернутого халата, не касаясь кистями стерильного халата сестры. | Сохранение стерильности. |
| 3.Сестра, накинув халат на плечи хирурга, отходит. | |
| 4.Санитарка сзади захватывает завязки, натягивает халат и завязывает. | Сторона спины является не стерильной зоной, поэтому руки за спину заводить нельзя, опускать ниже пояса тоже. |
| 5.Хирург закрепляет сам завязки на рукавах и подает санитарке пояс, поданный сестрой таким образом, чтобы не касаться рук и не заводить их за спину. | |
| 6.Санитарка завязывает пояс. |
№ 33.
Задача № 1.
В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 48 лет с диагнозом рак желудка. Жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут, испытывает чувство страха смерти.
Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,90С, кожные покровы бледные с землистым оттенком, больной резко истощен, при пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см из-под края реберной дуги.
Задание:
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Окажите неотложную помощь при рвоте.
Задача № 2.
В послеоперационной палате находится пациент, 80 лет, эпицистостомой, наложенной по поводу аденомы предстательной железы. При осмотре медицинская сестра установила, что повязка промокла мочой и отклеилась.
Задания.
1. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
2. Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную.
3. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
4. Дайте рекомендации родственникам по уходу за цистостомой в домашних условиях.
Эталон ответа к задаче № 1.
1.Проблемы пациента
Настоящие: боли в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, отрыжка, метеоризм, рвота., чувство страха смерти, опасение за будущее близких.
Потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанное с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, желудочным кровотечением и перитонитом.
Приоритетная проблема пациента: сильные боли в эпигастральной области.
Цели: краткосрочные и долгосрочные — уменьшение интенсивности болей со дня поступления и к моменту выписки, адаптация к состоянию своего здоровья.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить пациенту покой, повышенное внимание, сочувствие. | Для создания психологического комфорта. |
| 2. Следить за соблюдением постельного режима. | Для создания физического покоя. |
| 3. Обеспечить пациенту высококалорийное, легкоусвояемое разно образное, богатое белками и витаминами питание. | Для повышения аппетита, улучшения пищеварения. |
| 4. Организовать кормление пациента в постели. | Для снижения потери веса и для компенсации потери белка и витаминов, для поддержания защитных сил организма. |
| 5. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять профилактику пролежней; своевременно менять постельное и нательное белье. | Для поддержания гигиенических условий и профилактики осложнений. |
| 6. Обеспечить регулярное проветривание палаты и регулярную уборку. | Для предотвращения возможных осложнений. |
| 7. Контролировать температуру, массу тела, пульс, АД, стул, внешний вид мочи. | Для ранней диагностики и своевременной неотложной помощи в случае возникновения осложнений (сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение). |
| 8. Оказывать неотложную помощь при рвоте и желудочном кровотечении. | Для предотвращения аспирации рвотных масс. |
| 9. Обучить родственников уходу за онкологическим больным. | Для профилактики пролежней, инфекционных осложнений, аспирации рвотных масс. |
Оценка: пациент отметит улучшение самочувствия, снизится интенсивность болей. Цель достигнута.
2.Студент демонстрирует оказание помощи при рвоте.
3.Студент демонстрирует на фантоме технику постановки питательной клизмы.
Эталон ответа к задаче № 2.
1.У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, чистым, поддерживать состояние, общаться.
2.Проблемы пациента
Настоящие:
1.Промоканне повязки
2.Дефицит самоухода.
3.Чувство дискомфорта.
Потенциальные:
1.Риск вторичного инфицирования раны.
2.Риск возникновения мацерации кож.
Приоритетная: промокание повязки.
