Внесердечные боли в области сердца
| Причина | Характеристика боли |
| Плеврит | Усиливается при кашле, глубоком вдохе. Сочетается с другими признаками плеврита |
| Невроз | Локализуется в области верхушки сердца. Длительность и характер очень вариабельны. Четкая связь с эмоциями |
| Поражение пищевода (эзофагит, спазм) | Жжение за грудиной, чаще ночью. Усиливается после еды, в горизонтальном положении |
| Шейный остеохондроз | Провоцируется движениями в грудном отделе позвоночника и пальпацией позвонков. Сохраняется длительно после окончания движений |
| Поражение мышц, костей или суставов грудной клетки | Провоцируются при движении и пальпации грудной клетки (реберных хрящей!). Продолжительные |
1.2. Сердцебиение и перебои в работе сердца
Сердцебиение – необычное для больных по интенсивности ощущения сокращений (биений) своего сердца. Бывают при заболеваниях:
- органических (пороки сердца, миокардиты, кардиосклероз и пр.);
- функциональных (кардионевроз).
Выясняют, постоянно или периодически (в виде приступов) испытывает больной сердцебиение, устанавливают их связь с физической нагрузкой, волнениями, приемом пищи и т.п.
Постоянное сердцебиение характерно для органических поражений сердечно-сосудистой системы и нередко является одним из частых признаков текущего ревматического эндомиокардита или тяжелого инфаркта миокарда.
Периодическое сердцебиение, связанные с физической нагрузкой (бег, ходьба), в большинстве случаев свидетельствуют об ослаблении сердечной мышцы и могут быть как при заболеваниях органического, так и функционального характера.
Внезапно возникающие приступы сердцебиений, сопровождающиеся быстро развивающимися признаками сердечной недостаточности (одышка, цианоз, увеличение печени, отеки), характерны для пароксизмальной тахикардии.
1. Перебои сердца - толчки «сокращения» в области сердца. Обычно они встречаются при нарушениях сердечного ритма (чаще при экстрасистолии, реже — при других формах
| Таблица 11.2 Характеристика боли в груди при некоторых состояниях | Уменьшение или исчезновение | После прекращения физической нагрузки или приема нитрогли-церина через 1 – 3 мин | Нитроглицерин не эффективен. Эффективны нарко-тические анальгетики | Анальгетики (НПВП), наркотич. анальгетики | Ненаркотические анальгетики, НПВП | Эффект только от наркотических анальгетиков | Наркотические анальгетики, тромболитики |
| Условия появления | При физической или эмоциональной нагрузке, выходе на холод (в покое или во время сна – при вазоспастичес-кой стенокардии или стенокардии ФК IV) | В покое без видимой причины (часто ночью). Часто есть связь с физической или эмоциональной нагрузкой | Зависит от наличия выпота, связь с дыханием и положением тела | Постепенное нарастание, с затуханием активности процесса – уменьшаются | Внезапно, часто на фоне АГ либо при физической или эмоциональной нагрузке | Внезапно в послеоперационном периоде; у больных с тромбофлебитом; после физ. напряжения | |
| Продол-житель-ность | До 15 мин | Более 20 – 30 мин | Несколь-ко дней | Несколь-ко дней | От неск. мин. до неск. дней | От неск. минут до неск. часов | |
| Локализация и иррадиация | За грудиной. Иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть (редко – в эпигастрий и правую руку) | За грудиной (редко – в области верхушки сердца, эпигастрии). Иррад. в левую руку, плечо, ло-патку, шею, нижнюю челюсть. Может захватывать всю грудь и эпигастрий | За грудиной. Иногда иррадиирует в шею, спину, плечи, эпигастральную область | В прекордиальной области | За грудиной с иррадиацией вдоль позвоночника. Может распространяться по ходу аорты | В центре грудины или преимущ. в левой или правой половине грудной клетки (в зависимости от стороны поражения) | |
| Характер боли | Сжимающая, давящая, иногда жгучая | Очень интенсивная сжимающая, давящая, жгучая | Острая и тупая разной интенсивности | Острая и тупая разной интенсивности | Очень интенсивная, не-стерпимая (часто волнообразная) | Острая, интенсив-ная, с развитием шока, с выражен-ной одышкой | |
| Причина боли | Приступ стенокар-дии | Инфаркт миокарда | Перикар-дит | Миокар- дит | Расслаив. аневризма аорты | Тромбоэмболия легочной артерии |
аритмий), природа их точно распознается с помощью ЭКГ.
