Специальные методы исследования в гинекологии. Дополнительные методы исследования.

К обычным и обязательным методам исследования относятся:

1) осмотр наружных половых органов;

2) исследование при помощи зеркал;

3) двуручное влагалищное исследование (бимануальное, вагинально-абдоминальное).

К доп-ым методам относятся:

а) ректальное и ректально-вагинальное исследование;

б) зондирование матки;

в) исследование при помощи пулевых щипцов;

г) пробное выскабливание слизистой оболочки матки;

д) кольпоскопия, биопсия;

е) пробный прокол (пункция) заднего свода;

ж) продувание маточных труб;

з) метросальпигография;

и) катетеризация мочевого пузыря;

к) УЗИ, КТ, МРТ

л) эндоскопические методы исследования-лапароскопия;

м) цитологические методы исследования;

н) гистероскопия и гистеросальпингография.

В гинекологической практике также широко используются гистологические, бактериологические, серологические, биохимические и другие методы исследования.

3. Гиперпластические процессы эндометрия – доброкачественная патология слизистой оболочки матки, которая развивается на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении.

К гиперпластическим процессам эндометрия (ГПЭ) относят различные варианты гиперплазии эндометрия и полипы эндометрия.

КОД ПО МКБ-10

N84.0 Полип тела матки.

N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия.

N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия.

Нарушение гормонального статуса может приводить к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за собой развитие гиперпластических процессов.

Ведущее место в патогенезе ГПЭ отводится относительной или абсолютной гиперэстрогении, отсутствии антиэстрогенного влияния прогестерона или недостаточном влиянии. Причины гиперэстрогении: ановуляция, обусловленная персистенцией или атрезией фолликулов; гиперпластические процессы в яичниках или гормонопродуцирующие опухоли яичников (стромальная гиперплазия, текоматоз, гранулезоклеточная опухоль, тека-клеточные опухоли и т.д.); нарушение гонадотропной функции гипофиза; гиперплазия коры надпочечников; неправильное использование гормональных препаратов (эстрогены, антиэстрогены).

Однако ГПЭ могут развиваться и при ненарушенных гормональных соотношениях. В развитии таких патологических процессов ведущая роль отводится нарушениям тканевой рецепции. Инфекционно-воспалительные изменения в эндометрии могут приводить к развитию ГПЭ у 30% больных.

В патогенезе ГПЭ большое место занимают также обменно-эн-докринные нарушения: изменения жирового обмена, метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, иммунитета, функции щитовидной железы.

Морфологически гиперпластические процессы в эндометрии характеризуются разрастанием и погружением слоев эпителия в подлежащую ткань. Единым морфологическим критерием разных форм гиперпластических процессов эндометрия является характер желез.

В 1994 г. ВОЗ была принята новая классификация ГПЭ, основанная на рекомендациях ведущих гинекологов и патоморфологов.

1.1. ГПЭ - пролиферация эндометриальных желез без цитологической атипии:

1.1.1. Простая ГПЭ соответствует железисто-кистозной гиперплазии, принятой ранее, с характерным для этого состояния избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желез.

1.1.2. Комплексная или сложная (аденоматоз) ГПЭ соответствует атипической ГПЭ I степени, отличается от простой ГПЭ структурной перестройкой желез и пролиферацией желез эпителия.

1.2. Атипическая ГПЭ - пролиферация эндометриальных желез с признаками цитологической атипии:

1.2.1. Простая атипическая ГПЭ соответствует атипической ГПЭ II степени и отличается выраженной пролиферацией железистого эпителия без признаков клеточного и ядерного полиморфизма.

1.2.2. Комплексная, или сложная, атипическая ГПЭ аналогична атипической ГПЭ III степени и имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желез.

Это «гистологическое» понятие означает повышенный рост, утолщение слизистой оболочки матки до 15 мм и более, отсутствие разделения на компактный и спонгиозный слои, нарушение правильности распределения желез в строме.

