Мониторирование состояния плода.Тактика врача ПМСП при задержке развитии плода.Ведение послеродового периода

Перечень основных диагностических мероприятий:

- гравидограмма;

- оценка двигательной активности плода;

- аускультация сердечного ритма плода.

Оценка состояния плода в антенатальном периоде

1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)

В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:

- ВДМ – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;

- ОЖ – окружность живота на уровне пупка.

Оба показатели – субъективны.

Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.

2. Оценка двигательной активности плода.

Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час.

При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода – Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.

3. Аускультация сердечного ритма плода

Аускультация плода проводится, начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами. При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у доношенного плода – 110-160 ударов в минуту.

При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг).

Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).

2. Кардиотокография (КТГ).

3. Оценка биофизического профиля плода (БПП).

4. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Показания для расширенного мониторинга состояния плода:

- отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);

- ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;

- преэклампсия;

- сахарный диабет;

- субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;

- антенатальное кровотечение;

- многоплодие;

- подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);

- срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).

1. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода.

Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более.

Достоверные признаки ЗВРП:

- несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;

- нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;

- снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).

Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие.

Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») - сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки (<5 см – маловодие;>20 см – многоводие).

2. Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ)

Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель.

Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации). В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный. НСТ считается нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акцелерации достаточной продолжительности и амплитуды. В этом случае показано проведение дополнительных исследований – повторить НСТ в течение 1-2 часов или определить БПП и провести допплерометрию. При повторном нереактивном НСТ (особенно при сниженной вариабельности сердцебиения) вероятность угрожающего состояния плода значительно увеличивается.

Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа.

Первоначальное время проведения теста – 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.

Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода:

- снижение количества шевелений плода;

- гипертензивные состояния, вызванные беременностью;

- подозрение на ЗВРП;

- переношенная беременность;

- маловодие, многоводие;

- изоиммунизация;

- многоплодная беременность;

- кровотечение в третьем триместре беременности;

- хронические декомпенсированные болезни матери;

- антифосфолипидный синдром и др.

Проводится анализ следующих кардиотокографических показателей: базальной частоты, вариабельности, амплитуды и частоты акцелераций и децелераций.

1. Базальная частота – средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и децелераций.

2. Акцелерации– увеличение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд.

3. Децелерации– уменьшение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности более 15 секунд:

- ранние децелерации – спады частоты, которые наблюдаются одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки плода;

- поздние децелерации – преходящие, но повторяющиеся снижения частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие поздних децелераций – признак угрожающего состояния плода;

- вариабельные децелерации - характеризуются вариабельностью длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям матки и интенсивности (таблица 1).

3. Биофизический профиль плода (БПП) – это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест. БПП состоит из 5 основных компонентов:

- НСТ;

- дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд);

- движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности);

- тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое);

- нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см).

Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют норме. Нормальный БПП - общее число баллов 8-10; сомнительный - 6 баллов; патологический – 4 балла и менее.

3а. Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, но включает в себя определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости (ИАЖ) и результаты НСТ.

Определение индекса амниотической жидкости(ИАЖ): Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или маловодие, может быть признаком угрожающего состояния плода. В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:

1. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) – сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.

- <5 см – маловодие;

- >20 см – многоводие.

Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей.

2. Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.

- 2-8 см - норма;

- 1-2 см - пограничный;

- <1 см – маловодие;

- 8 см – многоводие.

4. Допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более информативным для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения. ДГ можно рекомендовать для использования в группах высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные состояния (уровень 1В)

Показания для проведения допплерографии:

- возраст 38 лет и более;

- в анамнезе ЗВРП или преэклампсия;

- перинатальные потери;

- соматические заболевания:

- гипертоническая болезнь;

- заболевание почек;

- эндокринные заболевания.

- лабораторные тесты:

- антифосфолипидный синдром;

- волчаночные тесты.