3.Цель - предупредить намокание повязки.
| № | Планирование | Мотивация |
| М/с пригласит врача | Для получения назначений | |
| М/с проведет смену промокшей повязки, снимет намокшую повязку, обработает кожу вокруг дренажа водным раствором антисептика, высушит ее, обработает спиртсодержащим антисептиком, нанесет на кожу пасту Лассара, наложит стерильные салфетки (по типу штанишек) и закрепит клеоловой повязкой | Обеспечение доступа к цистостоме, профилактика инфицирования окружающей кожи, для защиты кожи от мацерации, для предупреждения дополнительного инфицирования | |
| М/с обеспечит наблюдение за цистостомой у пациента (состояние повязки, дренажа, количество выделенной мочи, ее качества) проведет беседу с пациентом и родственниками | Для своевременного выявления осложнений в случае их возникновения, для обеспечения ухода за цистостомой в домашних условиях |
Оценка: повязка сухая. Цель достигнута.
4.Рекомендации родственникам по уходу за цистостомой в домашних условиях:
- Соблюдать правила пользования мочеприемником
- Соблюдать правила дезинфекции и дезодорации мочеприемника
- Ежедневно проводить туалет кожи вокруг цистостомы.
- С использованием мыла, защитных мазей, кремов.
- Промывать мочевой пузырь через катетер водным раствором антисептика 2-3 раза в неделю до чистых промывных вод
- Регулярно1 раз в 3-4 недели посещать уролога.
№ 34.
Задача № 1.
Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение по поводу ИБС, осложнённой хронической сердечной недостаточностью. Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей, значительное увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое. Одышка усиливается в горизонтальном положении, из-за чего плохо спит. Почти ничего не ест, страдает от необходимости ограничения жидкости, иногда пьёт воду «взахлёб». Считает себя обезображенным из-за больших размеров живота. Тревожен, на контакт идет с трудом. Боится предстоящей абдоминальной пункции.
Положение в постели вынужденное - ортопное. Кожные покровы цианотичные. Пациент неопрятен. Отеки стоп и голеней, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Обучите пациента правилам определения водного баланса.
3. Продемонстрируйте технику измерения пульса на лучевой артерии..
Задача № 2.
Пациентка 21 год поступила в гематологическое отделение на стационарное лечение с диагнозом острый миелобластный лейкоз. Предъявляет жалобы на быструю утомляемость, похудание, зуд кожи, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, склонность к появлению подкожных кровоизлияний, сильные боли в полости рта и глотки. Из-за болей при глотании затруднён приём пищи и жидкости. Отмечает отсутствие вкуса у пищи, хотя аппетит сохранён.
Объективно: На конечностях множественные мелкие подкожные кровоизлияния. Слизистые полости рта и глотки гиперемированы, кровоточат при дотрагивании, на деснах изъязвления, язык обложен, гнойный налет на миндалинах.
Температура 37,3° С. Пульс 88 уд. в мин. удовлетворительных качеств, АД 120/80 мм рт. ст. частота дыхания 18 в мин.
Задание:
1.Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Подготовьте пациентку к стернальной пункции.
Эталон ответа к задаче № 1.
Проблемы пациента:
Не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки
Не понимает необходимости ограничения жидкости при отёках
Волнуется из-за предстоящей абдоминальной пункции
Тяжело переживает изменение внешнего облика из-за асцита
Не справляется с мероприятиями личной гигиены
Риск развития пролежней
Риск развития трофических язв в области нижних конечностей
Не адаптирован к своему заболеванию.
Приоритетная проблема пациента:
Не адаптирован к своему заболеванию.
Цель: пациент выразит словами снижение уровня тревоги и будет следовать рекомендациям медицинских работников
| План | Мотивация |
| 1. М/с проведет беседу с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, ограничения жидкости. Сестра предоставит для ознакомления специальную литературу о проведении абдоминальной пункции. | для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги |
| 2. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости. Даст совет при жажде полоскать полость рта подкислёнными растворами, съесть ломтик лимона. | для уменьшения отеков, восполнения потери белков |
| 3. Медсестра обеспечит возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный комфорт. | облегчение дыхания и улучшение сна |
| 4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день | для обогащения воздуха кислородом |
| 5. М/с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в 3 дня | для контроля уменьшения задержки жидкости в организме |
| 6. М/с обеспечит подсчёт водного баланса | для контроля отрицательного водного баланса |
| 7. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми | для профилактики пролежней и появления трофических язв |
| 8. М/сбудет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного | для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния |
Оценка: пациент отмечает снижение уровня тревоги, настроение его улучшилось, он демонстрирует знания о принципах образа жизни при его заболевании. Цель достигнута.
