Бесплодный брак. Консультирование супружеских пар. Алгоритм обследования женщин с бесплодием

Бесплодие в бракепродолжает оставаться серьезной причиной проблем в семье и является достаточно сложной проблемой для современных специалистов - акуш-гин.

Первый этап.

При первом обращении супружеской пары, страдающей бесплодием, необходимо первоначально провести обследование супруга. Спермограмма в норме: V: не менее 2 мл, общее кол-во сперматозоидов в эякуляте не менее 20 млн, подвижность более 25 %, норм.формы-более 50%, агглют.отсутствует, вязкость в N, ph 7,2-7,8, лейк-не более 1,0 на 106. К другим факторам, которые могут обусловливать бесплодие, относятся следующие:

1. Инфекции, проявляющиеся наличием лейкоцитов. Необходимо провести исследования на инфекции, передающиеся половым путем, и анализ бактериальной флоры спермы и мочи.

2. Отсутствие разжижения семенной жидкости.

Агглютинация сперматозоидов. Периодически это может происходить у большинства мужчин, но если подобные изменения обнаруживаются повторно, то это может указывать на аутоиммунную реакцию или инфекцию.

Второй этап

На втором этапе необходимо провести оценку проходимости и функциональной активности маточных труб, как наиболее частой формы вторичного женского бесплодия.

Принято выделять две основные формы трубного бесплодия: органические поражения и функциональные нарушения маточных труб. Органические поражения сопровождаются непроходимостью маточных труб. Причинами анатомических нарушений могут быть:

1. Воспалительные заболевания половых органов специфической и неспецифической этиологии (инфекции, передающиеся половым путем, перитонит, аппендицит);

2. Перенесенные оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников и т.д.);

3. Послеродовые осложнения (травматические и инфекционные); эндометриоз и т.п.

Для оценки состояния маточных труб применяют бактериологическое исследование, кольпоскопию, гистеросальпингографию, рентгенокимопертубацию, кимографическую пертубацию, радиоизотопное сканирование, лапароскопию, микробиопсию маточных труб и др.

С целью лечения наиболее перспективной является оперативная лапароскопия, при которой возможно выполнение сальпингоовариолизиса, коагуляция эндометриоидных гетеротопий и другие вмешательства.

Третий этап

На третьем этапе обследования необходимо определить функциональное состояние репродуктивной системы с оценкой сохранности овуляторной функции и стероидной активности желтого тела. Нарушения по типу хронической ановуляции или недостаточности желтого тела являются клиническими проявлениями эндокринного бесплодия. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40%. Эндокринные формы женского бесплодия определяются прежде всего нарушениями овуляции, где принято различать следующие клинические формы:

1. Аменорея - первичная и вторичная.

2. Олигоменорея.

3. Синдром хронической ановуляции (при различных нейроэндокринных синдромах).

4. Недостаточность лютеиновой фазы.

5. Яичниковая и/или надпочечниковая гиперандрогения.

Больных с первичной аменореей следует рассматривать отдельно от остальных женщин, страдающих бесплодием. У большинства больных выявляется либо дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера, чистые и смешанные формы), а также нарушения гипоталамо-гипофизарной системы (пангипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, синдром Лоренса-Муна-Бидля, Ольфакто-генитальный сидром и т.д.).

Обычными причинами отсутствия овуляции у больных со вторичной аменореей или олигоменореей являются нарушения функции гипоталамуса: в связи с изменением массы тела (метаболический синдром, ожирение, нервная анорексия); прием медикаментозных препаратов (гормональные, транквилизаторы и т.п.) или расстройства психологического характера (семейные или служебные проблемы, путешествия, занятия спортом и т.д.).

Синдром хронической ановуляции - гетерогенная группа патологических состояний, характеризующаяся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Типичными синдромами, объединяющими такие симптомы как бесплодие, аменорея, олигоменорея и ановуляция, являются синдром поликистозных яичников, постпубертатная форма адреногенитального синдрома, различные формы гиперпролактинемии, гиперандрогении, послеродовый нейроэндокринный синдром и другие синдромы.

Во всех случаях выявления эндокринных форм бесплодия должна проводиться гормональная коррекция препаратами прогестеронового ряда. Среди множества препаратов, представленных на фармацевтическом рынке, предпочтение должно отдаваться натуральному прогестерону, который наиболее полно и физиологично воспроизводит все необходимые эффекты эндогенного прогестерона. Прогестерон незаменим в естественных процессах реализации фертильности и сохранения имплантированной беременности у женщины. Натуральный прогестерон Утрожестан в микронизированной форме для влагалищного и перорального применения наиболее оптимален для данной ситуации, так как идеально сочетает в себе фармакологические свойства натурального прогестерона, хорошей биодоступности и удобства применения.

