Система градации ЖЭС при ИМ (B. Lown, M. Wolf, 1971)
0 – отсутствие ЖЭС;
1 – менее 30 ЖЭС за 1 час;
2 – более 30 ЖЭС за 1 час;
3 – полиморфные ЖЭС;
4 а – парные ЖЭС;
4б – 3 подряд и более ЖЭС;
5 – ЖЭС типа «R на T» (ранние).
Степень риска внезапной смерти у лиц, страдающих желудочковыми нарушениями ритма сердца, неодинакова. Для ее определения в реальной клинической практике применяется прогностическая классификация (риск-стратификация) желудочковых аритмий, предложенная J.T. Bigger в 1984 г.
Таблица 17.2
Прогностическая классификация ЖНР (J.T. Bigger, 1984)
| Доброкачественные | Потенциально Злокачественные | Злокачественные | |
| Эктопическая активность | ЖЭС преимущественно одиночные | ЖЭС одиночные и других градаций | ЖЭС любых градаций; пароксизмы ЖТ, трепетания и ФЖ |
| Органическое поражение сердца | Отсутствует | Имеется | Имеется |
| Клинические проявления | Отсутствуют или имеются перебои в работе сердца, сердцебиение | Отсутствуют или имеются перебои в работе сердца, сердцебиение | Перебои, сердцебиение, обмороки, остановка кровообращения |
| Риск внезапной смерти | Очень низкий | Существенный | Очень высокий |
3.1.3. Клиническая картина
Субъективные симптомы:
- чаще всего ощущение удара в сердечной области, перескакивание или остановка сердца на короткий срок;
- сравнительно редко кардиалгия тенокардинальные боли;
- чувство толчка, сжатия и чрезмерного наполнения в области шеи;
- симптомы со стороны мозга: дурнота, головокружение, афазия, обморок, очень редко – преходящие гемипарезы;
- общие вегетативные и невротические симптомы: страх, поты, тошноты, недостаток воздуха, адинамия, общая возбужденность, бледность.
Объективные симптомы:
- опережающее по времени сердечное сокращение с усиленным, слабым, тупым, неизмененным по силе или расщепленным первым тоном и тупой, слабый расщепленный или отсутствующий второй тон у верхушки сердца;
- продолжительная пауза после него, за которой обычно следует усиленный первый тон;
- преждевременная небольшая, недостаточность наполненная пульсовая волна;
- продолжительная пауза после нее, за которой следует большая, хорошо наполненная и напряженная пульсовая волна;
- иногда резкая систолическая пульсация шейных вен, совпадающая с экстрасистолическим сокращением.
3.2. Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия (ПТ)- внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 120—240 в мин. при сохранении (в большинстве случаев) правильного регулярного ритма. Обусловлен частыми эктопическими импульсами, исходящими из предсердий, АВ-соединения или из желудочков.
Приступ ПТ продолжается обычно от нескольких секунд до нескольких часов, лишь изредка дольше.
Важным признаком любой ПТ является сохранение в течение всего пароксизма (кроме первых нескольких циклов) правильного ритма и постоянной ЧСС, которая, в отличие от синусовой тахикардии, не изменяется после физической нагрузки, эмоционального напряжения, при глубоком дыхании или после инъекции атропина.
Выделяют два основных механизма ПТ:
- механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry);
- повышение автоматизма эктопических центров II и III порядка (более редкий механизм).
Приступ ПТ можно рассматривать как длинный ряд следующих одна за другой с большой частотой ЭС, источником которых является путь повторного входа или эктопический центр, расположенный в предсердиях, АВ-узле или желудочках.
Предсердная ПТ и ПТ из АВ-соединения объединяются термином наджелудочковые ПТ (НПТ).
3.2.1. НПТ
Этиология
1. Экстракардиальные факторы при практически здоровом сердце – идиопатическая форма; встречается часто. В возникновении ее играют роль: невроз с лабильностью вегетативной нервной системы – симпатикотония, психоэмоциональные воздействия.