Эталон ответа к задаче № 2.
1.Проблемы пациентки:
Настоящие: - испытывает трудности при приёме пищи и жидкости из-за воспаления и нарушения целостности слизистой оболочки ротовой полости.
- риск присоединения вторичной инфекции.
Приоритетная проблема: испытывает трудности при приёме пищи и жидкости из-за воспаления и нарушения целостности слизистой оболочки ротовой полости.
Цель: пациентка будет иметь возможность принимать пищу и жидкость всё время заболевания.
| План | Мотивация |
| 1. М/с обеспечит пациентке удобный прием полужидкой негорячей легкоусваиваемой пищи в течение 3-х дней. | Максимальное щажение слизистой рта и глотки. |
| 2. М/с обеспечит прием обильного количества витаминизированной жидкости (некислые соки, кисель, морс, компот) | Уменьшение интоксикации. |
| 3. М/с проведет беседу с родственниками о необходимости дополнительного питания. | Повышение защитных сил организма. |
| 4. М/с выделит пациентке отдельную посуду и обеспечит дезинфекцию всех предметов ухода. | Обеспечение инфекционной безопасности пациента. |
| 5. М/с рекомендует пациентке полоскать ротовую полость растворами антисептиков после каждого приема пищи (растворы соды, фурацилина, борной кислоты, перманганата калия). | Подавление патогенной микрофлоры. |
Оценка эффективности: у пациентки исчезли боль во рту и глотке, нет язвенно-некротических поражений слизистых. Приём пищи и жидкости возможен. Цель достигнута.
2.Студент доступно объяснит пациентке правила подготовки к стернальной пункции.
3.Студент объяснит правила для уменьшения кожного зуда.
№ 35.
Задача № 1.
Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом «Рак желудка». Пациент отмечает чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, быструю утомляемость. Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Из-за слабости трудно самому принимать пищу – не удерживает и проливает, устаёт уже после нескольких ложек. Обеспокоен своим состоянием.
Объективно: Пациент пониженного питания (при росте 180 см вес 69 кг). Кожные покровы бледные. Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Температура тела 36, 8° С. Пульс 76 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин. Физиологические отправления без особенностей. Жена пациента обратилась к медсестре за советом в связи с его отказом от еды (последние два дня пьёт только воду).
Задание:
1.Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2.Объясните пациенту, как подготовиться к УЗИ органов брюшной полости.
3.Окажите психологическую поддержку пациенту.
Задача № 2.
Медицинская сестра на патронаже у ребенка, 5-и лет больного корью. Ребенок болен 6-й день, 2-й день высыпания. Предъявляет жалобы на повышение t тела 37,8-38ºС; гнойное отделяемое из глаз, светобоязнь, сухой кашель, насморк, высыпания по телу. При осмотре: t тела 37,8ºС, ЧСС-120 в минут, ЧДД-28 в минуту. На кожных покровах лица, верхней половине туловища пятнисто- папулезная сыпь, расположенная на негиперемированном фоне. Сыпь местами сливается. У ребенка гнойный конъюнктивит, светобоязнь, серозное отделяемое из носа. По внутренним органам без патологии. Физиологические отправления в норме.
Задания:
1. Выявите, удовлетворение, каких потребностей нарушено у ребенка.
2. Определите проблемы пациента с их обоснованием.
3. Определите цели, и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией
4. Обучите мать правилам ухода за кожей и слизистыми
5. Противоэпидемические мероприятия в очаге кори.
Эталон ответа к задаче № 1.
1.Проблемы пациента:
Настоящие: - отказывается от приёма пищи;
- риск развития обезвоживания.
Приоритетная проблема: отказывается от приёма пищи.