При беременности определяется изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в сосудах: маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), аорте и средне-мозговой артерии плода (СМА). Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные результаты. Индексы сосудистого сопротивления:

- индекс резистентности (ИР);

- пульсационный индекс (ПИ);

- систоло-диастолическое отношение (СДО).

Мониторинг состояния плода в интранатальном периоде (в родах).

Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и требует постоянного кардиомониторного контроля.

Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу – каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде – каждые 5 минут, в фазе активных потуг – после каждой потуги.

Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах – 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга – непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

«Маловесный» для гестационного возраста плод (P05.0)

Обычно относится к состоянию, когда масса тела ниже, а длина тела выше 10-го перцентиля для гестационного возраста. "Маловесный" для рассчитанного срока

Для определения тактики ведения беременности с признаками ЗРП учитываются причины ее возникновения, форма и степень заболевания, срок беременности. Основные пр

инципы лечения направлены на улучшение кровотока в системе « матка-плацента-плод».

Элементом лечения является также контроль за состоянием и развитием плода в виде:

• УЗИ плода каждые 7-14 дней;

•допплерометрии кровотока (измерение скорости, направления) в основных сосудах плаценты (детское место, орган, осуществляющий связь и взаимодействие матери и плода), пуповины плода каждые 3-5 дней;

•кардиотокографии (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и маточных сокращений для оценки состояния плода) ежедневно.

Медикаментозная терапия сводится к назначению препаратов:

•улучшающих реологические (текучие) свойства крови;

•ангиопротекторов (препаратов, защищающих сосуды);

•токолитиков (препаратов, снижающих мышечное напряжение матки);

•общеукрепляющих препаратов (стимулирующих синтез (производство) белков, стабилизирующих мембраны клеток (делающих клетки более устойчивыми к внешней среде);

•уменьшающих нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы).

Досрочное родоразрешение вне зависимости от срока беременности показано при:

•отсутствии прироста показателей плода в течение 2 недель;

•ухудшении состояния плода (замедление кровотока в основных его сосудах, отрицательные изменения его сердечной деятельности).

Родоразрешение путем кесарева сечения показано при критических резких нарушениях кровообращения в системе « матка-плацента-плод» по данным допплерографии.

Профилактика задержки внутриутробного развития плода

•Планирование беременности и своевременная подготовка к ней (исключение нежелательной беременности, своевременное выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний женщины до наступления беременности).

•Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).

•Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).

•Рациональное и сбалансированное питание беременной (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).

•Полноценный сон.

•Отказ от курения, употребления алкоголя и наркотиков.

•Исключение чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок.

•Регулярные занятия гимнастикой для беременных.

Следует отметить, что большое значение для диагностики патологии плода является точное определение сроков беременности. Также для правильной диагностики ЗВРП важно проведение исследования в динамике (то есть повторные УЗИ через 2-3 недели). Именно такая тактика наблюдения позволит точно установить наличие, степень и форму задержки развития плода.

Для ассиметричной формы ЗВРП характерно ее сочетание с плацентарной недостаточностью, преждевременным старением плаценты и маловодием.

Тактика ведения беременности при ЗВРП и лечебные мероприятия

Если врач выявил ЗВРП, женщине назначается наблюдение. В некоторых случаях при подозрении хромосомных аномалий плода показано проведение амниоцентеза (так называемая инвазивная пренатальная диагностика). Амниоцентез представляет собой пункцию околоплодных вод под контролем УЗИ с последующим их изучением. По результатам данной процедуры можно с большой точностью установить наличие или отсутствие таких хромосомных аномалий как синдром Дауна, трисомии, синдром Тернера и др.).

Лечебные мероприятия при ЗВРП заключаются в назначении препаратов, которые расслабляют матку (Сульфат Магнезии, Гинепрал), уменьшают вязкость крови (Курантил, Трентал, антикоагулянты) и улучшают кровоток плаценты (Актовегин). При выраженной задержке развития плода назначают лечение в стационаре с проведением инфузионной терапии (капельниц).