Возбудимость мышц плода и детей

Возбудимость мышц плода и детей низка, т.к. мембранный потенциал покоя значительно менее отрицателен, чем у взрослых, примерно -20 - -40мВ, менее выражены концентрационные градиенты по ионам натрия и калия в клетке и внеклеточном пространстве. Это объясняется небольшим количеством и малой активностью ионных насосов, недостаточным количеством ионных каналов на мембране мышечных волокон. Эти же причины лежат в основе низкой проводимости мышечных волокон новорожденных и детей. По мере взросления скорость проведения ПД увеличивается и за счет появления новых ионных каналов, и за счет увеличения толщины мышечного волокна.

У новорожденных мышечная ткань характеризуется низкой функциональной лабильностью. Мера лабильности - максимальное число ПД в секунду, которое нерв или мышца может воспроизвести в соответствии с максимальным ритмом раздражения. Лабильность зависит от длительности ПД и, особенно от длительности фазы абсолютной рефрактерности.

Длительность рефрактерных фаз (в миллисекундах)

	абсолютная	относительная
Взрослые	1-2	6-8
Новорож денные	5-8	40-60

Из таблицы видно, что период абсолютной рефрактерности мышечных волокон новорожденных значительно выше, В связи с этим скелетные мышцы новорожденных не способны развивать тетанус; мышечные сокращения носят тонических характер.

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ КРОВИ ДЕТЕЙ

Органами кроветво­рения плода являются печень — со 2-го меся­ца, селезенка — с 3-го месяца, костный мозг и лимфатические узлы — с 4-го месяца. Роль печени и селезенки сначала возрастает, а с 4—5-го месяца убывает, и к концу внутриут­робного развития кроветворение в основном осуществляется костным мозгом.

В период новорождённости имеет место функциональная лабильность и быстрая истощаемость деятельности красного костного мозга. У новорождённого объём крови составляет около 14,7% массы тела, т.е. 140–150 мл/кг, а у взрослого — 5,0–5,6%, т.е. 50–70 мл/кг.

Форменные элементы.

Впервые кроветворение обнаруживают у 19-дневного эмбриона в кровяных островках желточного мешка. Образуются первичные эритробласты - крупные клетки, содержащие ядро и эмбриональные типы НЬ. Этот непродолжительный период гемопоэза носит название внеэмбрионального кроветворения.

На 6-й неделе гестации начинается второй (печёночный) период гемопоэза, достигающий максимума к 5 мес. Образуются как эритробласты (ядросодержащие клетки), так и эритроциты (безъядерные клетки). На 3–4-м месяце гестации в гемопоэз включается селезёнка. В ней происходит эритро-, грануло — и мегакариоцитопоэз. Активный лимфопоэз возникает в селезёнке и лимфоузлах с 20-й недели внутриутробного развития.

На 4–5-м месяце гестации у плода начинается третий (костномозговой) период кроветворения, который постепенно становится основным. Соответственно этим периодам кроветворения существует три типа НЬ:

1. эмбриональный (примитивный, НЬР), отличающийся от других форм наличием Е-цепи;

2. фетальный (HbF), состоящий из двух пар α - и двух пар γ- полипептидных цепей;

3. дефинитивный (НЬА), включающий две пары α - и две пары ß-цепей.

Важное физиологическое свойство НЬР и HbF — их более высокое сродство к кислороду,что имеет большое значение во внутриутробном периоде для обеспечения организма плода кислородом. Количество эритроцитов и гемоглобина у плода значи­тельно больше, чем у взрослого, что является результатом стимулирующего влияния ги­поксии на эритропоэз. Постоянная гипоксия у плода объясняется тем, что затруднен газо­обмен между кровью плода и кровью матери через сравнительно толстую плаценту (ее толщина в 5—10 раз больше альвеолярной мембраны). Кроме того, плацента в отличие от легких включена параллельно относитель­но тела плода, поэтому через нее проходит только часть крови, кото­рая затем смешивается с венозной кровью плода, что также снижает содержание кисло­рода в артериальной крови плода. Гипоксия плода частично компенсируется относитель­но большей массой у него циркулирующей крови и большой скоростью кровотока.