С морфологических позиций к предраку эндометрия относят гиперплазию с атипией (атипическая ГПЭ) и аденоматозные полипы. Однако риск малигнизации ГПЭ зависит не только от морфологической формы, но и от сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии (синдром поликистозных яичников, феминизирующие опухоли яичников, миома матки, ожирение, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия, расстройства функции гепатобилиарной системы).

Клиническая картина

Жалобы больных с гиперпластическими процессами эндометрия можно разделить на 3 группы: связанные с нарушением менструальной функции (кровянистыми выделениями из половых путей); обусловленные болевым синдромом или контактными кровянистыми выделениями; вызванные обменными или эндокринными нарушениями.

Главным клиническим проявлением всех вариантов ГПЭ являются ДМК. В репродуктивном возрасте больные жалуются на кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период. В климактерическом периоде женщин беспокоят нерегулярные менструации с последующей мазней (при полипозе) или кровотечением (при железистой гиперплазии и аденоматозе). В менопаузе больные отмечают скудные, кратковременные или длительные кровянистые выделения.

Иногда больных беспокоят умеренно выраженные боли внизу живота и контактные кровотечения.

Жалобы, обусловленные обменными и эндокринными нарушениями, особенно часто предъявляют больные аденоматозом. Наиболее характерными для них являются жалобы на головные боли, избыточную прибавку массы тела, патологическое оволосение, нарушение сна, периодически возникающая жажда, розовые стрии, пониженная работоспособность, раздражительность.

Из экстрагенитальных заболеваний часто отмечается ожирение и артериальная гипертензия. Второе место по частоте занимают болезни печени.

Диагностика.

Основными методами диагностики ГПЭ на современном этапе являются трансвагинальное УЗИ, гидросонография, гистероскопия и гистологическое исследование.

Порядок диагностики:

1. Жалобы больной.

2. Анамнез жизни (нарушения жирового и углеводного обменов, гипертензия, болезни печени).

3. Гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла с кровотечениями, бесплодие, миома матки, мастопатия).

4. Гинекологический осмотр.

5. Бактериологическое и бактериоскопическое обследование.

6. Гормональное обследование (эстрогены, прогестерон, гормоны щитовидной железы и надпочечников).

7. Гистологическое исследование полного соскоба слизистой. Выскабливание эндометрия следует проводить накануне ожидаемой менструации или в ее первые часы. Особенно тщательно необходимо удалить слизистую в области дна матки и ее трубных углов.

8. Гистероскопия проводится как до выскабливания — для уточнения характера патологической трансформации эндометрия, так и после него — с целью контроля за тщательностью выполненной операции.

9. УЗ-исследование с использованием трансвагинального датчика. При подозрении на гиперпластический процесс и рак тела матки особое внимание уделяется изучению срединного маточного эха (М-эха) — отражение от эндометрия и стенок полости матки. Оценивают его форму, контуры и внутреннее строение. Определяют величину переднезаднего размера (ПЗР) М-эха. В репродуктивном периоде максимальное значение ПЗР неизмененного М-эха наблюдается в период расцвета желтого тела (секреторная фаза менструального цикла) и колеблется в пределах 10—16 мм. Основным критерием ГПЭ в репродуктивном периоде является увеличение его толщины во II второй фазе МЦ более 16—18 мм, а в постменопаузе — более 5 мм.

УЗИ полипов эндометрия: внутри расширенной полости матки визуализируется округлое или овальное образование с ровными контурами и высокой эхоплотностью. М-эхо отличается выраженным полиморфизмом.

10. Радиоизотопное исследование матки. Сущность метода заключается в оценке степени поглощения тканями радиоактивного препарата в зависимости от активности пролиферативных процессов. Интенсивность поглощения радиоактивного препарата тканями при ГЭ выше, чем при нормальном эндометрии, а при АГЭ выше, чем при железисто-кистозной гиперплазии. Чаще используется радиоактивный фосфор, накопление которого в матке повышается в следующей последовательности: вторая фаза нормального менструального цикла — доброкачественные формы ГПЭ — аденоматоз — рак.

