Чувствительность, специфичность и предсказующее значение основных
Клинических симптомов при ХСН
(Национальные рекомендации по лечению и диагностике ХСН, 2003 г.).
| Симптомы и признаки | Чувствительность (%) | Специфичность (%) | Предсказующее значение (%) |
| Одышка | |||
| Ночное удушье | |||
| Ритм галопа (S3) | |||
| Отек легких | |||
| Ортопноэ | |||
| Хрипы в легких | |||
| Периферические отеки | |||
| Пульсация яремных вен | |||
| Тахикардия (>100 уд/мин) | |||
| ФВ ЛЖ < 45% | - | - | |
| Кардиомегалия | |||
| Рентгенографические признаки застоя | - | - | |
| ДЗЛЖ > 22 мм рт. ст. | - | - | |
| Harlan WR. et. al., 1977; Aguirre FV., Aguirre FV., 1989; Chakko S., 1982 |
2.5. Современные принципы лечения
Цели:
1. Предупреждение или замедление прогрессирования ХСН.
2. Улучшение качества жизни больного.
3. Увеличение продолжительности жизни.
Принципы:
1. Пожизненная терапия.
2. Воздействие на основные патогенетические факторы:
- уменьшение преднагрузки и постнагрузки;
- усиление сократимости миокарда.
3. Сочетание немедикаментозного и медикаментозного воздействия:
1) Немедикаментозное лечение:
- уменьшение нагрузки на сердце (ограничение физической активности больного);
- контроль водно-электролитного баланса (ограничение соли и жидкости).
2) Лекарственная терапия:
- контроль водно-электролитного баланса (диуретики, ингибиторы АПФ);
- воздействие на нейрогуморальные нарушения (ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона, b-адреноблокаторы);
- повышение сократимости миокарда и увеличение сердечного выброса (сердечные гликозиды);
- антиаритмические препараты (при угрожающих жизни аритмиях).
4. Хирургическое лечение:
- коронарная ангиопластика, шунтирование, вальвулопластика (по показаниям);
- имплантация дефибрилляторов, кардиостимуляторов (при угрожающих жизни аритмиях);
- трансплантация сердца (в терминальной стадии).
Таблица 17.4
Препараты для лечения ХСН
| Основные (их эффект на клинику, КЖ и прогноз доказан и сомнений не вызывает) | Дополнительные (эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения) | Вспомогательные (влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой) |
| 1. ингибиторы АПФ | 1. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II | 1. периферические вазодилататоры |
| 2. диуретики | 2. ингибиторы вазопептидаз | 2. блокаторы медленных кальциевых каналов |
| 3 гликозиды | 3. антиаритмики | |
| 4. блокаторы b-адренергических рецепторов | 4. аспирин | |
| 5. антагонисты альдостерона | 5. антикоагулянты | |
| 6. негликозидные инотропные средства | ||
| 7. стероиды | ||
| 8. статины | ||
| 9. цитопротекторы |
3. нарушения сердечного ритма
3.1. Экстрасистолия (см. тема 15, раздел 3.1)
3.2. Пароксизмальная тахикардия (см. тема 15, раздел 3.2)
3.3. Мерцание (трепетание) предсердий (см. тема 15, раздел 3.3)
3.4. Мерцание (трепетание) желудочков (см. тема 15, раздел 3.3)
4. Синдром нарушения проводимости (см. тема 15, раздел 4)
5. Острая коронарная недостаточность
(острый коронарный синдром)
Коронарная болезнь сердца (КБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения КБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Основные проявления обострения ИБС – нестабильная стенокардия, ИМ без з. Q и ИМ с з. Q. Клинические проявления и ЭКГ- признаки этих состояний на начальном этапе могут быть весьма схожими. Например, болевой синдром не только при ИМ, но и при нестабильной стенокардии может быть затяжным (более 30 мин.). При этом изменения ЭКГ, характерные для ИМ с з. Q и повышение содержания кардиоспецифических ферментов крови могут появиться и позднее.
Термин острый коронарный синдром (ОКС) был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза, - наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.
При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ - признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.
Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST.Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента STили «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента STотражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей).
Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST.Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST.У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST.инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или креатинфос-фокиназы МВ-КФК).В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.
Поэтому на раннем этапе заболевания, когда диагноз еще не ясен, принято обозначать коронарный характер заболевания термином «острый коронарный синдром» (ОКС).
ОКС– спектр клинических вариантов обострения ИБС (нестабильная стенокардия, ИМ без формирования и с формированием патологического з. Q на ЭКГ), отличительной характеристикой которых является внезапно развивающаяся угроза смерти.
Таким образом, выделяют ОКС:
- с подъемом сегмента ST (в основном ассоциируется с острым ИМ);
- без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, Q-необразующий ИМ).