Заседание Хирургического общества Пирогова

Октября 2017 года, среда 17.00

ДЕМОНСТРАЦИЯ

А.А. Найдёнов, А.В. Красиков, И.З. Валеев, Д.В. Клещуков

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО РАЗРЫВА ДУГИ АОРТЫ У ПАЦИЕНТКИ С ПОЛИТРАВМОЙ, ПОЛУЧЕННОЙ

В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ

СПБ ГБУЗ «Городская больница № 26»(главный врач - проф. В.И.Дорофеев)

Пациентка Щ. 65лет, была доставлена в отделение СМП Городской больницы №26 03.02.2017 с места ДТП через 56 минут после травмы, полученной в результате столкновения маршрутки с легковым автомобилем. При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, гемодинамика стабильная (ЧСС 88 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст.).

Обследована в условиях противошоковой операционной, выполнено УЗИ по протоколу FAST (жидкости в плевральной и брюшной полости не обнаружено), рентгеновское исследование (выявлен закрытый перелом правой м/берцовой кости со смещением, закрытый перелом медиальной лодыжки). При КТ головы, груди, живота и таза выявлена инфильтрация клетчатки средостения на уровне дуги аорты и аорто-пульмонального окна. При контрастировании аорты диагностирован её краевой разрыв дистальнее отхождения левой подключичной артерии и жидкость (кровь) в плевральной полости слева.

Диагноз: ДТП. Тяжелая сочетанная травма головы, груди, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытая травма груди. Ушиб легких. Травматический разрыв дуги аорты. Левосторонний гемоторакс. Закрытый перелом правой малоберцовой кости со смещением отломков, закрытый перелом медиальной лодыжки правой большеберцовой кости.

При перекладывании пациентки на каталку в кабинете КТ отмечались эпизоды гипотонии (снижение АД до 70/40 мм рт.ст.), обусловленные кровотечением из разрыва дуги аорты. Пациентка была доставлена в кардиохирургическую операционную, где по экстренным показаниям кардиохирургической бригадой была выполнена левосторонняя переднебоковая торакотомия в IV межреберье. Из плевральной полости одномоментно было эвакуировано около 1 л жидкой крови (взята на реинфузию аппаратом CellSaver) и 500 мл сгустков. Дефект аорты 1,5х2 см с рваными краями располагался на внутренней части дуги аорты дистальнее места отхождения левой подключичной артерии. На аорту, проксимальнее и дистальнее разрыва, были наложены сосудистые зажимы, выполнена пластика дефекта аорты заплатой из синтетического протеза. Время пережатия аорты составило 65 минут. Объем реинфузии крови из плевральной полости составил 1500 мл. Максимальное снижение уровня Hb в течение операции - 55 г/л. Гемотрансфузия составила 2494 мл СЗП и 1190 мл эритроцитарной взвеси. Перелом костей правой голени был иммобилизирован гипсовой повязкой. Послеоперационный период осложнился развитием РДСВ на фоне ушиба легких, пульмонитом и внутрибольничной пневмонией, нагноением торакотомной раны. В связи с необходимостью проведения продленной ИВЛ, 09.02.17 г. была выполнена трахеостомия. На 11 сутки после травмы пациентка стала предъявлять жалобы на слабость в ногах, отсутствие чувствительности ниже пояса, нарушение функции тазовых органов. При МРТ позвоночника выявлены структурные изменения спинного мозга, на уровне Th5-L1, как проявления посттравматической миелопатии в области конуса спинного мозга. Период нахождение в отделении реанимации составил 24 к/д. Дальнейшее лечение проводилось в отделение сосудистой хирургии. На 42 сутки после травмы пациентка была переведена в отделение реабилитации, где проводилось восстановительное лечение. Выписана из стационара на 84 сутки в удовлетворительном состоянии.

Целью данного сообщения является демонстрация возможностей травмоцентра I уровня городского многопрофильного стационара по успешному оперативному лечению травматического разрыва дуги аорты.

ДЕМОНСТРАЦИЯ

К.А. Анисимова, Д.И. Василевский, Д.Ю. Семенов, А.С. Лапшин, С.Г. Баландов,

И.И. Фадеева

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

Заседание Хирургического общества Пирогова,

Октября 2017 года, среда 17.00

ДЕМОНСТРАЦИЯ

А.А. Найдёнов, А.А.Петросян, И.И. Бельский

УСПЕШНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНОМ РАНЕНИИ ЖИВОТА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ВЕТВЕЙ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ, ОСЛОЖНЁННОМ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ, СЕГМЕНТАРНЫМ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫМ ТРОМБОЗОМ И НЕКРОЗОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ТОЩЕЙ КИШКИ

