Техника проведения пероральной регидратации

 Алгоритм действий медсестры:

1. Обеспечить пациенту покой, повышенное внимание, сочувствие

2. Объяснить цель процедуры

3. Приготовить необходимое количество воды по назначению врача

4. Подогреть воду до 40-45^оС

5. Развести в воде глюкозо-солевые препараты (регидрон, оралит и др.)

6. Обеспечить прием питья небольшими глотками каждые 5-10 мин.

7. Контролировать частоту рвоты и стула

№ 21.

Задача № 1.

В поликлинику на прием обратился пациент 60 лет по поводу обострения хронической обструктивной болезни лёгких. Предъявляет жалобы на кашель с отделением вязкой слизисто-гнойной мокроты. Пользуется карманной плевательницей. Пациента беспокоит неприятный запах мокроты, от которого он безуспешно старается избавиться с помощью ароматизированной жевательной резинки. Из-за кашля, усиливающегося в ночные и особенно предутренние часы, плохо спит, поэтому на ночь самостоятельно решил принимать препараты, подавляющие кашель (коделак). С техникой эффективного кашля не знаком. Для улучшения отхождения мокроты выкуривает натощак сигарету.

Частота дыхания 24 в минуту, пульс 84 в минуту удовлетворительного наполнения, АД 130/80 мм рт. ст.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Обучите пациента методике постурального дренажа.

3. Продемонстрируйте на муляже технику постановки горчичников.

Задача № 2.

В хирургическое отделение доставлена пациентка, 20 лет, с жалобами на сильную жгучую боль во рту, за грудиной, в желудке. Со слов врача скорой помощи: девушка с суицидной целью выпила уксусную кислоту.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Дыхание затруднено. Больная заторможена, взгляд безразличный, вокруг рта на коже следы ожога. Кожные покровы бледные, влажные. АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 100 ударов в мин., ритмичный.

Задание:

1.Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.

2.Сформулируйте проблемы пациентки, выделите приоритетную.

3.Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

5.Выполните определение группы крови экспресс-методом.

Эталон ответа к задаче № 1.

Проблемы пациента:

- пациент не понимает необходимости и не умеет правильно откашливать мокроту.

- плохо спит.

Приоритетная проблема:

пациент не умеет правильно откашливать мокроту и не понимает, что это необходимо.

Цель: пациент будет правильно и регулярно откашливать мокроту в течение всего времени заболевания.

План	Мотивация
1. М/с рекомендует прием обильного щелочного питья.	для разжижения мокроты
2. М/с побеседует с родственниками об обеспечении усиленного питания пациента	для компенсации потерь белка и укрепления организма
3. М/с обеспечит пациенту позиционный дренаж по 20 мин. в день	для лучшего отхождения мокроты
4. М/с обучит пациента технике эффективного кашля и будет контролировать в дальнейшем ее применение	для стимуляции кашля и улучшения дренажа бронхов
5. М/сбудет проводить массаж грудной клетки ежедневно по 10 минут в течение недели	для улучшения кровообращения в легких и стимуляции оттока мокроты
6 М/сбудет осуществлять контроль за цветом и количеством мокроты	для контроля за динамикой кашля
7. М/сбудет проводить беседы с пациентом о способах профилактики застоя мокроты, а также о вреде курения и самолечения на фоне продуктивного кашля	для обеспечения информированного согласия пациента

Оценка эффективности: пациент отметил улучшение отхождения мокроты к концу недели и демонстрирует знания о методах профилактики застоя мокроты. Цель достигнута.

Эталон ответа к задаче № 2.

1.У пациентки химический ожог кислотой полости рта, пищевода, желудка. Осложнен

ожоговым шоком: легкая степень, торпидная фаза.

2. У пациентки нарушены потребности: быть здоровой, чистой, есть, пить, общаться, работать,

поддерживать состояние.

З. Проблемы пациентки:

Настоящие:

1.Боль во рту, за грудиной, в желудке

2.Нарушение дыхания

З. Страх за исход повреждения

4. Падение АД, тахикардия.

