Токсикозы первой половины беременности. Показания для прерывания беременности.

Токсикоз (рвота) беременных – осложнение беременности, которое, как правило, проявляется в первой половине беременности и характеризуется диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена. Выделяют ранний и поздний токсикозы. Ранний токсикоз беременных.Развивается в первые 20 недель беременности и носит название токсикоза первой половины беременности. Из существующего множества теорий развития раннего токсикоза (как то неврогенная, кортиковисцеральная, гормональная, аллергическая, иммунная) в настоящее время придерживаются теории нарушения нейроэндокринной регуляции и обмена, которые развиваются вследствие перенесенных ранее заболеваний, особенностей беременности, влияния на организм неблагоприятных факторов окружающей среды. Ранний токсикоз беременности чаще всего сопровождается рвотой и слюнотечением (птиализмом).

Рвота характерна примерно для 50–60% беременных, однако в стационарном лечении нуждаются лишь 8–10% из них. Появление рвоты связано с нарушением гормонального дисбаланса. Начало рвоты временно соответствует пику выработка хорионического гонадотропина. При рвоте беременных может изменяться эндокринная деятельность коры надпочечников в сторону снижения выработки кортикостероидов. Рвоту беременных можно расценивать и как аллергизацию организма при попадании частичек трофобласта в материнский кровоток. Сильнее всего рвота выражена при многоплодной беременности и пузырном заносе.

Различают III степени тяжести рвоты беременных.

I. Легкая степень характеризуется рвотой до 5 раз в сутки, при этом состояние беременной не нарушается, рвота может быть связана с приемом пищи либо с запахами или появляться натощак.

II. Средняя степень тяжести сопровождается рвотой до 10–12 раз в сутки, симптомами интоксикации, слабостью, снижением массы тела и понижением диуреза.

III. Тяжелая степень (неукротимая, или чрезмерная, рвота) характеризуется многократной рвотой (до 20 раз и более в сутки), приводящей к быстрому снижению массы тела, истощению, метаболическим сдвигам и нарушению функции жизненно важных органов. Для тяжелой рвоты характерны резкая слабость, возбуждение или апатия, субфебрилитет, тахикардия, понижение АД, появление в моче ацетона, белка и цилиндров. Нередко при тяжелой рвоте возникает желтуха, в редких случаях развивается токсическая дистрофия печени.

Лечение рвоты беременных I степени тяжести проводят амбулаторно с контролем динамики прибавки массы тела беременной и регулярными исследованиями мочи на ацетон. Назначается диета с частым, дробным питанием, полоскание рта вяжущими средствами, рекомендуются частые прогулки на свежем воздухе, назначается иглорефлексотерапия.

Лечение рвоты беременных II и III степени тяжести проводят в условиях стационара. Назначают комплексное лечение, целью которого является нормализация функций центральной нервной системы, восстановление потери питательных веществ и жидкости, коррекция электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

Гиперсаливация часто присутствует при рвоте беременных, но иногда может быть в виде самостоятельной формы раннего токсикоза беременных. При выраженном слюнотечении потеря слюны за сутки может достигать 1 л и более. Обильное слюнотечение угнетающе действует на психику беременной, приводит к обезвоживанию, гипопротеинемии, нарушению сна, снижению аппетита и массы тела. Иногда отмечается мацерация кожи и слизистой оболочки губ. Лечение гиперсаливации целесообразно проводить в условиях клиники. При этом применяется атропин и местно настой вяжущих и антисептических трав (коры дуба, ромашки, шалфея). Выраженная гипопротеинемия является показанием к переливанию плазмы. Когда лечение неэффективно и токсикоз прогрессирует (непрекращающаяся рвота, стойкий субфебрилитет, выраженная тахикардия, резкое похудание, протеинурия, ацетонурия, желтуха), показано прерывание беременности.

3. Синдром поликистозных яичников. Диагностика, тактика ведения.Это полиэндокринный синдром, сопровождающийся нарушениями функции яичников (отсутствием или нерегулярностью овуляции, повышенной секрецией андрогенов и эстрогенов), поджелудочной железы (гиперсекреция инсулина), коры надпочечников (гиперсекреция надпочечниковых андрогенов), гипоталамуса и гипофиза. Точные причины развития синдрома неизвестны, однако большое значение придается патологическому снижению инсулин-чувствительности периферических тканей, прежде всего жировой и мышечной ткани (развитию их инсулинорезистентности) при сохранении инсулин-чувствительности ткани яичников. Возможна также ситуация патологически повышенной инсулин-чувствительности ткани яичников при сохранении нормальной чувствительности к инсулину периферических тканей.

Симптомы:Избыточная масса тела. Женщины с СПЯ часто страдают от избыточного веса. При этом распределение (отложение) жировой клетчатки (жира) происходит по центральному типу — в области живота и бедер.

Гирсутизм (избыточное оволосение) — еще один симптом синдрома поликистозных яичников. Гирсутизм проявляется оволосением по «мужскому типу»: над верхней губой, на подбородке, груди, средней линии живота, бедрах, голенях. Избыточное оволосение может иметь различную выраженность (равно как и не быть вовсе).

Вирилизация — (приобретение мужских черт) — сочетание избыточного оволосения с другими проявлениями избытка мужских половых гормонов: огрубением голоса, аллопецией (облысением) по мужскому типу.

Нарушение толерантности к глюкозе — нарушение углеводного обмена, приводящее к повышению уровня глюкозы венозной крови выше 6,7 ммоль/л, но не выше 7,8 ммоль/л.