Выясняют, постоянны перебои или возникают в виде приступов, частоту их появления, продолжительность и причины, обусловливающие их возникновение (физическая работа, волнения, чрезмерное курение, прием алкоголя, крепкого кофе, чая и т. п.).
Наиболее частые причины сердцебиения и перебоев в работе сердца:
1. экстрасистолия;
2. тахиаритмии (трепетание и фибрилляция предсердий);
3. брадиаритмии (блокады сердца).
Ощущение пульсации в некоторых частях тела (в шее, голове, конечностях) встречается, например, при:
1. недостаточности аортальных клапанов,
2. тиреотоксикозе,
3. гипертонической болезни.
1.3. Одышка
Одышка — частый и важный симптом заболеваний сердечно-сосудистой системы, свидетельствующий о начинающейся или уже развившейся сердечной недостаточности (СН).
Характеризует толерантность к физической нагрузке. Является одним из критериев, на основании которых определяется стадия и функциональный класс хронической сердечной недостаточности.
Механизм развития:
На ранних стадиях сердечной недостаточности одышка возникает только при физическом напряжении (быстрая ходьба, подъем в гору, ношение тяжестей), а по мере нарастания слабости сердечной мышцы — при небольших физических нагрузках (вставание с постели, медленная ходьба по комнате) или постоянно беспокоит больного, усиливаясь при малейших движениях.
Больные с одышкой сердечного происхождения занимают вынужденное положение ортопноэ.
Сердечная астма – приступ удушья, возникающий преимущественно в ночные часы.
Одышка, особенно в виде приступа удушья, может быть эквивалентом болевого синдрома при стенокардии и инфаркте миокарда.
1.4. Кашель и кровохаркание
Кашель может быть:
1. сухой, редко со скудной мокротой (застой крови в малом круге кровообращения);
2. сухой лающий кашель (раздражение ветвей блуждающего нерва вследствие расширения левого предсердия, аневризмы аорты).
Причины кровохаркания:
1. диапедез эритроцитов (застой крови в малом круге кровообращения (МКК) вследствие левожелудочковой недостаточности или митральных пороков сердца);
2. разрыв мелких сосудов бронхов (выраженный застой крови в МКК вследствие левожелудочковой недостаточности или митральных пороков сердца);
3. ТЭЛА (инфаркт-пневмония);
4. прорыв аневризмы аорты в дыхательные пути (профузное легочное кровотечение).
1.5. Отеки
1. Отеки сердечного происхождения являются симптомом правожелудочковой сердечной недостаточности. Признаки:
- первоначально появляются на нижних конечностях;
- увеличиваются (или появляются) к концу дня;
- с нарастанием декомпенсации распространяются выше (бедра, поясница и т.д.);
- плотные;
- кожа над ними холодная, цианотичная.
При тяжелой сердечной недостаточности развивается асцит.
2. Отеки при венозной недостаточности (тромбофлебит, флеботромбоз, варикозное расширение вен, экстравазальная компрессия, врожденная патология вен). Признаки:
- локализуются ниже места окклюзии вены или в области варикозного расширения вен;
- могут быть несимметричными;
- мягкие;
- кожа теплая;
- сопровождаются чувством тяжести и/или распирающими болями, значительно облегчающимися при возвышенном положении пораженной конечности.
При хронической венозной недостаточности появляется пигментация и индурация кожи и подкожной клетчатки. Кожа истончена, неподвижна (не собирается в складку), лишена волос. После небольшой травмы, расчеса или без видимых причин образуется трофическая язва.
3. Отеки при лимфатической недостаточности (лимфостаз при врожденной патологии сосудов, после операций и травм, блокаде лимфооттока паразитами или метастазами). Лимфостаз – скопление лимфы в интерстициальной ткани и полное прекращение ее тока с образованием белкового коагулянта в лимфатических путях.
Признаки:
- не обязательно симметричные;
- мягкие (тестоватой консистенции);
- безболезненные;
- кожа обычного цвета, венозный рисунок выражен нечетко;
- кожная складка утолщена, но подвижна (легко смещается и собирается в складку);
- могут увеличиваться (теплое время года, после физической нагрузки) и уменьшаться вплоть до полного исчезновения (осенне-зимний период, после длительного отдыха).