Потенциальные:

1.Риск развития сужения пищевода

2.Риск перфорации пищевода и желудка

З. Риск присоединения вторичной инфекции.

Приоритетная - боль во рту, за грудиной, в желудке.

4.Цель - уменьшить боль во рту, за грудиной, в желудке в течение 2 часов.

№	Планирование	Мотивация
	Вызвать врача	Для получения назначений
	Успокоить пациентку	Психологическая поддержка
	Ввести обезболивающие препараты и холино­литики :2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Внутрь 100 мл 0,25% новокаина, предварительно прополо­скав рот.	Для уменьшения боли, борьбы с шоком, уменьшения саливации
	Провести зондовое промывание желудка водой, затем, нейтрализующим раствором (2% раствор гидрокарбоната натрия) под наблюдением врача	Для удаления и нейтрализации уксус­ной кислоты, попавшей в желудок
	Обеспечить подачу увлажненного кислорода	Для облегчения дыхания
	Сделать венепункцию и подключить систему, заполненную проти­вошоковой жидкостью по назначению врача	Для борьбы с шоком
	Обеспечить консультацию у психотерапевта	Для снятия эмоционального напряжения
	Следить за пульсом, АД ЧДД	Для контроля за состоянием пациента

Оценка: боль во рту, за грудиной, в желудке уменьшилась. Цель достигнута.

Определение группы крови с применением цоликлонов.

Цель: умение определять группу крови применяя цоликлоны.

Показания: переливание крови и ее компонентов пациентам по назначению врача. Цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ предназначены для определения группы крови человека системы АВО в прямых реакциях гемагглютинации и применяются взамен или параллельно с иммунными сыворотками.

Необходимые условия: флакон с кровью любой группы, цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ, пластины или размеченный планшет, индивидуальные пипетки – 3, предметное стекло.

Этапы	Обоснование
1.Нанести на планшет или пластину индивидуальными пипетками цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями.	Необходимые требования согласно инструкции Минздравмедпрома России от 17.03.1995 г. и утвержденной зам. начальника Управления научных исследований Минздравмедпрома России Бельговым В.Е.
2.Рядом с каплями антител нанесите по одной маленькой капли исследуемой крови (0,01 - 0,03 мл).
3.Смешайте кровь с реагентом разными концами предметного стекла.	Не допускать смешивания с разными реагентами.
4.Наблюдайте за ходом реакции с цоликлонами визуально при легком покачивании пластины в течение 3-х минут. Агглютинация эритроцитов с цоликлонами обычно наступает в первые 3-5 секунд, но наблюдение следует вести 3 минуты.
5.Результат выражается в агглютинации эритроцитов видных невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро сливающихся в крупные хлопья – это положительный. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинация в ней не обнаруживается.
6. Интерпретация результатов: - при отсутствии агглютинации во всех трех реагентах – первая группа крови; - при наличии агглютинации с цоликлоном анти-А – вторая группа крови; - при наличии агглютинации с цоликлоном анти-В – третья группа крови; - при наличии агглютинации во всех трех реагентах – четвертая группа крови.	Результат читается по наличию агглютинации с цоликлонами.

№ 22.

Задача № 1.

Пациент 47 лет, автослесарь, находится на лечении в пульмонологическом отделении стационара по поводу обострения бронхоэктатической болезни. Пациента беспокоит кашель с отделением желтовато-зеленой мокроты с неприятным запахом (приблизительно половина стакана в сутки). Карманной плевательницей не пользуется, мокроту сплёвывает в платок или в газету, иногда в раковину. Назначенные врачом препараты принимает нерегулярно, так как часто забывает о часах приёма. Курит с 18-ти лет по пачке сигарет в день и продолжает курить, хотя отмечает усиление кашля после курения, особенно утром. Аппетит сохранён, вегетарианец. Мало пьёт жидкости. Пользуется съёмным протезом верхней челюсти. Пациент волнуется в связи с предстоящей бронхоскопией, спрашивает, болезненна ли и опасна эта процедура, можно ли её сделать под наркозом.