2. Рефлекторные раздражения вследствие патологических изменений в других органах: гастрит, язва желудка, аэрофагия, перегрузка желудка, синдром Ремхельда, желчнокаменная болезнь, колиты, запоры, метеоризм, хронические панкреатиты, грыжа межпозвонковых дисков, спондилез шейных позвонков, эмболия легких, бронхо-легочные процессы, опухоли средостения, заболевания половых органов, травмы черепа, опухоли мозга, множественный склероз и другие органические заболевания нервной системы.
3. Гормональные нарушения – пубертатный возраст, беременность, менструации, климакс, тиреотоксикоз, дисфункция яичников, заболевания гипофиза, тетания.
4. Чрезмерное потребление и повышенная чувствительность к никотину, кофе, чаю, алкоголю.
5. Аллергическо-анафилактические реакции.
6. Наследственная предрасположенность.
7. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) – 2/3 случаев этой аномалии.
8. Органические заболевания сердца.
9. Ревматические пороки сердца.
10. Коронарный атеросклероз.
11. Гипертоническое сердце.
12. Миокардиты и постмиокардитный кардиосклероз.
13. Инфаркт миокарда.
14. Интоксикация препаратами наперстянки.
15. Катетеризация и операции на сердце, грудные операции.
3.2.1.1. Основные ЭКГ- признаки:
Предсердная ПТ:
1) внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 120 – 160 в минуту при сохранении правильного ритма;
2) наличие перед каждым комплексом QRS'сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р;
3) нормальные неизмененные комплексы QRS, похожие на QRS,регистрировавшиеся до возникновения приступа ПТ (за исключением редких случаев с аберрацией желудочкового проведения);
4) в некоторых случаях - ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием АВ- блокады I степени (удлинение интервала PQ(R)более 0,2 с) или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS'(непостоянные признаки).
ПТ из АВ-соединения:
1) внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 160-220 в минуту при сохранении правильного ритма;
2) наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р', расположенных позади комплексов QRS'или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ;
3) нормальные неизмененные комплексы QRS,похожие на QRS,регистрировавшиеся до возникновения приступа ПТ (за исключением относительно редких случаев с аберрацией желудочкового проведения).
3.2.1.2. Клиническая картина
Субъективные симптомы:
- внезапное начало сильного сердцебиения с начальным ударом (толчком) в области сердца;
- внезапная остановка сердцебиения с ощущением остановки сердца и следующего затем сильного толчка в области сердца;
- отсутствие предвестников и явной предшествующей причины возникновения приступа (в большинстве случаев);
- ощущение трепетания или «прыгания» в области сердца;
- чувство тяжести в области сердца;
- ощущение сжатия в грудной клетке;
- типичная стенокардия;
- пульсация и чувство напряжения в области шеи и голове;
- общая слабость, страх, возбуждение, напряженность;
- тошнота, рвота, чувство тяжести под ложечкой;
- полиурия - спастическая моча;
- головокружение, темные круги перед глазами, обморок;
- проявления декомпенсации сердца - одышка, кашель;
- другие проявления со стороны центральной и вегетативной нервной системы, декомпенсации и шока.
Объективные симптомы:
- бледность, влажность кожи, потливость;
- учащенная сердечная деятельность с частотой 160-220 ударов в минуту;
- ритм - вполне правильный;
- частота остается неизмененной - не ускоряется после физических усилий, после перехода в ортостатическое положение и эмоций и не замедляется после раздражения блуждающего нерва;
- маятниковидный ритм или эмбриокардия;
- первый тон усиленный, второй тон ослабленный, шумы не слышны;
- ритм галопа;
- пульс правильный, малый, мягкий, учащенный и очень часто его нельзя сосчитать;
- альтернирующий пульс (иногда);
- артериальное давление - в начале нормальное, позднее систолическое умеренно понижается;
- пульсовая амплитуда уменьшается;
- набухание шейных вен, пульсирующих синхронно артериальному пульсу;
- после раздражения блуждающего нерва сердце реагирует по правилу «все или ничего», т.е. приступ прекращается и устанавливается синусовый ритм или же не наступает вообще замедления сердечной деятельности.