11. Определение активности ферментов нуклеотидного обмена. В сыворотке крови определяют ферменты нуклеотидного обмена: тимидинфосфорилазу (ТФ), аденозиндезаминазу (АДА). Максимальное увеличение ТФ (в 1,9 раза) и АДА (в 3,5 раза) отмечается при аденоматозной гиперплазии. При железисто-кистозной гиперплазии уровень активности ТФ превышает нор-мальный в 1,4 раза. Уровень активности АДА наибольший при аденоматозных изменениях эндометрия, при полипах она ниже в 1,4 раза, при железисто-кистозной гиперплазии — в 1,6 раза.

Лабораторные методы исследования

Обязательные:

• определение группы крови и резус-фактора;

• общий анализ крови – наличие признаков анемизации;

• общий анализ мочи;

• определение уровня сахара в крови – наличие СД;

• биохимические показатели крови;

• бактериоскопический анализ выделений;

• гормональнаякольпоцитология;

• цитологическое исследование аспиратов и смывов из полости матки (может использоваться для контроля проводимой консервативной терапии).

Лечение

Лечение начинается с раздельного лечебно-диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала.

Основой лечения гиперплазии эндометрия является гормональная терапия.

При впервые выявленном ГПЭ у женщин в постменопаузе целесообразно назначение гормональной терапии пролонгированными гестагенами (17-ОПК, депо-провера) в непрерывном режиме на 8-12 мес или аналогами ГнРГ (бусерелин, золадекс, диферелин) в течение 6-8 мес параллельно с гепатопротекторами, антикоагулянтамия, антиагрегантами. Лечение проводится под ультразвуковым контролем состояния органов малого таза и цитологическим контролем через 3 и 6 мес.

Гормонотерапию проводят в сочетании с другими методами патогенетической терапии, которые включают:

• седативные препараты;

• витамины;

• антиоксиданты;

• психотерапию.

Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению больных с гиперплазией эндометрия

В репродуктивном возрасте:

• комплексная атипичная гиперплазия при отсутствии эффекта от консервативной терапии через 3 мес;

• простая атипичная и комплексная неатипичная гиперплазия при отсутствии эффекта от консервативной терапии через 6 мес.

В климактерическом периоде:

• комплексная атипичная гиперплазия – при установлении диагноза;

• простая атипичная и комплексная неатипичная гиперплазия – при отсутствии эффекта от консервативной терапии через 3 мес.

При неатипичных формах гиперплазии эндометрия, особенно у женщин репродуктивного возраста, целесообразно использование гистероскопической резекции или абляции эндометрия, а при атипичных – предпочтение отдается гистерэктомии.

Лечение больных с полипами эндометрия. Основной метод лечения - прицельная полипэктомия.

¢ Для борьбы с обезвоживаниеморганизма, для детоксикации и восстановления КОСприменяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки.

¢ Ежедневно в течение 5-7 дней вводят :

раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ед инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы).

¢ Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10,0 или 20,0% раствор в количестве 100-150 мл).

¢ При нарушении КОСрекомендуют внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5,0% раствор) или лактосола и др.

Билет 13

1.Кодекс РК о здоровье народа и системе здравоохранения.С 18 сентября 2009 года в Республики Казахстан действуют положения нового нормативно-правового акта - Кодекса Республики Казахстан «О здоровье населения и системе здравоохранения» (далее - «Кодекс о здоровье»). Новый Кодекс о здоровье представляет принципиально иной подход в регулировании общественных отношений в области здравоохранения и определяет правовые, организационные, экономические и социальные основы деятельности здравоохранения Республики Казахстан. Данное пособие посвящено вопросам охраны жизни и здоровья людей, живущих с ВИЧ, их родственников, с точки зрения защиты прав человека. В нем приводятся нормативы медицинского законодательства, разъясняются права и обязанности лечебных учреждений и граждан при оказании медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ. Обращается внимание на особенности правового регулирования вопросов профилактики распространения ВИЧ-инфекции.
В приложениях приводятся извлечения из Кодекса о здоровье: виды и формы медицинской помощи в табличном варианте, Кодекс чести медицинских и фармацевтических работников, Правила оказания первичной медико-санитарной помощи и прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи.