И текущего инфаркта миокарда
ФГБВОУВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (ректор – академик РАН С. Ф. Багненко)
Больной Т., 50 лет, поступил в отдел абдоминальной онкологии НИИ хирургии и неотложной медицины 04.08.16 с основным диагнозом: рак прямой кишки (с)Т3N0M0, осложненный рецидивирующими кровотечениями из опухоли. Сопутствующая патология: ИБС, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (острый "Q" инфаркт миокарда от V/2016 г.), стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии от V/2016 г. Ввиду осложненного течения опухоли нижне-ампулярного отдела прямой кишки неоадъювантное лечение было противопоказано, рекомендовано выполнение оперативного вмешательства. Планировалась передняя резекции прямой кишки на 15.08.16 г., однако 14.08.16 г, на фоне полного благополучия у больного появились давящие боли за грудиной, зафиксирован кратковременный эпизод потери сознания. При контрольной ЭКГ выявлена брадикардия до 43 ударов в минуту, признаки нарастающей ишемии миокарда, повышение уровня тропонина I. Больной был экстренно переведен в ОРИТ, начата интенсивная терапия, по результатам коронарографии критического поражения, окклюзии, снижения скорости кровотока по крупным эпикардиальным ветвям не выявлено (стеноз устья огибающей и диагональных ветвей левой коронарной артерии до 80%, стент функционирует, кровоток по веткам правой коронарной артерии не нарушен). Принято решение о консервативном ведении пациента, а в случае отрицательной динамики – стентирование сегмента главного ствола огибающей ветви левой коронарной артерии. С диагнозом: острый инфаркт миокарда 2 типа больной переведен в кардиологическое отделение, где принято решение о монотерапии ацетилсалициловой кислотой, нитратами. От назначения второго антиагреганта и антикоагулянтов решено воздержаться из-за высокого риска кровотечения. Продолжалась терапия бета-блокаторами, статинами, гастропротекторами. Тропонин в динамике снижался, однако 16.08.16 на фоне проводимой терапии возобновились выделения крови из прямой кишки (до 200 мл), с незначительным снижением гемоглобина, но с имеющейся тенденцией к артериальной гипотензии.
Решением консилиума выставлены показания к экстренной ангиографии с целью выявления экстравазации и эндоваскулярной эмболизации источника кровотечения.
17.08.16 выполнена артериография нижнебрыжеечной артерии, селективная эмболизация частицами PVA “300-500 microns” задней ветви верхней прямокишечной артерии, участвовавшей в кровоснабжении опухоли. С целью навигации на поверхности опухоли была фиксирована металлическая метка. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 2-е сутки после эмболизации больной был переведен в онкологическое отделение №1, где продолжалась кардиотропная, двойная антиагрегантная, гастропротекторная терапия. Рецидивов кровотечения не было. Уровень тропонина снижался, по данным суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографии не отмечалось значимых нарушений ритма, ишемических изменений, локальных зон нарушения сократимости.
В связи с высоким риском кровотечений, решением консилиума выставлены показания к операции. 05.09.16 выполнена лапароскопическая обструктивная передняя резекция прямой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной получал в полном объеме двойную антиагрегантную и антикоагулянтную терапию. На 1-е сутки пациент был переведён в хирургическое отделение. Дренаж из полости малого таза удален на 3-е сутки. Минимальное значение гемоглобина в послеоперационном периоде составило 99 г/л, лейкоцитоза не наблюдалось, биохимические анализы были в пределах нормальных значений. На 9-е сутки больной выписан из стационара, послеоперационные раны зажили первичным натяжением, контрольные анализы в пределах нормы. Согласно рекомендациям кардиолога больной после выписки получал двойную антиагрегантную терапию.
Вывод. Эндоваскулярная эмболизация сосудов, питающих опухоль, как компонент комплексного лечения больных осложненными формами колоректального рака, позволила избежать рецидива кровотечения из опухоли на фоне необходимости проведения антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, что позволило подготовить больного к операции с минимизацией рисков кардиогенных осложнений.
ДОКЛАД
И.А. Нечай1,2, Н.П. Мальцев2, А.А. Божченко3, М.С. Сивашинский2, М.В. Павлов1