Постепенно может сформироваться слоновость – стойкое диффузное увеличение объема той или иной части тела, характеризующееся в начале развития хроническим отеком, а затем необратимыми фиброзными изменениями кожи, подкожной клетчатки и фасции. Ткани дистальных отделов конечности приобретают плотность, которая нарастает и достигает твердой стадии – фибродема. Больные чувствуют тяжесть и распирание в пораженной конечности (боли нет). Кожа обычного цвета или бледная, в складку собирается с трудом, мало смещается, поверхность ее напоминает лимонную корку; при надавливании ямок не остается. Выраженных трофических нарушений нет. Возможно разрастание ткани в виде плотных бесформенных «подушек», причудливо разделенных глубокими складками.
1.6. Синкопе (обморок)
Обморок начинается с чувства дурноты, звона в ушах; затем следует потеря сознания.
Ведущим фактором в генезе обморока является снижение АД до уровня, при котором ауторегуляторные механизмы мозгового кровообращения не могут обеспечить достаточное кровоснабжение мозга. Основные звенья патогенеза:
1. уменьшение периферического сосудистого сопротивления ® падение АД (ортостатическая гипотензия, психогенные обмороки, обусловленные гиперактивностью блуждающего нерва);
2. нарушение ритма и проводимости сердца (синдром Морганьи – Эдемса – Стокса, пароксизмальные нарушения ритма);
3. малый сердечный выброс (аортальный стеноз, редко – аортальная недостаточность);
4. гемическая гипоксия (кардиопульмональные заболевания);
5. нарушение мозгового кровообращения (гипертонический криз, артериальная гипотензия, в том числе медикаментозного генеза).
1.7. Прочие жалобы
Система пищеварения:
1) тупые боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастрии (растяжение глиссоновой капсулы печени при правожелудочковой недостаточности);
2) диспептические явления: снижение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, запоры (венозный застой в желудке, кишечнике).
Мочевыделительная система:
1) олигурия;
2) никтурия.
Центральная нервная система:
1) обмороки;
2) головные боли, эмоциональная лабильность, нарушения сна, подавленность, безразличие, возбуждение, плаксивость (проявления нарушений кровоснабжения головного мозга вследствие ишемии, венозного полнокровия, артериальной гипертензии).
Боли в нижних конечностях:
1) связанные с артериальной недостаточностью (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит) - «перемежающаяся хромота», тянущие боли, купирующиеся в покое или при согревании ног. Кроме того, имеются парестезии, зябкость, повышенная утомляемость ног. Кожа бледная, «мраморная», холодная, истонченная, сухая. Могут быть трофические язвы, сухая или влажная гангрена;
2) связанные с венозной недостаточностью (варикозное расширение вен, посттромбофлебитический синдром, тромбофлебит) – чувство тяжести и распирания, уменьшающиеся при возвышенном положении пораженной конечности. Сопутствующие симптомы – см. пункт 2 (раздел 1.5.).
Лихорадка чаще субфебрильная, но может быть и высокой (миокардиты, перикардиты). При септических состояниях может сопровождаться ознобами, профузными потами (инфекционный эндокардит, острая ревматическая лихорадка).
2. ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА
История болезни. В случае, если у больного имеется и артериальная гипертензия (АГ), и ИБС, историю настоящего заболевания начинают с описания того заболевания, которое появилось раньше (АГ и ИБС взаимно являются факторами риска). Необходимо отражать связь заболевания с перенесенными инфекционными (ангина, скарлатина) и другими заболеваниями (туберкулез, ОРВИ, тромбофлебит), физическим и нервным перенапряжением (АГ, ИБС); описывать развитие симптомов в процессе болезни.
История жизни. Выясняют наличие модифицируемых и немодифицируемых факторов риска, наследственной предрасположенности, вредных привычек, сопутствующих заболеваний, протекающих с поражением сердечно-сосудистой системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз).
3. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Особое внимание обращают на:
Положение больного в постели:
- ортопноэ (сердечная астма, отек легких);
- вынужденное горизонтальное положение (обморок, коллапс, шок);
- сидя с наклоном вперед и в сторону (выпотной перикардит).
Кожные покровы:
- акроцианоз (левожелудочковая сердечная недостаточность);
- диффузный цианоз («синие» врожденные пороки сердца, тотальная сердечная недостаточность);
- «митральное лицо»;
- бледность (аортальные пороки сердца);
- желтушность (тяжелая сердечная недостаточность с формированием кардиогенного фиброза печени);
- цвета «кофе с молоком» (инфекционный эндокардит);
- гиперемия, особенно на лице (гипертонический криз);
- ногти в виде «часовых стекол» (врожденные пороки сердца, инфекционный эндокардит).