По объективным данным ЧДД 18 в минуту, пульс 80 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., температура 37,2° С.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Объясните пациенту правила подготовки к бронхоскопии.

3. Расскажите правила пользования карманным ингалятором.

Задача № 2.

Мальчик 10 лет, находится на стационарном лечении. Диагноз: «Тромбоцитопеническая пурпура». При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на кровотечение из носа. Которые появились несколько минут назад (во время игры). Кожные покровы бледные, множественные кровоизлияния в виде пятен различной величины, формы, беспорядочно расположенные, различного типа (багровый, синий, зеленый, желтый). Болен 2 года, ухудшение наступило в течении последней недели (перенес ОРВИ), появились, кровоизлияния на коже и слизистой оболочке полости рта. Тревожен.

В сознании, ориентирован, контактен. Кожные покровы бледные, ЧДД – 22 в минуту, пульс 112 в минут, АД 100/60 мм.рт.ст.

Задания:

1. Выявите, удовлетворение, каких потребностей нарушено у ребенка.

2. Определите проблемы пациента, выделите приоритетную проблему.

4. Определите цели, и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.

5. Техника постановки пробы Манту (туберкулиновой пробы) у детей

Эталон ответа к задаче № 1.

Проблемы пациента:

- Пациент не умеет правильно откашливаться и не понимает, что это необходимо

Пациент не понимает необходимости усиленного белкового питания при влажном кашле

Пациент не понимает необходимости пить больше жидкости

Пациент не осознаёт факторы риска, негативно сказывающиеся на его состоянии здоровья (курение, недостаточное потребление жидкости, нерациональное питание, нерегулярный приём лекарств)

Пациент испытывает напряжение, тревогу и беспокойство в связи с необходимостью проведения бронхоскопии

Приоритетная проблема:

пациент не умеет правильно откашливаться и не понимает, что это необходимо

Цель: пациент будет пользоваться карманной плевательницей в течение всего времени заболевания.

План	Мотивация
1. Беседа о необходимости использования ингалятора	Обеспечение права на информированное согласие
2. Демонстрация карманной плевательницы и правил пользования ею	Обеспечение наглядности обучения
3. Контроль ежедневно	Оценка достижения цели

Оценка эффективности: пациент откашливает мокроту, пользуясь карманной плевательницей. Пациент знает, как нужно дезинфицировать плевательницу в домашних условиях. Цель достигнута.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Нарушены потребности: есть, пить, дышать, быть здоровым.

Проблемы пациента:

Настоящие –

- носовое кровотечение,

- беспокойство,

- кровоизлияния на коже.

Потенциальные

- риск возникновения осложнений.

2. Приоритетная проблема: носовое кровотечение.

3. Краткосрочная цель: остановить носовое кровотечение в течении 3 минут.

Долгосрочная цель: родственника продемонстрировать знания о способах остановки носового кровотечения в домашних условиях.

План семинарских вмешательств	МОТИВАЦИЯ
I. Независимые. 1. Медицинская сестра усадит пациента с опущенной головой. 2. Медицинская сестра обеспечит пальцевое прижатие крыла носа к перегородке. 3. Медицинская сестра подготовит и введет в носовой ход тампон, смоченный в 3% растворе перекиси водорода. 4. Медицинская сестра обеспечит пациенту холодный компресс на область переносицы и затылка. 5. Медицинская сестра обеспечит пациенту физический и психический покой 6. Медицинская сестра проведет беседу с родственниками.	Для предотвращения аспирации кровью.   Для остановки кровотечения.   Для остановки кровотечения.     Для сужения кровеносных сосудов.   Для улучшения состояния пациента.
II. Зависимые. Медицинская сестра обеспечит выполнения назначения врача: 1.Раствор аскорбиновой кислоты, 2. Раствор хлорида кальция	- для быстрейшего выздоровления
III. Взаимозависимые. Медицинская сестра подготовит пациента к сдаче анализа крови.

ОЦЕНКА: носовое кровотечение остановлено. Цель будет достигнута.