Наиболее важными симптомами ПНП являются:
– внезапное начало и внезапный конец приступа;
– тахикардия с частотой более 160 ударов в минуту;
– правильный ритм с неизменяющейся частотой;
– спастическая моча;
– остановка приступа при проведении вагусных проб.
Клинические формы с выраженными гемодинамическими нарушениями сопровождаются:
– сердечной недостаточностью (цианоз, кашель, одышка, тахипноэ; сердечная астма, отек легких, ритм галопа, застой в большом круге – увеличенная печень, олигурия, отеки на ногах. Эта форма сравнительно редкая, но с большим практическим значением. Встречается у пожилых больных с поражением миокарда при продолжительном приступе с высокой частотой сердечных сокращений;
– кардиогенным шоком (тяжелое общее состояние, бледность, холодный пот, нарушение сознания, нитевидный пульс, гипотония, олиго- и анурия). В большинстве случаев обнаруживаются признаки легкой степени коллапса – бледность, потение. Тяжелый кардиогенный шок встречается редко;
– коронарной недостаточностью – ангинозной формы: приступы стенокардии до ангинозного статуса. Встречается редко. Следует очень осторожно оценивать, так как ИМ, хотя и очень редко, может начатся пароксизмальной тахикардией, развиваясь, может вызвать ИМ (Q-необразующий, субэндокардиальный инфаркт);
– синкопе до полной потери сознания – коматозная форма. Встречается редко и, в сущности, это выражение острой и тяжелой ишемии мозга при кардиогенном шоке (тахикардиальная форма синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса);
– олиго-анурией с азотемией – встречается исключительно редко;
– динамическаой кишечной непроходимостью – также встречается исключительно редко.
3.2.2. Желудочковая ПТ (ЖПТ)
Этиология
- Коронарная болезнь, особенно при свежем или старом инфаркте миокарда, постинфарктная аневризма сердца.
- Интоксикация препаратами наперстянки.
- Катетеризация и операция на сердце, ангиокардиография, коронарография, бронхоскопия, эндоскопия, пункция перикарда.
- Гипертоническое сердце - прогрессировавшая стадия.
- Тяжелая сердечная недостаточность или шок различной этиологии.
- Миокардиты - острые, подострые, хронические.
- Вторичные и первичные миокардиопатии.
- Ревматические пороки клапанов.
- Врожденные ангиокардиопатии (редко).
- Интоксикации хинидином, прокаинамидом, адреналином и сходными с ним соединениями, метараминолом, изопреналином, хлороформом, циклопропаном, особенно в сочетании с норадреналином, при гиперкалиемии.
Гемодинамика
- Короткая диастола с пониженным наполнением желудочков кровью (зависит от степени тахикардии).
- Степень и вид поражения миокарда.
- Место эктопического очага в желудочках.
- Отсутствие согласованности сокращений желудочков и предсердий.
3.2.2.1. Основные ЭКГ- признаки:
1) внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 120 - 150 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма;
2) деформация и расширение комплекса QRSболее 0,12с с дискордантным расположением сегмента RS - Ти зубца Т;
3) наличие атриовентрикулярной диссоциации (полного разобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS)и нормального ритма предсердий (зубца Р)с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRSTсинусового происхождения («захваченные» сокращения желудочков).
3.2.2.2. Клиническая картина
Субъективные симптомы:
- сердцебиение с внезапным началом и концом (не всегда четкими);
- остро наступившая адинамия;
- чувство тяжести в сердечной области и боли типа стенокардии вплоть до типичного ангинозного состояния;
- симптомы со стороны мозга: слабость, головокружение, темные круги перед глазами, синкопе, афазия, парезы, дрожание, судороги;
- проявления шока: тяжелое общее состояние, профузные поты, низкое артериальное давление, похолодание и бледность кожных покровов, олигурия;
- приступы синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса;
- явления декомпенсации сердца: одышка, кашель, боли в правом подреберье, олигурия;
- желудочно-кишечные явления: тошнота, рвота, метеоризм, боли в подложечной и во всей брюшной полости.