Подкожная клетчатка:
- выраженность венозного рисунка;
- наличие отеков (см. раздел 1.5.).
Наличие лимфаденопатии (инфекционный эндокардит, острая ревматическая лихорадка).
Опорно-двигательный аппарат:
- пальцы в виде «барабанных палочек» (врожденные пороки сердца, инфекционный эндокардит);
- поражение суставов (ревматический полиартрит, системная красная волчанка).
Симптом Мюссе – аортальная недостаточность.
4. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
4.1. Осмотр
Диагностическое значение:
1. Видимая пульсация артерий – атеросклероз, гипертоническая болезнь, аортальная недостаточность.
2. Видимая пульсация и набухание шейных вен – правожелудочковая сердечная недостаточность, нарушение оттока из полых вен (констриктивный и экссудативный перикардит).
3. Симптом «червячка» - атеросклероз, эндартериит.
4. Наличие расширенных сосудов – варикозное расширение вен, расширение венозных коллатералей («голова медузы»), телеангиэктазии.
5. Псевдокапиллярный пульс Квинке – аортальная недостаточность.
4.2. Свойства пульса на лучевой артерии
Исследование пульса проводят для оценки следующих его основных качеств:
Частоты:
– частый (pulsus frequens) - тахикардия;
– редкий (pulsus rarus) - брадикардия;
– дефицит пульса (pulsus deficiens) - мерцательная аритмия, пароксизмальные нарушения ритма.
Ритма:
– правильный (pulsus regularis);
– неправильный (pulsus irregularis) - мерцательная аритмия, экстрасистолия.
Симметричности:
– разный (pulsus differens) – митральный стеноз, расслаивающая аневризма аорты, периферическая эмболия, васкулит, болезнь Такаясу.
Напряжения:
– напряжённый, или твёрдый (pulsus durus) – АГ;
– мягкий, или ненапряжённый (pulsus mollis) - артериальная гипотензия.
Для характеристики нормального пульса применяют выражение "пульс ненапряжённый".
Наполнения:
– удовлетворительного наполнения, или полный (pulsus plenus);
– пустой (pulsus vacuus) - кровопотеря, малый сердечный выброс, шок.
Величины:
– большой (pulsus magnus) – аортальная недостаточность, тиреотоксикоз;
– малый (pulsus parvus) – кровопотеря , обморок, коллапс;
– нитевидный (pulsus filiformis) – шок, острая сердечная недостаточность, массивная кровопотеря;
– равномерный (pulsus aequalis), т.е. ритмичный, величина пульсовых волн одинакова;
– неравномерный (pulsus inaequalis) – нарушения ритма;
– перемежающийся (pulsus alternans), т. е. чередование больших и малых пульсовых волн – тяжелое поражение миокарда.
Формы:
– скорый (pulsus celer) – тиреотоксикоз, нервное возбуждение, аортальная недостаточность;
– подскакивающий (pulsus saliens) - аортальная недостаточность;
– скорый и высокий (pulsus celer et altus) - аортальная недостаточность;
– медленный (pulsus tardus) – стеноз устья аорты;
– медленный и малый (pulsus tardus et parvus) - стеноз устья аорты;
– дикротический (pulsus dicroticus) - наличие двух пульсовых волн при каждом сердечном сокращении (одна основная, вторая дополнительная, выраженная менее чётко) - при сниженном тонусе периферических сосудов;
– интермиттирующий (pulsus intermittens) - увеличение вдвое продолжительности некоторых интервалов между колебаниями сосудистой стенки; при некоторых видах AB-блокады;
– парадоксальный (pulsus paradoxus) – уменьшение наполнения во время вдоха; при ограничении подвижности сердца вследствие его сдавления (констриктивный перикардит, тампонада сердца). Парадоксальный пульс характеризуется снижением систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. при глубоком вдохе.
5. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (АД)
АД – давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает на ее стенку. Величина АД зависит от:
1) величины сердечного выброса (CВ) и минутного объема сердца (МОС);
2) общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) кровотоку.
У здорового человека АД:
1. повышается – при физической нагрузке, нервном стрессе, неумеренном курении, после приема пищи, тонизирующих напитков (чай, кофе, кола), алкоголя;
2. понижается – натощак, утром, на вдохе.
В патологии АД:
1. повышается – при распространенном ангиоспазме, недостаточном расширении артериол при увеличении сердечного выброса (гипертоническая болезнь, заболевания почек, атеросклероз аорты, тиреотоксикоз);
2. понижается – при уменьшении ОЦК, снижении сердечного выброса, резком падении ОПСС (ортостатическая гипотензия, шок, кровопотеря, констриктивный перикардит, болезнь Аддисона).
Таблица 11.3
Классификация уровней АД
(Национальные рекомендации по артериальной гипертензии, 2002)
| КАТЕГОРИЯ | АДс (мм рт.ст.) | АДд (мм рт.ст.) |
| Нормальное АД | ||
| Оптимальное | <120 | <80 |
| Нормальное | <130 | <85 |
| Высокое нормальное | 130-139 | 85-89 |
| Артериальная гипертензия | ||
| АГ 1-й степени («мягкая») | 140-159 | 90-99 |
| Подгруппа: пограничная | 140-149 | 90-94 |
| АГ 2-й степени («умеренная») | 160–179 | 100-109 |
| АГ 3-й степени («тяжелая») | ³180 | >110 |
| Изолированная систолическая гипертензия | ³140 | <90 |
| Подгруппа: пограничная | 140–149 | <90 |
12. ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоить методику и технику осмотра, пальпации, перкуссии области сердца; научиться интерпретировать симптомы, выявляемые при исследовании.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. клиническую топографию грудной клетки;
2. топографическую анатомию сердца и магистральных сосудов;
3. последовательность и технику осмотра и пальпации области сердца;
4. изменения, выявляемые при осмотре и пальпации области сердца, их механизм и диагностическое значение;
5. свойства верхушечного толчка, их диагностическое значение;
6. происхождение и диагностическое значение эпигастральной пульсации;
7. правила перкуссии области сердца;
8. отделы сердца, образующие границы относительной и абсолютной сердечной тупости;
9. отделы сердца, образующие правый и левый контуры сердца;
10. диагностическое значение изменений границ относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка;
11. правила измерения длинника и поперечника сердца, должные показатели;
12. изменения конфигурации сердца, их диагностическое значение.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. проводить расспрос, наружное исследование, исследование сосудов;
2. интерпретировать симптомы, полученные при осмотре и пальпации области сердца;
3. интерпретировать симптомы, полученные при перкуссии области сердца.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:
1. осмотра и пальпации области сердца и оформления заключения;
2. перкуссии границ относительной, абсолютной тупости сердца, ширины сосудистого пучка и оформления заключения;
3. определения конфигурации, длинника и поперечника сердца и оформления заключения.
1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА
Сердце лежит в нижней части переднего средостения, располагаясь за нижним концом грудины: 2/3 высоты сердца лежат выше основания мечевидного отростка и 1/3 – ниже него.
Средняя линия тела делит сердце на 2 неравные части: правую – 1/3 и левую – 2/3.
Вправо от средней линии расположены:
правое предсердие - кроме верхушки его ушка,
межпредсердная перегородка (МЖП),
небольшая часть левого предсердия,
небольшая часть правого желудочка.
Влевоот средней линии расположены:
верхушка ушка (ПП),
левое предсердие и его ушко,
большая часть (ПЖ), весь левый желудочек (ЛЖ).
К передней грудной стенке обращены:
1) правое предсердие,
2) правый желудочек (непосредственно прилегает к передней грудной стенке),
3) небольшая часть левого желудочка,
4) верхушка сердца.
2. ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА
1. Асимметричные выпячивания грудной стенки в области сердца:
- Сердечный горб (gibbus cardiacus) – вся область сердца наподобие большого бугра выпячивается вперед (значительная гипертрофия сердечной мышцы, чаще левого желудочка, в комбинации с расширением полости, произошедшая в детстве). Редко сердечный горб возникает у взрослых больных в период после завершения физического развития.
- Небольшие выпячивания в области сердца со сглаженными межреберными промежутками в этой области (длительные массивные выпотные перикардиты).
- Асимметричные выпирания в других местах грудной клетки (в области грудины, иногда сбоку от нее) с выраженной пульсацией (аневризма аорты, оказывающая постоянное давление на переднюю грудную стенку).
- Деформации грудной стенки в результате костных изменений (рахит).