При рождении выявляют от 45% до 90% HbF. Он постепенно замещается НЬА. К году остаётся около 15% HbF, а к 3 годам количество его в норме не превышает 2%. К моменту рождения ребёнка прекращается кроветворение в печени, а селезёнка утрачивает функцию образования клеток красного ряда, гранулоцитов, мегакариоцитов, сохраняя функции образования лимфоцитов, моноцитов и разрушения стареющих или повреждённых эритроцитов и тромбоцитов. После рождения у ребенка основной источник образования всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, - красный костный мозг. У новорождённых плоские и трубчатые кости заполнены красным костным мозгом. Это имеет значение при выборе места костномозговой пункции. У детей первых месяцев жизни для получения красного костного мозга можно пунктировать пяточную кость, у более старших — грудину. С первого месяца жизни красный костный мозг постепенно начинает замещаться жировым (жёлтым), к 12–15 годам кроветворение сохраняется только в плоских костях.

В периферической крови здорового новорождённого повышены концентрация НЬ (180–240 г/л), содержание эритроцитов (5,0–7,0^.10¹²/л) и значение цветового показателя (0,9–1,3), что свидетельствует об интенсивном эритропоэзе как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и в родах. После рождения в связи с установлением внешнего дыхания гипоксия сменяется гипероксией. Это приводит к снижению выработки эритропоэтинов и, как следствие, — к подавлению эритропоэза и падению количества эритроцитов и концентрации НЬ. Кроме того, эритроциты, содержащие HbF, обладают укороченной длительностью жизни (всего 12 дней) и более подвержены гемолизу. Распад эритроцитов проявляется транзиторной желтухой.

Эритроциты

Количество эритроцитов у ребенка сразу после рождения значительно больше, чем у взрослого, и составляет (6—7) ^.10¹²/л; есте­ственно, больше и гемоглобина — 210 г/л. Это объясняется тем, что у плода, особенно в последние месяцы жизни, снижено насыще­ние гемоглобина крови кислородом, в ре­зультате чего возникает компенсаторная ре­акция — эритроцитоз и повышение содер­жание гемоглобина крови. Затем эти показа­тели быстро падают вследствие разрушения большого количества эритроцитов — срок их жизни у новорожденного всего лишь около 12 дней. В дальнейшем он возрастает и к 10-му месяцу составляет около 40 дней,норма взрослого достигается на 2-м году жизни.

Красная кровь новорожденных отличается от крови детей более старших возрастов не только в количественном, но и в качественном отношении.

Для крови новорожденного прежде всего характерен отчетливый анизоцитоз, от­мечаемый в течение 5—7 дней, и макроцитоз, т. е. несколько больший в первые дни жизни, чем в последующем, диаметр эритроцитов,

Ретикулоцитоз (увеличение количества эритроцитов с базофильной сеточкой при суправитальной окраске), полихроматофилия (способность эритроцитов окрашиваться несколькими красками) и анизоцитоз указывают на усиленную регенерацию красного костного мозга. Эти изменения эритроцитов характерны для новорождённых. Кровь новорожденных содержит много молодых еще не совсем зрелых форм эритроцитов. В течение первых часов жизни количество ретикулоцитов — предшественников эритроцитов — колеблется от 8—13°/оо до 42°/оо. Но кривая ретикулоцитоза, давая максимальный подъем в первые 24—48 ч жизни, в дальнейшем начи­нает быстро понижаться и между 5-м и 7-м днями жиз­ни доходит до минимальных цифр. Кроме этих молодых форм эритро­цитов, в крови новорожденных как вполне нормальное явление встреча­ются ядросодержащие формы эритроцитов, чаще нормоциты и эритробласты. В заметном количестве их удается обнаружить только в течение несколь­ких первых дней жизни, а затем они встречаются в крови в единичном виде. Наличие большого числа эритроцитов, повышенное количество гемогло­бина, присутствие большого количества молодых незрелых форм эритроцитов в периферической крови в первые дни жизни свидетельствуют об интенсивном эритропоэзе как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития, и в родах. Эритропоэз у детей при ро­ждении составляет около 4·10¹²/л в сутки, что в 5 раз выше, чем у детей стар­ше года и взрослых.