Объективные симптомы:
- учащенная сердечная деятельность до 100-220 ударов в минуту;
- частота остается без изменений: не ускоряется после физического напряжения и не замедляется после раздражения блуждающего нерва;
- ритм правильный;
- интермиттирующее усиление I тона;
- выраженное расщепление I и II тона у верхушки сердца;
- Колебания систолического артериального давления и различия в наполнении артериального пульса (редко);
- яремные вены пульсируют с частотой, гораздо меньше частоты артериального пульса. Временами проявляются усиленные пульсации шейных вен, так называемые пушечные;
- раздражение блуждающего нерва не купирует приступа;
- кардиогенный шок: бледность, гипотония, похолодание конечностей, профузные поты, легкая степень нарушения сознания;
- застойная сердечная недостаточность (в 50% случаев);
- общая мозговая и очаговая неврологическая симптоматика;
- синдром Морганьи-Эдемса-Стокса;
- олигурия или анурия с проявлениями острой почечной недостаточности (редко);
- метеоризм, паралитическая непроходимость кишок (редко).
3.3. Мерцание - трепетание предсердий
Мерцание (фибрилляция) предсердий (ФП) - нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют.
Трепетание предсердий – значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.
Трепетание предсердий может переходить в мерцание (фибрилляцию) предсердий.
Этиология.
Почти всегда наличие органического поражения миокарда.
Чаще всего:
- коронарный атеросклероз с или без инфаркта миокарда, с или без гипертонической болезни (57% случаев с мерцанием предсердий);
- острый инфаркт миокарда;
- ревматические митральные пороки (11%), прежде всего митральный стеноз;
- тиреотоксикоз (3,5%).
Сравнительно реже:
- свежий ревмокардит;
- острые и хронические неревматические миокардиты и токсикоинфекционные поражения миокарда (пневмония, дифтерит, скарлатина, грипп, коксаки В и другие вирусные инфекции, пятнистый и брюшной тиф, малярия, идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера и др.);
- миокардиопатии - вторичные и первичные, идиопатические, в том числе обструктивная гипертоническая, застойная, алкогольная и пуерперальная миокардиопатия;
- во время зондирования, операции и травме сердца, грудной клетки, брюшной полости и головы, субарахноидального кровоизлияния, удара электрическим током, ожогов;
- синдром WPW;
- эмболия легких и острые бронхо-легочные воспалительные заболевания с недостаточностью легких;
- интоксикация препаратами наперстянки, окисью углерода, симпатикомиметиками и др.;
Очень редко: пороки аортального клапана, подострый бактериальный эндокардит, хроническое легочное сердце при выраженной легочно-сердечной недостаточности, врожденные пороки сердца - дефект межпредсердной перегородки у лиц в возрасте старше 30 лет, аномалия трехстворчатого клапана Эбштейна, 1/3 случаев с адгезивным перикардитом.
У людей со здоровым сердцем может быть пароксизмальная форма мерцания предсердий в результате наследственной предрасположенности и/или – различных экстракардиальных факторов, таких, как: переутомление, сильное физическое напряжение, душевные волнения, злоупотребление табаком, алкоголем, кофе; рефлекторно – при почечных и желчных коликах, после надавливания на сонный узел, при тошноте, рвоте, остром гастроэнтерите, кашле, гипогликемии, электролитных нарушениях (гипокалиемия), гипотермии, гипоксемии.
3.3.1. Классификация и терминология
В настоящее время выделяют следующие формы ФП(Рекомендации объединенной рабочей группы Американской коллегии кардиологов, Американской кардиологической ассоциации и Европейского общества кардиологов, 2001г.):
1. Пароксизмальная форма ФП. Продолжительность аритмии от нескольких минут до 48 ч; эта форма способна к самопроизвольному восстановлению.
2. Устойчивая (персистирующая) форма ФП. Продолжительность от 48 часов до 7 суток; не способна к самопроизвольному прекращению.
3. Постоянная форма ФП: если
- длительность более 7 сут., или
- вне зависимости от ее длительности отсутствуют клинические показания к восстановлению синусового ритма, или
- когда после попытки восстановления синусового ритма он удерживался лишь короткое время (несколько часов или несколько дней), или
- когда ФП вообще не поддается устранению ни медикаментозной, ни электрической кардиоверсией.
В зависимости от частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) различают следующие варианты ФП:
1) брадисистолия – ЧЖС менее 60 в мин;
2) нормосистолия – ЧЖС 60 – 90 в мин;
3) тахисистолия – ЧЖС более 90 в мин.
3.3.2. Основные ЭКГ- признаки:
Трепетание предсердий:
1) наличие частых (до 200-400 в минуту) регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F,имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, Vp V2);
2) в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F (кроме случаев изменения степени АВ-блокады в момент регистрации ЭКГ);
3) наличие неизмененных комплексов QRS, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.).
Мерцание предсердий:
1) отсутствие во всех отведениях зубца Р;
2) наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF;
3) нерегулярность комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R— R);
4) наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.
3.3.3. Клиническая картина
Мерцание предсердий
Субъективные симптомы:
1. приступообразная форма (как правило, с тахиаритмией):
- внезапное сердцебиение и слабость;
- ощущение трепетания или тупых ударов в грудной клетке;
- чувство сдавливания в сердечной области, дискомфорт в сердечной области;
- страх, возбуждение;
- полиурия - спастический мочевой симптом;
- общая слабость, темные круги перед глазами, синкопе;
- одышка, кашель, чувство тяжести в правом подреберье, отеки, отек легких - признаки сердечной недостаточности;
- стенокардия – редко;
- проявления кардиогенного шока - очень редко;
2. постоянная форма:
- одышка, кашель, быстрая утомляемость при незначительных усилиях и другие проявления сердечной недостаточности;
- сердцебиение и ощущение тупых ударов в сердечной области, особенно после легких физических усилий и незначительных эмоций;
- склонность к головокружениям, выраженная общая слабость, приступы потери сознания;
- бессимптомное течение при замедленной или нормальной частоте желудочковой деятельности;
- проявления основной болезни сердца.
Объективные симптомы:
- выраженная неправильность сердечного ритма;
- неодинаковая сила сердечных тонов;
- неправильный и неодинаково наполненный пульс;
- дефицит пульса;
- после физических усилий или эмоций - ускорение сердечной деятельности и усиление аритмии;
- после вагусных проб - на короткий срок замедление сердечной деятельности, но аритмия сохраняется и мерцание предсердий никогда не купируется;
- шейные вены - отсутствуют ускоренные синхронные с волнами мерцательной аритмии пульсации;
- признаки основного заболевания сердца;
- симптомы сердечной недостаточности (в 60—70% случаев) - цианоз, одышка, застой в легких, гидроторакс, вздутие шейных вен, гепатомегалия, отеки и др.;
- эмболии мозга, почек, селезенки, легких, сосудов брыжейки и др.
Трепетание предсердий
Объективные симптомы (ритмированная форма):
- тахикардия с частотой 120-180, чаще всего 150 в минуту (атриовентрикулярная проводимость 2:1);
- частота сердечной деятельности обычно не изменяется после физических усилий, ортостатической пробы, эмоций и применения атропина;
- ритм правильный;
- иногда скачкообразное учащение сердечной деятельности; возможно появление аритмии после физической нагрузки и резкого вставания;
- в момент раздражения блуждающего нерва наблюдается временное замедление сердечной деятельности, но никогда не наступает купирование трепетания предсердий
- шейные вены пульсируют ритмично, частота пульсации больше частоты артериального пульса и желудочковых сокращений;
- альтернирующий пульс;
- данные на наличие основного заболевания сердца и сердечной недостаточности;
- эмболии в 4% случаев.
Тахикардия с частотой 220-300 ударов в минуту (атриовентрикулярная проводимость 1 : 1) - встречается у молодых людей, протекает тяжело, всегда приступообразно, с быстрым развитием сердечной недостаточности и шока.
Аритмичные сокращения желудочков с учащенной или неучащенной сердечной деятельностью (быстрое изменение степени атриовентрикулярной проводимости) - клиническая картина полной аритмии или аллоритмии – «псевдобигеминия», изменения силы первого тона и дефицит пульса. Для постановки диагноза имеет значение обстоятельство, что при трепетании предсердий шейные вены пульсируют ритмично с частотой, больше частоты желудочков. Кроме того, после физического усилия из-за устранения атриовентрикулярной блокады может наступить скачкообразное ускорение сердечной деятельности.