2. Видимая пульсация в области сердца:
- Верхушечный толчок - ритмичная пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку. Механизм образования: во время систолы сердце совершает движение сзади вперед и слева направо ® уплотненная сокращенная сердечная мышца ударяется верхушкой о грудную стенку ® пульсация.
- Сердечный толчок – пульсация слева от грудины в III – V межреберьях (гипертрофия правого желудочка).
- Отрицательный верхушечный и/или сердечный толчок: вместо выпячивания – втяжение грудной клетки. Причины:
1. сращение париетального и висцерального листков перикарда при облитерации его полости (concretio cordis);
2. при сращении перикарда с соседними органами (наружный перикардит — pericarditis externa accretio cordis).
- Пульсация во II межреберье справа – расширение или уплотнение аорты (аневризма, атеросклероз, артериальная гипертензия).
- Пульсация во II межреберье слева – расширение легочной артерии (легочная гипертензия, открытый боталлов проток), сморщивание края левого легкого.
- Пульсация межреберий – коарктация аорты, атеросклероз.
- Эпигастральная пульсация. Причины:
1. гипертрофия и дилатация правого желудочка;
2. пульсация абдоминальной аорты;
3. пульсация печени (при недостаточности аортальных клапанов или значительно выраженной недостаточности трехстворчатого клапана).
3. ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА
3.1. Верхушечный толчок:
Локализация. В норме располагается в V межреберье на 0,5 – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Причины смещения:
I. Экстракардиальные:
- Смещение вверх наблюдается при высоком стоянии диафрагмы в результате значительного метеоризма, асцита, а также вследствие беременности последних месяцев.
- Смещение вниз встречается при эмфиземе легких (опущение диафрагмы), причем толчок одновременно и ослаблен.
- Смещение в сторону:
1. смещение влево - перемещение всего сердца влево (оттеснение его значительным правосторонним плевральным выпотом, реже — гидротораксом, пневмотораксом, гидропневмотораксом); левосторонние плевроперикардиальные сращения, сморщивание или ателектазы левого легкого;
2. смещение верхушечного толчка вправо – в аналогичных случаях, указанных выше, но противоположной локализации.
II. Кардиальные:
- Гипертрофия левого желудочка (смещается влево) – артериальная гипертензия. Степень этого смещения при гипертрофии левого желудочка, не сопровождающейся расширением его полости, обычно незначительна.
- Дилатация полости левого желудочка (смещение влево и вниз) – аневризма сердца, застойная сердечная недостаточность.
- Одновременная гипертрофия и дилатация левого желудочка (значительное смещение влево и вниз, достигающее аксиллярных линий и спускающееся до уровня VII межреберья) - аортальная недостаточность.
- Значительное увеличение правого желудочка (левый желудочек оттесняется влево, смещение незначительное) – хроническое легочное сердце.
- Увеличение всего сердца (смещается влево и вниз) – дилатационная кардиомиопатия.
Характер (положительный или отрицательный) – диагностическое значение см. в разделе «Осмотр области сердца».
При диастолическом толчке ощущается легкий удар в области верхушки сердца, совпадающей не с систолой, а сдиастолой. Он бывает сравнительно редко при значительном понижении тонуса сердечной мышцы при миокардитах. Его появление в таких случаях является неблагоприятным прогностическим признаком, а механизм возникновения во многом напоминает патологическое усиление III тона сердца (см. ниже).
Ширина (площадь) у здорового человека составляет 1—2 см2.
1) Распространенный (разлитой) верхушечный толчок наблюдается при близком прилегании к передней грудной стенке:
– гипертрофия и дилатация правого или левого желудочка,
– опухоли заднего средостения.
2) Ограниченный (локализованный).
3) Уменьшение площади верхушечного толчка наблюдается при толстой грудной стенке, узких межреберьях, низком стоянии диафрагмы, эмфиземе легких.
Высота– амплитуда колебаний грудной стенки в области верхушки сердца:
– высокий (большой сердечный выброс, гипертрофия левого желудочка);
– низкий (малый сердечный выброс, слабость миокарда различного происхождения).
Силуверхушечного толчка определяют по удару, который воспринимают кончики пальцев пальпирующей руки. Причины изменения силы:
I. Экстракардиальные:
1. усиление:
– сморщивание края левого легкого;
– тонкая грудная стенка;
– опухоли в заднем средостении;
2. ослабление:
– толстая грудная стенка (ожирение, отеки);
– эмфизема легких.