СПБ ГБУЗ «Городская больница № 26» (главный врач- проф. В.И.Дорофеев)

Пациентка В. 37 лет доставлена в шоковую операционную бригадой СМП 09.01.2017 через 2 часа после ранения в крайне тяжёлом состоянии с диагнозом направления: «Слепое проникающее огнестрельное ранение живота из травматического оружия, травматический шок II ст». При поступлении жалоб не предъявляла из-за тяжести состояния, АД-60/40 мм рт. ст., ЧСС-110 в 1 мин., Hb-26г/л, эритроциты 0,86х10¹²/л. Входная рана располагалась выше пупка на 5,0-6,0 см и левее срединной линии на 2,0-3,0 см, раневой канал проходил спереди назад, проникая в брюшную полость.

Через 13 минут после поступления под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено до 3500,0 мл крови во всех отделах, выявлено повреждение брыжейки тощей кишки непосредственно у трейцевой связки протяжённостью до 15,0 см, отрыв трёх ветвей верхней брыжеечной артерии калибром до 1 мм, кровоснабжающих начальный отдел тощей кишки. Краевые дефекты верхней брыжеечной артерии в месте отрыва ушиты атравматической нитью без нарушения проходимости основного ствола. Непосредственно у места впадения в верхнюю брыжеечную вену лигирован поврежденный приток диаметром 3 мм. Дефект брыжейки тощей кишки, границами которого являлась 1-я сосудистая аркада, не ушивался. Учитывая большой объем кровопотери, нестабильность гемодинамических показателей, отсутствие четких макроскопических признаков ишемии стенки тощей кишки в бассейне поврежденных сосудов, принято решение об использовании тактики «damage control». После стабилизации состояния в условиях реанимационного отделения, гемотрансфузии (1360,0 мл эритроцитарной взвеси и 1320,0 мл СЗП), через 7 часов выполнена программированная релапаротомия – тощая кишка признана жизнеспособной (сероза блестящая с петехиальными кровоизлияниями, пульсация сосудов и перистальтика отчетливые). Дефект брыжейки не ушивался. На третьи сутки после ранения отмечено нарастание пареза кишечника, вздутие живота. Выполнена повторная программированная релапаротомия. Во время операции обнаружен тромбоз 1-й ветви верхней брыжеечной артерии с развитием некроза начального участка тощей кишки (в 2,0 см от дуоденоеюнального перехода) протяженностью 60,0 см. Выполнена резекция некротизированного участка тощей кишки. Двенадцатиперстная кишка была заглушена двухрядным швом в области дуоденоеюнального перехода, наложен дуоденоеюноанастомоз «бок в бок» между нижнегоризонтальным отделом ДПК и тощей кишкой с выведением концевой еюностомы в 25 см проксимальнее анастомоза. На шестые сутки послеоперационного периода развилась клиника послеоперационного перитонита. При релапаротомии выявлен некроз задней стенки культи двенадцатиперстной кишки и перфорация острой язвы тощей кишки в 1 см от анастомоза, межпетельные абсцессы. Произведена реконструкция передней стенки анастомоза с иссечением острой язвы, создание дуоденостомы «на протяжении» в левом подреберье. 24.01.2017 выполнена санационная релапаротомия с ушиванием лапаротомной раны. Течение послеоперационного периода осложнилось левосторонней нозокомиальной пневмонией. Пациентка выписана на 51 сутки с функционирующими дуодено- и еюностомами. 5.06.2017г. – второй этап оперативного лечения - закрытие еюностомы. Дуоденостома закрылась самостоятельно.

Цель: показать вариант применения хирургической тактики «damage control» при огнестрельном ранении живота с повреждением ветвей верхней брыжеечной артерии, острой массивной кровопотерей и некрозом проксимального отдела тощей кишки.

ДЕМОНСТРАЦИЯ

С. Д. Горбунков, В. В. Варламов, С. М. Черный, А. Ю. Гичкин, О. В. Лукина, Л. Д. Кирюхина, М. Г. Ковалев, А. С. Агишев, А. И. Романихин, А. Л. Акопов

Ноября 2017 года, среда 17.00

ДЕМОНСТРАЦИЯ

А.А. Аванесян, М.Ю. Цикоридзе, А.Э. Аккалаева, А.Е. Царегородцев, И.В. Сидельникова, Л.А. Буракова, Б.И. Мирошников, В.М. Моисеенко

Ноября 2017 года, среда 17.00

ДЕМОНСТРАЦИЯ

А.Н. Клименко, Е.В. Смирнова, Е.Ю. Ломтева, А.П. Древецкий

РЕДКИЙ СЛУЧАЙ

ЛЕТ В ХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА

ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)»

(директор – проф. В.М.Моисеенко)

За последние четыре десятилетия в хирургии пищевода достигнут огромный прогресс, пройден путь от многоэтапных операций, крайне изнурительных для хирурга и калечащих больного, к одноэтапным – наиболее физиологическим вмешательствам с эндоскопическим методом их выполнения. И хотя эти разительные успехи можно рассматривать как эволюционный путь развития, но использование для эзофагопластики желудочного трансплантата и эндоскопической методики оперирования скорее носят революционный характер.