Появление в периферической крови родоначальных, незрелых клеток может быть физиологическим в ранний период новорождённости, а в последующем служит показателем усиленной работы красного костного мозга под влиянием каких-либо патологических раздражителей. Продукты разрушения эритроцитов сти­мулируют эритропоэз, появляется много мо­лодых эритроцитов, а повышенное содержа­ние кислорода в крови вызывает угнетение эритропоэза. Самое низкое содержание эрит­роцитов — в возрасте 3 мес. (4,2 ^. 10¹²/л), затем оно постепенно увеличивается и в 5 мес. составляет 4,5 ^.10¹²/л, гемоглобин — около 120 г/л; примерно таким он сохраняет­ся до 2 лет с некоторым падением, после чего начинает медленно возрастать; у мальчиков больше: стимулируют андрогены, у девочек меньше: угнетают эстрогены. В возрасте 2—6 лет количество эритроцитов у детей состав­ляет 4,7 ^.10¹²/л, старше 14 лет: у мальчи­ков — 5,2 ^.10¹²/л, у девочек — 4,8 ^. 10¹²/л. Содержание гемоглобина у девочек и мальчи­ков в 2 года — 117, в 4 — 126, в 10 — 130, а в 14 лет — у мальчиков 160, у девочек 140 г/л, т.е. количество эритроцитов и гемоглобина достигает нормы взрослого.

Таблица 1 возрастные изменения количества эритроцитов и концентрации гемоглобина у детей в различные возрастные периоды

возраст	Количество эритроцитов/литр крови	Концентрация гемоглобина (г/литр крови)
мальчики	девочки	мальчики	девочки
новорожденные	6 -7.1012	6 -7.1012	210 г/л	210 г/л
3 месяца	4,2.1012	4,2.1012	115 г/л	115 г/л
5 месяцев	4,5.1012	4,5.1012	120 г/л	120г/л
2 года	4,7.1012	4,7.1012	117 г/л	117 г/л
4 года	4,7.1012	4,7.1012	126 г/л	126 г/л
10 лет	4,7.1012	4,7.1012	130 г/л	130 г/л
14 лет	5,2.1012	4,8.1012	160 г/л	140 г/л

Различные агглютиногены (А и В, М и N. Кп) появляются в эритроцитах на 2—3-м месяце внутриутробного развития.

Способность агглютиногенов А и В к реакци­ям с α- и ß-агглютининами у детей несколько снижена, она достигает нормы взрослого к 10-летнему возрасту. Титр α- и ß-агглютини-нов низкий. Свойства М- и Ń-агглютиногенов созревают у плода к 5-му месяцу жизни.

Лейкоциты плода

Лейкоциты появляются в конце 3-го месяца, на 5-м месяце их количе­ство составляет около 1,8 ^.10⁹/л, сразу после рождения — 30 ^.10⁹/л (физиологический лейкоцитоз родового стресса), на 3-й день — около 14 ^.10⁹/л, в конце месяца — (10—12) ^. 10⁹/л, далее показатель постепенно умень­шается и в 3—6 лет приближается к норме взрослого. С возрастом существенно изменя­ется формула лейкоцитов: сразу после рожде­ния соотношение нейтрофилов (около 65 %) и лимфоцитов (около 25 %) как у взрослого, в 5—6 дней после рождения их содержание уравнивается (42—44 %) — первый пере­крест, на 2—3-м месяцах число нейтрофилов уменьшается до 25—30 %, а лимфоцитов — возрастает до 60—65 %, после чего число нейтрофилов начинает возрастать, а число лимфоцитов уменьшаться, и в возрасте 4— 6 лет количество лимфоцитов и нейтрофилов снова уравнивается — второй перекрест, затем к 12—14 годам достигает нормы взрос­лого

Абсолютное число нейтрофилов наибольшее у но­ворожденных, на первом году жизни их число становится наименьшим, а за­тем вновь возрастает, превышая 4·10⁹/л в периферической крови. Абсолютное же число лимфоцитов на протяжении первых 5 лет жизни высокое (5·10⁹/л и более), после 5 лет их число постепенно снижается и к 12 годам не превы­шает 3·10⁹/л. Аналогично лимфоцитам происходят изменения моноцитов. Ве­роятно, такой параллелизм изменений лимфоцитов и моноцитов объясняется общностью их функциональных свойств, играющих роль в иммунитете. Абсо­лютное число эозинофилов и базофилов практически не претерпевает суще­ственных изменений в процессе развития ребенка.