II. Кардиальные:
1. усиление:
– гипертрофия левого желудочка (артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия);
– повышенный сердечный выброс (тиреотоксикоз, неврозы);
2. ослабление:
– сердечная недостаточность (острая и хроническая);
– малое кровенаполнение левого желудочка (митральный стеноз);
– скопление в полости сердечной сумки жидкости (выпотной перикардит) или воздуха (крайне редко).
Резистентность – пальпаторное ощущение плотности сердечной мышцы:
1) увеличена (гипертрофия миокарда левого желудочка);
2) ослаблена (миокардиты, дистрофические изменения миокарда).
Форма:
1) приподнимающий (куполообразный) – выраженная гипертрофия левого желудочка и большой сердечный выброс (аортальная недостаточность);
2) не приподнимающий.
Смещаемость:в норме в положении на левом боку смещается влево на 3 – 4 см, на правом боку – вправо на 1,5 – 2 см. Возможны изменения:
1) отсутствие смещаемости (спайки между перикардом и прилегающими к нему органами);
2) увеличение смещаемости (у астеников, при резком похудании).
3.2. Другие виды пульсации
Сердечный толчок – см. раздел «Осмотр грудной клетки».
Эпигастральная пульсация:
1. Вызванная гипертрофией и дилатацией правого желудочка: определяется преимущественно под мечевидным отростком, исходит со стороны диафрагмы, усиливается на высоте глубокого вдоха (опускается диафрагма, движения правого желудочка видны рельефнее).
2. Пульсация брюшной аорты: локализуется несколько ниже мечевидного отростка, исходит со стороны позвоночника, ослабевает на высоте глубокого вдоха (передняя брюшная стенка отдаляется от пульсирующей аорты).
3. Обусловленная печенью: пульсирует вся область печени, усиливается на вдохе.
Загрудинная пульсация – аневризмы восходящего отдела аорты.
Пульсация легочной артерии – легочная гипертензия.
Пульсация левого контура сердца – аневризма левого желудочка.
Дрожание грудной стенки (симптом «кошачьего мурлыкания»):
1. Систолическое:
– на верхушке сердца (недостаточность митрального клапана);
– на основании сердца (аортальный стеноз);
– в III – IV межреберье слева от грудины (незаращение межжелудочковой перегородки – болезнь Толочинова - Роже);
– во II межреберье слева (незаращение боталлова протока, дефект межпредсердной перегородки).
2. Диастолическое:
– на верхушке сердца (митральный стеноз);
– на основании сердца (аортальная недостаточность).
Шум трения перикарда – трение патологически измененных висцерального и париетального листков перикарда друг о друга (воспаление, уремия).
4. ПЕРКУССИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА
4.1. Границы относительной сердечной тупости
Правая граница в основном образована правым предсердием; располагается по правому краю грудины или на 0,5 – 1 см кнаружи от него.
Верхняя граница образована ушком левого предсердия; соответствует III ребру.
Левая граница образована левым желудочком; располагается на 0,5 – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.
Правый контур сердца образован:
– сверху – верхней полой веной (до верхнего края III ребра);
– снизу – правым предсердием.
Левый контурсердца образован:
– сверху – левой частью дуги аорты;
– на уровне III ребра – ушком левого предсердия;
– снизу – левым желудочком.
4.2. Границы абсолютной сердечной тупости
Образованы правым желудочком:
– правая – по левому краю грудины;
– верхняя – на IV ребре;
– левая – на 0,5 – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
4.3. Сосудистый пучок
Образован аортой, легочной артерией и верхней полой веной. При перкуссии во II межреберье ширина его составляет 4 – 6 см (у астеников ширина его меньше, чем у гиперстеников).
Увеличение размеров притупленного звука в области залегания сосудистого пучка может быть связано с:
– увеличением размеров самого сосудистого пучка (истинное увеличение);
– наличием патологических изменений в переднем средостении, создающих притупление перкуторного звука (кажущееся увеличение).
4.4. Диагностическое значение перкуссии области сердца
Увеличение размеров относительной тупости сердца происходит преимущественно за счет дилатации отдельных полостей сердца. Гипертрофия миокарда без сопутствующей дилатации, как правило, не изменяет перкуторных размеров сердца.
Диагностическое значение изменений, выявляемых при перкуссии области сердца, представлено в табл. 12.1.
Таблица 12.1