Неучащенная, правильная сердечная деятельность (постепенная АВ-блокада с соотношением 3 : 1, 4 : 1), брадикардия при очень высокой степени АВ-блокады – 4 : 1, 5 : 1 и др. – клиническая картина не отличается от синусового ритма с частотой 75 - 100 ударов в минуту. Редко выслушиваются «тоны трепетания». Шейные вены пульсируют ритмично, частота в 3 - 4 раза больше частоты артериального пульса. Наблюдается скачкообразное ускорение сердечной деятельности после физических усилий и перехода в ортостатическое положение, иногда с появлением аритмии.
3.4. Мерцание и трепетание желудочков
Трепетание желудочков – частое (200 – 300 в мин.) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re-entry), локализованного в желудочках.
Трепетание желудочков, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию) желудочков.
Мерцание (фибрилляция) желудочков – частое (200 – 500 в мин.) беспорядочное нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон желудочков.
Этиология:
- коронарный атеросклероз - острая коронарная недостаточность с или без инфаркта миокарда;
- интоксикация строфантином, наперстянкой или хинидином;
- интоксикация или чрезмерная чувствительность к другим медикаментам как: симпатикомиметические препараты — адреналин, норадреналин, изопреналин, алупент; парасимпатикомиметические средства, ртутные диуретики (введенные внутривенно); кровозамещающие средства, пенициллин, неомицин, канамицин, морфин, кофеин и др.
- наркоз хлороформом в комбинации с другими анестетиками или адреналином;
- электроимпульсное лечение сердечных аритмий и при электрокардиостимуляции;
- идиосинкразия к контрастным рентгеновским веществам, вводимым внутривенно, внутриартериально и особенно внутрисердечно;
- катетеризация и операции на сердце;
- полная атриовентрикулярная блокада;
- различные кардиопатии с тяжелым поражением миокарда, хроническая недостаточность сердца, острое и хроническое расширение сердца (ревматические пороки, особенно аортальный стеноз, гипертоническое сердце, миокардиты, атеросклеротический кардиосклероз, первичные и вторичные миокардиопатии и др.);
- тяжелые шоковые состояния различной причины, массивные кровопотери;
- нарушения электролитного баланса - гиперкалиемия при внутривенном введении KCl, гипокалиемия, при внутривенном введении кальция хлорида в сочетании со строфантином или препаратами наперстянки, гиперкальциемия, алкалоз;
- гипотермия, особенно ниже 28°С;
- открытые и закрытые травмы грудной клетки и сердца;
- удар электрическим током или молнией;
- рефлекторная - при эмболии легких;
- при острых инфекционных заболеваниях - грипп, дифтерия, брюшной тиф, паратиф и др.
- невыясненные факторы у людей со здоровым сердцем - нейрорефлекторные раздражения, исходящие из желчных путей, слепой кишки, прямой кишки, при проведении опыта Вальсальвы, очень редко при массаже каротидного синуса; нервно-психическое возбуждение - страх, напряжение, переутомление; травмы; тиреотоксикоз;
- терминально, при внесердечных заболеваниях - недостаточность почек или печени, злокачественные процессы;
- гипоксемические состояния - острые и хронические: отек легких, удушье, острые и хронические болезни легких, центральный парез дыхания;
- интоксикация водой при приеме больших количеств жидкостей.
3.4.1. Основные ЭКГ- признаки:
Трепетание желудочков:
1) высокие и широкие, почти одинаковой формы и амплитуды волны, в которых нельзя различить комплекса QRS, сегмента ST и Т-волны трепетания желудочков. Волны трепетания желудочков могут иметь малую или большую амплитуду. Чем тяжелее поражение миокарда, тем меньше их амплитуда и тем чаще они переходят в мерцание желудочков;
2) частота возбуждений желудочков 150-300 в минуту. Интервалы между волнами трепетания одинаковые или почти одинаковы;
3) нет изоэлектрического интервала. Волны трепетания переливаются одна в другую и образуют непрерывную волнообразную кривую. Небольшие колебания высоты отдельных волн и небольшие разницы в интервалах между ними почти всегда наблюдаются.
Мерцание желудочков:
1) волны при мерцании желудочков низкие, различной высоты и ширины и неодинаковой формы, с заостренными или закругленными верхними и нижними концами. При очень плохом состоянии миокарда амплитуда фибрилляции желудочков прогрессирующе уменьшается и наконец переходит в асистолию;
2) расстояния между отдельными волнами мерцания желудочков характеризуются большими различиями. Частота их колеблется в значительных пределах – чаще всего от 150 до 500 в минуту. Перед смертью она становится все меньше;
3) нет изоэлектрического интервала - отдельные волны переходят друг в друга и образуют непрерывную хаотическую причудливой формы кривую.
3.4.2. Клиническая картина
1. Внезапная потеря сознания с или без клоническо-тонических судорог.
2. Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях.
3. Отсутствие дыхания.
4. Быстрое расширение зрачков на свет.
Обычно потеря сознания наступает через 10-20 секунд, а судороги - через 40-50 секунд после внезапной остановки сердца. Сердечные тоны не выслушиваются. В первые несколько минут цвет кожи лица бледно серый, а затем становится синюшным. Развивается картина синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса.
Диагноз остановки сердца необходимо поставить как можно быстрее. Следует принять наличие внезапной остановки сердца, когда при внезапной потере сознания отсутствует пульс крупных артерий - сонной и бедренной и дыхание остановилось.
На практике каждую внезапно наступившую кому следует считать внезапной остановкой сердца, пока не будут доказаны другие причины.
Еще в первую минуту не следует терять время на ненужные диагностические процедуры, как: аускультация сердца, измерение давления, регистрация электрокардиограммы, исследования легких и пр. Электрокардиограмму нужно сделать после применения первого электроимпульса. Ширина зрачков не всегда является точным показателем степени повреждения мозга. Они могут быть сужены предшествующим заболеванием мозга или глаз.
Диагноз облегчается при учете и этиологических факторов, при которых можно ожидать возникновения мерцания желудочков или желудочковой асистолии - свежий инфаркт миокарда, интоксикация препаратами наперстянки или хинидином, предшествующая полная атриовентрикулярная блокада, ангиокардиография, анестезия и др.
4. НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ (БЛОКАДЫ)
Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) - нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.
Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) - нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.
Задержка проведения возбуждения от предсердий к желудочкам может произойти на разных участках проводящей системы:
- проксимальная АВ-блокада - нарушение проведения на уровне предсердий, АВ-узла или основного ствола пучка Гиса;
- дистальнаяАВ-блокада - нарушение проведения одновременно на уровне всех трех ветвей пучка Гиса (трифасцикулярная, или трехпучковая, блокада);
- узловая проксимальная АВ-блокада - нарушение проведения возбуждения в области АВ- узла.
Этиология:
- коронарный атеросклероз с или без инфаркта миокарда;
- ревмокардит;
- интоксикация препаратами наперстянки или прием других медикаментов - бета-блокаторы, хинидин, прокаинамид, аймалин, гиперкалиемия;
- неревматические миокардиты и миокардиопатии разной этиологии - вирусные инфекции, ангина, дифтерия, скарлатина, брюшной тиф и др.;
- идиопатическая хроническая дегенерация атриовентрикулярной проводниковой системы;
- врожденные пороки сердца с дефектом в межпредсердной или межжелудочковой перегородке;
- у здоровых, как врожденная особенность, или в результате вегетативной дистонии с вагогонией.
Различают три степени атриовентрикулярной блокады.
4.1.1. АВ-блокада I степени
Основные ЭКГ- признаки:
1) удлиненный интервал P-R ³0,21 сек. у взрослых и ³0,18 сек. у детей;
2) все предсердные импульсы (синусовые или эктопические) проводятся в желудочки и поэтому вслед за каждой волной P следует комплекс QRS.
Клиническая картина.
Субъективные и объективные симптомы определяются основным заболеванием. Когда предсердная систола отдаляется на 0,20 - 0,25 сек. от желудочковой, первый тон становится более слабым, так как имеется достаточно времени, чтобы створки атриовентрикулярного клапана плавно приблизились друг к другу и окончательно сомкнулись при желудочковой систоле с небольшим движением и силой. При значительном удлинении интервала Р-R (свыше 0,26 сек.) первый тон может оставаться неизмененным.
Очень часто при атриовентрикулярной блокаде первой степени выслушивается отдаленный предсердный тон, вызывающий иногда ошибочное впечатление о расщеплении первого тона.
4.1.2. АВ-блокада II степени
Различают три варианта атриовентрикулярной блокады второй степени- тип Самойлова-Венкебаха, тип с постоянным интервалом Р-R и высокостепенная атрио-вентрикулярная блокада.
Основные ЭКГ- признаки:
I тип (тип I Мобитца) -постепенное, от одного комплекса к другому, замедление проводимости по АВ-узлу, вплоть до полной задержки одного (редко двух-трех) электрических импульсов. После удлиненной паузы (периода выпадения сокращения желудочков) проводимость по АВ-узлу восстанавливается, и на ЭКГ вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал PQ, после чего весь цикл повторяется снова.
Периоды Самойлова-Венкебаха – периоды постепенного увеличения интервала PQ(R)споследующим выпадением желудочкового комплекса
II тип (тип II Мобитца) - выпадение отдельных желудочковых сокращений не сопровождается постепенным удлинением интервала PQ, который остается постоянным (нормальным или удлиненным). Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным или беспорядочным.
III тип (неполная АВ-блокады высокой степени, или далеко зашедшая АВ-блокада II степени)- выпадает либо каждый второй (2 : 1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокады 3 : 1, 4 : 1 и т. д.). Это приводит к резкой брадикардии, на фоне которой могут возникнуть расстройства сознания (головокружения, потеря сознания и т. д.). Кроме того, выраженная желудочковая брадикардия способствует образованию замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов.
Клиническая картина.
Субъективная симптоматикасходна с симптоматикой экстрасистолии и зависит от продолжительности и частоты выпадения сокращений желудочков. При более длительных паузах желудочков (атриовентрикулярная блокада с соотношением 2 : 1 или 3 : 1), особенно при наличии атеросклероза мозга, могут появиться симптомы ишемии мозга, головокружение, слабость, темные круги перед глазами, вплоть до развернутого приступа Морганьи-Эдемса-Стокса. Атриовентрикулярная блокада второй степени второго типа и высокостепенная атриовентрикулярная блокада в большинстве случаев сопровождаются проявлениями застойной сердечной недостаточности и (или) приступами синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса.
Объективные симптомы:
- аритмия - интермиттирующее появление пауз сердечной деятельности;
- брадикардия с правильным ритмом и частотой 30-50 в минуту при атриовентрикулярной блокаде 2 : 1 или 3 : 1;
- аллоритмия (желудочковая псевдобигеминия) при атриовентрикулярной блокаде 3 : 2 или 4 : 3;
- после проведения функциональных проб внезапно наступает урежение или учащение сердечной деятельности, величины которой в два раза меньше или соотв. в два раза больше исходной (при наличии атриовентрикулярной блокады с соотношением 2 : 1 вследствие перехода к синусовому ритму без блокады или, наоборот);
- пульсации шейных вен во время nays атриовентрикулярной блокады (предсердная волна);
- предсердный тон во время длинных пауз (очень редко);
- физические данные на наличие застойной недостаточности сердца.
4.1.3. АВ-блокада III степени
Основные ЭКГ - признаки:
Полностью независимая деятельность предсердий и желудочков, при которой ни один импульс из предсердий не проводится в желудочки (полная атриовентрикулярная диссоциация). Предсердные волны не имеют постоянной связи с желудочковыми комплексами, вследствие чего интервалы Р-R непрерывно изменяются по длине, и волны Р попадают в различные места и нередко наслаиваются на другие элементы электрокардиограммы.
Клиническая картина.
Субъективные симптомы:
- иногда вообще отсутствуют болезненные ощущения – врожденная атриовентрикулярная блокада с узловым замещающим ритмом;