Доза и продолжительность приема подбирается индивидуально в зависимости от формы и характера нарушений репродуктивной системы. Целесообразно назначать прогестерон в трех предшествующих фертильному циклах, продолжительностью 10-12 дней. Коррекция недостаточности функции желтого тела должна проводиться в обязательном порядке вне зависимости от типа нарушения и в соответствии с назначением препаратов, направленных на лечение основной причины эндокринного бесплодия.

Функциональная гиперпролактинемия приводит к нарушению овуляторного процесса (НЛФ, ановуляция), которая развивается в результате влияния высоких концентраций пролактина на секрецию и высвобождение гонадотропинов, а также стероидогенез в яичниках. При гиперпролактинемии рекомендуется назначение препаратов бромокриптина в дозе 2,5-7,5 мг/день на протяжении 4-6 месяцев.

Четвертый этап

На следующем этапе обследования целесообразно исключить эндометриоз, как вероятную причину бесплодия. Эндометриоз - доброкачественное заболевание, обычно развивающееся у женщин репродуктивного возраста. Эндометриоз представляет собой патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (железы и стромы). В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, маточные трубы, крестцово-маточные связки, ректосигмоидальный отдел толстой кишки.

У 30-40% женщин с эндометриозом диагностируется бесплодие. Эндометриоз как причина бесплодия обнаруживается с помощью лапароскопии в 15-20% случаев.

Причиной бесплодия при эндометриозе считают токсическое действие перитонеальной жидкости на гаметы и эмбрион, а также наличие спаечного процесса в малом тазу. В ряде случаев проведение только диагностической лапароскопии с туалетом брюшной полости приводило к наступлению беременности в последующем.

Лечение эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным. Следует учитывать:

-возраст больной, планы семьи по деторождению, личностные характеристики;

-локализацию, распространенность и тяжесть течения патологического процесса;

-сочетание с воспалительным процессом (рубцово-спаечные изменения), гиперпластическими процессами в эндометрии и деструктивными изменениями в яичниках.

Первостепенное значение для клинической практики имеет возможно более раннее выявление и определение оптимальных сроков оперативного вмешательства. Одновременное использование современных технологий (криовоздействие, электрокоагуляция) существенно повышают эффект лечения. Хирургическое лечение с последующей гормонотерапией (агонисты гонадолиберина) повышают эффективность лечения на 50%.

Пятый этап

Шейка матки - первое существенное препятствие на пути сперматозоидов. Обычно сперматозоиды проходят через цервикальный канал и обнаруживаются в маточной трубе уже через 5 минут после попадания в шейку матки.

Многие патологические изменения шейки матки или шеечной слизи могут приводить к нарушению фертильности:

1. Аномалии положения шейки матки.

2. Хронический эндоцервицит (инфицирование цитотоксичными Ureaplasma, некоторыми видами Gardnerella, Streptococcus и Staphylococcus).

3. Предшествующее оперативное вмешательство на шейке матки (конизация, электро-криокоагуляция), приводящее к сужению цервикального канала или уменьшению образования шеечной слизи.

4. Наличие в цервикальной слизи антител к сперматозоидам.

Определение характеристики качества цервикальной слизи проводится на основании определения рН (в норме рН=8,0): бактериального посева, проведения посткоитального теста. Посткоитальное исследование (проба Шуварского-Симса-Хунера) - определение количества подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3 часа после коитуса за 1-2 дня до предполагаемой овуляции после трехдневного полового воздержания. Положительным тест считается при наличии более 7 подвижных сперматозоидов в поле зрения (при 400-кратном увеличении).

Шестой этап

Иммунные формы бесплодия обусловлены образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Известно около 40 антигенов эякулята мужчин, к которым образуются антитела. Основными реакциями антиспермального иммунитета является образование антител в шейке матки, реже - в эндометрии и маточных трубах. Шейка матки является основным звеном так называемого локального иммунитета. В ней образуются иммуноглобулины класса А, кроме того, иммуноглобулины классов A, G, M абсорбируются из плазмы. Установлено, что концентрация иммуноглобулинов меняется на протяжении менструального цикла, отмечено уменьшение в период овуляции. Антитела к антиспермальным антигенам обладают преципитирующими, агглютинирующими, иммуномобилизирующими свойствами.

Наиболее часто для лечения этой формы бесплодия используется внутриматочное осеменение спермой супруга - эффективность метода составляет до 40%. Применяют также барьерный метод контрацепции на протяжении не менее 6 месяцев (презерватив) - эффективность составляет около 60%.

Седьмой этап

В случае отсутствия эффекта в последующем - на проведение вспом.репрод.технологий (ВРТ) экстракорпорального оплодотворения.