Климактерический синдром, ПМС, урогенитальный синдром.
Климактерий (климакс, климактерический период) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.
Климактерический синдром — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативнососудистыми и обменно-трофическими расстройствами.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В климактерии выделяют следующие фазы:
пременопауза — период от появления первых климактерических симптомов до последней самостоятельной менструации;
менопауза — последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией яичников (дату устанавливают ретроспективно, а именно после 12 мес отсутствия менструации);
перименопауза — период, объединяющий пременопаузу и 1й год после менопаузы;
постменопауза — начинается с менопаузы и заканчивается в 65–69 лет; принято выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу.
Ранние симптомы климактерического синдрома:
вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащённое сердцебиение;
эмоционально-вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы:
УГР; поражение кожи и её придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).
К поздним проявлениям климактерия относят обменные нарушения:
постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность);
неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха;
костномышечные: oстеопороз, oстеоартрит.
ДИАГНОСТИКА
Семейный анамнез по риску рака молочной железы и тромбозу, перенесённые гинекологические и другие операции, сопутствующие соматические заболевания и эндокринопатии.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Антропометрические показатели, ИМТ, измерение АД, осмотр кожных покровов, гинекологическое исследование, осмотр и пальпация молочных желёз.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Климактерий характеризуется следующими гормональными критериями:
низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль/л);
высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ <1;
индекс эстрадиол/эстрон <1;
относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов;
низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови;
низкий уровень ингибина, особенно ингибина В.
Диагноз климактерического синдрома может быть установлен на основании симптомокомплекса, характерного для эстрогендефицитных состояний.
Необходимые методы обследования в амбулаторной практике: балльная оценка симптомов климактерического синдрома с помощью индекса Куппермана (табл. 26-1); тяжесть остальных симптомов оценивают на основании субъективных жалоб пациентки, далее суммируют баллы по всем показателям;
цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау);
определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ТТГ, тестостерона в крови;
биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин, ХС, ТГ);
липидный спектр крови (холестерин в ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, липопротеид (а), индекс атерогенности);
коагулограмма;
измерение уровня АД и пульса;
маммография;
трансвагинальное УЗИ (критерием отсутствия патологии в эндометрии в постменопаузе служит его толщина на М-эхо 4– 5 мм);
при наличии по результатам УЗИ утолщения эндометрия на М-эхо более 5 мм, ГПЭ или полипа эндометрия, ММ (центрипетальный или субмукозный узлы) перед назначением ЗГТ необходимо проведение пайпельбиопсии (вакуумкюретаж) или раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии с последующим гистологическим анализом;
остеоденситометрия.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Так как большинство заболеваний в климактерии возникает в результате дефицита половых гормонов, то патогенетически обосновано назначение ЗГТ, целью которой служит замещение (восполнение) гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких оптимальных уровней гормонов в крови при минимальном дозовом режиме, которые бы реально улучшили общее состояние, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не вызывали побочных эффектов.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗГТ
Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск.
Использование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе
Индивидуальный выбор препарата.
Наблюдение, ежегодный контроль за состоянием эндометрия и молочных желёз.
Проведение перед терапией специального обследования, во время терапии — ежегодный контроль.
Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов; применение небольших доз эстрогенов, соответствующих ранней фазе пролиферации у молодых женщин.
Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке), Существуют 3 основных режима ЗГТ:
монотерапия эстрогенами или гестагенами;
комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом и непрерывном);
комбинация эстрогенов с андрогенами. Это предотвращает развитие ГПЭ.
Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерическом периоде — комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.
Гиперактивный мочевой пузырь — состояние, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными.
Императивный позыв к мочеиспусканию — появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к НМ (императивное, или ургентное НМ).
Истинное недержание мочи (НМ) при напряжении (так называемое стрессовое НМ — непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные и/или гигиенические проблемы.
Смешанное НМ — сочетание стрессового и императивного НМ с преобладанием одного из них.
Билет № 26
1. барьерные методы контрацепции. Консультирование
• К барьерным контрацептивам в первую очередь относится старый добрый презерватив, а также:
- женскийпрезерватив;
- влагалищнаядиафрагма;
- цервикальныйколпачок;
- контрацептивная губка.
• Принцип действия барьерных контрацептивов состоит в механическом препятствии для попадания спермы во влагалище (презервативы) и цервикальный канал (влагалищные диафрагмы и цервикальные колпачки).
•
• Шеечные (или цервикальные колпачки) — приспособления из мягкой резины в форме колпачка, который надевается на шейку матки и удерживается там из-за создания отрицательного давления между крепким ободком колпачка и поверхностью шейки матки. Колпачок меньшего размера, чем диафрагма, вставляется во влагалище за 20-30 мин до полового акта для того, что бы сформировалось герметичное уплотнение между колппачком и шейкой матки, должен находится во влагалище не менее 6-8 часов и не более 24 часов. Колпачки также используют вместе со спермицидными средствами. Эффективность: 60-91%.