Цель: пациент будет получать с пищей не менее 1500 ккал и жидкости не менее литра (по согласованию с врачом).
| План | Мотивация |
| 1. М/с будет проводить с пациентом беседы о необходимости полноценного питания для улучшения здоровья. | Убедить в необходимости принимать пищу. |
| 2. М/с с помощью родственников разнообразит меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету. | Возбудить аппетит. |
| 3. Сестра будет предлагать пациенту жидкость каждый час (тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода). | Профилактика обезвоживания. |
| 3. Сестра будет кормить пациента часто, но небольшими порциями (6-7 раз в сутки по 100 граммов), мягкой полужидкой калорийной пищей. Сестра будет как можно чаще привлекать близких к кормлению пациента. | Возбудить аппетит. |
| 4. М/с с разрешения врача включит в рацион травяной чай для возбуждения аппетита, мясные и рыбные бульоны. | Возбудить аппетит. Усилить слюноотделение. |
| 5. М/с эстетически оформит прием пищи. М/с будет регулярно проветривать палату перед кормлением пациента. | Возбудить аппетит. |
| 6. Сестра будет тщательно следить за состоянием полости рта пациента (дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых антисептиков). | Обеспечить возможность принимать пищу через рот. |
| 7. Сестра будет учитывать количество съеденной пищи и выпитой жидкости, водный баланс ежедневно. По возможности сестра один раз в 3 дня будет взвешивать пациента. | Критерии эффективности проводимых мероприятий. |
Оценка эффективности: пациент регулярно принимает пищу и жидкость. Цель достигнута.
2.Студент доступно объясняет пациенту правила подготовки к УЗИ органов брюшной полости.
Эталон ответа к задаче № 2.
1. У ребенка нарушены потребности: поддерживать температуру тела, дышать, быть здоровым, играть, общаться.
Проблемы пациента: (настоящие)
- гнойный конъюнктивит,
- сухой кашель, серозное отделяемое из носа,
- светобоязнь,
- пятнисто-папулезная сыпь,
- тахикардия,
- тахипноэ,
- изоляция.
(потенциальные)
- риск развития пневмонии
- блефарита
Приоритетная проблема: светобоязнь, сухой кашель.
2. Краткосрочная цель: лихорадка и катаральные явления у ребенка уменьшается через 2-3 дня
Долгосрочная цель: катаральные явления и высыпания купируются через неделю.
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| Медицинская сестра: | |
| 1. Объяснит матери необходимость изоляции в отдельную комнату на 5-10 дней, объяснит матери необходимость проведения влажной уборки 2-3 раза в день, частое проветривание (свежий воздух), затемнение окон шторами. | 1. Для предотвращения распространения инфекции (по эпидемическим показаниям) Для уменьшения светобоязни. |
| 2. Медицинская сестра обеспечит частое и обильное питье соков, морсов, компотов. Пища легкоусвояемая в полужидком теплом виде (каши, слизистые супы), овощное пюре. | 2. С целью дезинтоксикации. |
| 3. Обучит мать ежедневному туалету кожи, слизистых (подмывание, обтирание, обработка слизистой рта, полоскание отваром трав, промывание глаз раствором фурациллина, чаем, отваром ромашки, закапывание капель по назначению врача), обучит мать туалету полости носа, закапыванию капель в нос по назначению врача. | 3. Для удовлетворения потребности быть чистым. |
| 4. Обеспечит прием отвара отхаркивающих трав (фиалки, мяты, чабреца, алтея) по назначению врача, постановку горчичников на грудную клетку, ножных горячих ванн. | 4. Для смягчения, увлажнения кашля. |
| 5. Организует досуг ребенка (чтение книг, настольные игры) | 5. Для удовлетворения потребности играть, общаться. |
| 6. Проведет беседу с матерью о профилактике осложнений. | 6. Для предупреждения возникновения новых случаев заболевания. |
| 7. Проведет срочный учет всех контактных (в квартире, в соседних квартирах) и наблюдение за очагом в течении 21 дня; иммунизацию не привитых и не болевших корью ЖКВ, а детям с мед/отводами и детям до 1 года – введение противокоревого гамма – глобулина. | 7. Для купирования распространения инфекции. |
Оценка: катаральные явления купируются, сыпь исчезнет, ребенок будет безопасен через 9 дней. Цель будет достигнута.