Автор доклада, продолжая традиции своих предшественников по кафедре факультетской хирургии ЛПМИ проф. С.В.Гейнаца и проф. А.А.Русанова, вольно или невольно оказался непосредственным соучастником этого этапа хирургии пищевода и вместе со своими сотрудниками и коллегами внес весомый вклад в его развитие. На опыте свыше 900 реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе представлены собственные разработки, которые вошли в широкую клиническую практику и получили должное признание. Особое место среди них занимает желудочный трансплантат, методика формирования которого отличается максимальной сохранностью органа, гарантированным кровоснабжением и достаточной длиной.

В разработке проблемы хирургии пищевода и лечении больных активно участвовали сотрудники кафедры факультетской хирургии Педиатрической медицинской академии (университета) и ее клинических баз (Куйбышевской – Мариинской и Покровской больниц, Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги, Ленинградского областного онкологического диспансера, Горонкоцентра), а также проф. Г.Н.Горбунов, (ныне заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии СЗ ГМУ им. И.И.Мечникова) и доц. А.П.Иванов (каф. детской хирургии ПМУ). Им, чей творческий труд способствовал прогрессу хирургии пищевода¸ автор выражает глубокую дружескую признательность.

ВАРИАНТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Января 2018 года, среда 17.00

ДЕМОНСТРАЦИЯ

Н.Ю. Коханенко, А.В. Глебова, А.Р. Рзаева

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО

Января 2018 года, среда 17.00

ДЕМОНСТРАЦИЯ

А.А. Захаренко, И.В. Шлык, А.А. Трушин, О.А. Тен, А.А. Смирнов, М.А. Беляев, Е.В. Блинов, В.А. Рыбальченко

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФЕКАЛЬНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОГО АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАННОГО КОЛИТА У ПАЦИЕНТКИ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

ФГБВОУВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (ректор – академик РАН С. Ф. Багненко)

Больная Ф., 32 лет, 07.12.2015 года поступила в плановом порядке в отдел абдоминальной онкологии НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Диагноз: рак хвоста поджелудочной железы (с)T1N0M0G1. 22.12.2015 г. выполнена лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией. С 1-х суток послеоперационного периода, пациентка активизирована, получала энтеральное питание. Со вторых суток отмечены клинические и лабораторные признаки послеоперационного панкреатита. Уровень амилазы в крови - 189 Ед/л, в отделяемом из дренажной трубки - 1546 Ед/л. Уровень лейкоцитов крови 26,4х10⁹/л. Наблюдалась лихорадка до 38,2 С0. Расширен спектр антибактериальной терапии (Сульцеф 1,0 гр 2 р/сут). На 5-е сутки, у больной появились признаки острого колита – вздутие живота, боли спастического характера, частый, жидкий стул с примесью слизи, иногда крови (до 15 раз в сутки). Лейкоцитоз до 28х10⁹/л. Начата эмпирическая терапия ванкомицином по 250 мг 4 раза в сутки per os, системная антибактериальная терапия была отменена. Положительной динамики на фоне приема ванкомицина не наблюдалось. При исследовании кала пациентки методом ПЦР выявлен выраженный дисбиоз. Токсины «А» и «В» C. difficile не выявлены. При осмотре дистальных отделов толстой кишки (колоноскопия) была выявлена отечная, гиперемированная слизистая, определялись множественные сливные эрозивно-язвенные дефекты под фибрином.

28.12.2015г проведена трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) путём введения донорского материала (250мл) через биопсийный канал колоноскопа в купол слепой кишки. Донор (мама пациентки) обследован согласно существующим рекомендациям. Отмечена выраженная положительная динамика, прогрессивное снижение SIRS-синдрома, нормализация стула. Проведен повторный анализ кала на 14-е сутки, при котором обнаружена Klebsiella oxytoca. Остальные показатели в норме. Швы сняты на 10 сутки. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 14 сутки после операции.