Отсутствие зачатия и/или невынашивание беременности (бесплодие). Беременность, наступившая на фоне синдрома поликистозных яичников, характеризуется повышенным риском прерывания на ранних сроках вследствие гормонального дисбаланса.

Диагностика: жалобы пациентки, анамнез заболевания, гинекологический и общие осмотры
УЗИ органов малого таза в разных фазах цикла;

УЗИ молочных желез;

анализ крови на гормоны: общий и свободный тестостерон, кортизол, ДГЭА-сульфат, ФСГ, ЛГ, пролаткин, прогестерон, эстрадиол;

измерение базальной температуры (или тесты на овуляцию);

кровь на сахар, инсулин, С-пептид, гликозилированный гемоглобин, сахарная кривая;

анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4).

Лечение. Цели лечения:1. нормализация массы тела и метаболических нарушений; 2. восстановление овуляторных менструальных циклов; 3. восстановление генеративной функции; 4. устранение гиперпластических процессов эндометрия; 5. устранение клинических проявлений гиперандрогении - гирсутизма, угревой сыпи. На сегодняшний день препаратами первой линии при лечении поликистоза яичников являются метформин и глитазоны (пиоглитазон, розиглитазон). К ним могут быть присоединены, при необходимости, антиандрогенные препараты (спиронолактон, ципротерона ацетат), эстрогены (этинилэстрадиол в виде отдельного препарата или в противозачаточных таблетках), прогестины, малые дозы дексаметазона (0.5-1 мг в вечернее время для подавления секреции надпочечниковых андрогенов).

Необходимы меры по нормализации массы тела: диета, физическая активность.

Перспективным направлением эффективной и безопасной терапии СПКЯ является использование нутрицевтиков (в частности, мио-инозитола). Миоинозитол и его производные необходимы для осуществления эффектов ГНВГ, ЛГ, ФСГ. Эффекты мио-инозитола у женщин с СПКЯ были изучены в систематическом анализе рандомизированных контролируемых исследований. В целом, результаты анализа позволяют рекомендовать использование мио-инозитола для улучшения функции яичников, а также метаболических и гормональных показателей у пациенток с СПКЯ.

При наличии сопутствующей гиперпролактинемии показана её коррекция с помощью назначения бромокриптина. При выявлении субклинической, а тем более клинически выраженной недостаточности щитовидной железы она подлежит коррекции с помощью назначения экзогенного L-тироксина.

При необходимости индуцировать овуляцию, если она не восстанавливается спонтанно на фоне терапии метформином или глитазонами, женщине могут быть назначены клостилбегит или тамоксифен в середине цикла.

В случае резистентности ко всем применяемым методам лечения показана хирургическая операция (лазерная или диатермокоагуляция яичников либо их декапсуляция, частичная резекция).

Билет 14.

1.Генетический скрининг. Цель. Методы исследования. Сроки.

Внедрение в Республике Казахстан генетического скрининга для максимально раннего (дородового) выявления детей с генетическими нарушениями, углубленной диагностики врожденной и наследственной патологии; предупреждения рождения детей с отклонениями в психофизическом развитии. Основная цель материнского скрининга по отклонениям в содержании сывороточных маркеров выделить группы высокого генетического и акушерского риска, которым показан второй этап генетического скрининга.

Для повышения эффективности пренатального скрининга по выявлению генетических, нарушений плода необходимо проводить обследование беременных по двухуровневой схеме, каждый уровень по отдельности не имеет смысла, так как приводит к неоправданному росту числа прерываний беременности.

На первом уровне обследование беременных включает:

1) трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование:

в срок 10-14 недель (оценка толщины воротникового пространства плода; длины носовой кости, состояния хориона);

в срок 20-24 недели (доплеровское исследование маточно-плацентарно-плодного кровотока, детальная оценка анатомии плода для обнаружения у него пороков развития, эхографических маркеров хромосомных болезней плода, ранних форм задержки развития, патологии плаценты, аномального количества околоплодных вод);

в срок 30-34 недели (выявление пороков развития с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода);

2) исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологи плода:

плазменного протеина, связанного с беременностью (ПАПП-А) и хорионического гонадотропина (ßХГЧ) в сроки 10-14 недель;

альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ßХГЧ), неконъюг.эстриол в сроки 16-22 недели.

Обследование второго уровня - уточнение генетического диагноза внутриутробного плода путем проведения инвазивных пренатальных процедур - хорионбиопсии, плацентобиопсии, амниоцентеза и кордоцентеза с обязательным цитогенетическим и молекулярно-цитогенетическим исследованием плодного материла.

Основная цель второго этапа - установить или исключить генетический диагноз внутриутробного плода для решения дальнейшей тактики ведения беременности.

На второй уровень обследования должны быть направлены беременные, угрожаемые по рождению детей с генетическими аномалиями:

в возрасте 35 лет и старше;

имеющие в анамнезе рождение ребенка с врожденными пороками развития, хромосомной патологией или моногенными заболеваниями;

с установленным семейным носительством хромосомных аномалий или генных мутаций;

с выявленными при ультразвуковом скрининге нарушениями развития плода (наличие врожденных пороков развития, эхографических маркеров хромосомных и наследственных болезней, аномальное количество околоплодных вод и т.д.);

с выявленными отклонениями в уровне сывороточных маркеров крови.

Обследование второго уровня включает:

1) медико-генетическое консультирование беременных с риском генетического поражения плода;

2) комплексное ультразвуковое обследование беременных, при необходимости допплерометрия, цветовое допплерографическое картирование, по показаниям - кардиотокография;

3) инвазивные методы пренатальной диагностики (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом клеток плода;

4) выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии плода и рекомендации супружеской паре (женщине).