Представленное клиническое наблюдение отчётливо демонстрирует актуальность проблемы послеоперационных антибиотико-ассоциированных колитов у онкологических больных. Практически всем пациентам онкологического профиля в периоперационном периоде назначается антибиотикопрофилактика. Ослабленное состояние больных, предоперационная подготовка толстой кишки, антибиотикопрофилактика и терапия неизбежно приводят или усугубляют дисбаланс кишечной микробиоты, что клинически проявляется развитием антибиотикоассоциированных колитов различной степени тяжести. Лечение последних составляет большую проблему из-за поздней диагностики данного осложнения, вирулентной и резистентной к стандартной терапии микрофлоры. В арсенале врачей должны быть все стандартные средства борьбы с этим осложнением (пробиотики, кишечные антибиотики), включая возможность выполнения фекальной трансплантации.

ДОКЛАД

Ю. В. Червяков

Сравнение результатов стандартной консервативной терапии и комплексного лечения с использованием препарата на основе плазмиды с геном VEGF165 у больных с хронической ишемией нижних конечностей в сроки до 5 лет

ГБОУ ВПО Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ

(ректор – проф. А.В. Павлов)

Актуальность: количество пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) в России достигает 1,5 млн. человек. Ежегодно около 40 тысяч больных подвергается ампутации нижних конечностей вследствие развития критической ишемииъ. До 80% пациентов, которые обращаются к амбулаторному хирургу, имеют II степень ХИНК по классификации А.В. Покровского-Фонтейна. В этой стадии заболевания еще нет показаний для хирургического лечения, но качество жизни больных страдает за счет значительного снижения двигательной активности, ухудшения возможности самообслуживания. При отсутствии адекватного лечения – высокий риск формирования «критической ишемии» и потери конечности.

Цель: сравнить результаты стандартной сосудистой терапии и комплексного лечения с использованием препарата на основе плазмиды с геном VEGF165 в лечении больных с II степенью ХИНК по классификации А.В. Покровского-Фонтейна в сроки от 3 до 5 лет.

Материал и методы: с 2009 по 2016 годы проводилось консервативное лечение и наблюдение за 102 больными с ХИНК IIБ степени. Пациенты были разделены на 2 равные группы. В первой группе применяли только стандартную консервативную терапию. Во второй, дополнительно производилось введение генного препарата «Неоваскулген».

Результаты: у пациентов I группы, умеренное улучшение за 5 лет отмечено лишь в 4%. У 18 пациентов (34%) зафиксирован удовлетворительный результат. В 14 наблюдениях (27%) отмечено умеренное ухудшение. Значительное ухудшение в клиническом течении отмечено у 6 пациентов (12%). Неудовлетворительных результатов получено 23% (2 ампутация и 10 летальных исходов от различных причин). У пациентов II группы: 59% - значительное улучшение; умеренное улучшение - 8%; 16% - удовлетворительный результат; 2,5% - значительное ухудшение. Неудовлетво-рительный результат лечения, с учетом умерших больных, составил 16% (1 ампутация и 5 летальных исходов).

Выводы: у больных с IIБ степенью ХИНК использование препарата на основе плазмиды с геном VEGF165 в составе комплексного лечения значимо влияет на увеличение среднего значения ДБХ (до 500%) (р=0,007). У большей части больных (67%), отмечено значительное и умеренное улучшение, в то время, как при стандартном лечении аналогичный результат получен только в 3% наблюдений. Изменения ЛПИ и ЛСК в сторону увеличения их значений также были достоверны при использовании генной терапии. При стандартном лечении значимой динамики по этим показателям не отмечено. Достоверного различия по выживаемости (p≤0,07) и сохранности конечностей при IIБ степени ХИНК между группами не отмечено.

ДОКЛАД

Н.Ю. Коханенко, А.А. Кашинцев, С.В. Петрик, А.Л. Луговой, А.Л. Иванов, С.А. Данилов, С.А. Калюжный

НАЗВАНИЕ РАБОТЫ

1. ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи

им. И.И. Джанелидзе” (директор – проф. В. Е. Парфенов)

2. ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ,

кафедра военно-морской хирургии (начальник кафедры – проф. И. А. Соловьев)

3. СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» (главный врач – проф. C. В. Петров)

Объем текста не более 1 (одной) страницы.

В тезисах лаконично приводятся собственные материалы и результаты.

Выдержки из обзора литературы, ссылки на публикации и неинформативные рассуждения не подлежат включению в текст тезисов.

Не следует менять тип, размер шрифта и интервалы данного образца: шрифт Times New Roman, размер 12 пт, интервал 1,15 (использовать «сохранить как»!).

Обязательно предоставление материала в электронном виде, с указанием контактов (телефон, электронная почта) докладчика и 1 экз. в печатном виде с визой руководителя «В печать».

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО ПИРОГОВА В ИНТЕРНЕТ

http://pirogovskoe.com

http://vk.com/club52284592

заседание Хирургического общества Пирогова