Основные клинические синдромы в пульмонологии
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить выявлять основные синдромы при заболеваниях системы дыхания.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. Жалобы больных, данные наружного исследования, осмотра и пальпации грудной клетки, перкуссии и аускультации легких, характерные для синдромов:
- бронхиального раздражения;
- нарушения бронхиальной проходимости (в том числе синдрома бронхоспазма);
- обтурационного ателектаза (полного и неполного);
- уплотнения легочной ткани (долевого и очагового);
- повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземы легких);
- полости в легком (заполненной, частично заполненной, пустой);
- скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакса);
- скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакса);
- компрессионного ателектаза;
- раздражения плевры;
- фиброторакса;
- недостаточности функции внешнего дыхания.
2. Данные дополнительных методов исследования при указанных синдромах.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. проводить клиническое исследование больного с заболеваниями системы дыхания;
2. выделять основные синдромы при заболеваниях органов дыхания.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ
1. объединения симптомов в синдромы;
2. оформления фрагмента истории болезни.
1. Синдром бронхиального раздражения
Возникает вследствие бронхо-легочного воспаления, воздействия на слизистую бронхов раздражающих веществ, инородного тела. Наблюдается при остром бронхите, стенозе крупных бронхов при опухолях, сдавлении бронхов увеличенными лимфоузлами, аневризмой аорты.
1.1. Клиническая картина
Жалобы:
1. сухой кашель:
а) периодический, как правило, грубый, сочетающийся с ощущением першения в горле, заложенности и саднения за грудиной, характерен для начала острого бронхита;
б) надсадный, приступообразный, возникает при стенозе крупных бронхов;
2. влажный кашель (переносится легче) указывает на гиперсекрецию слизи бокаловидными клетками слизистой оболочки бронхов при их раздражении.
Физическое исследование. Характерных симптомов при наружном исследовании, осмотре и пальпации грудной клетки, перкуссии легких нет.
Аускультация:
- везикулярное дыхание с удлиненным выдохом или жесткое, на фоне которого могут прослушиваться свистящие, жужжащие, средне- и мелкопузырчатые, влажные незвучные хрипы (в зависимости от состояния бокаловидных клеток и качества образующегося секрета);
- бронхофония не определяется.
1.2. Параклинические данные
1. Мокрота: небольшое количество, слизистая.
2. Рентгенография легких: без изменений или усиление легочного рисунка за счет бронхов.
3. Бронхоскопия: изменения, уточняющие причину раздражения.
4. Функция внешнего дыхания (ФВД), как правило, не нарушена.
2. Синдром нарушения бронхиальной проходимости
Возникает преимущественно при поражении мелких бронхов вследствие:
1. воспаления и отека слизистой оболочки (бронхит);
2. спазма гладкой мускулатуры бронхов (бронхиальная астма);
3. диффузного перибронхиального фиброза (пневмофиброз);
4. сдавления альвеолами мелких бронхов на выдохе (эмфизема легких).
2.1. Клиническая картина
Жалобы:
1. кашель продуктивный или непродуктивный, иногда приступообразный;
2. мокрота бесцветная, желтоватого или зеленоватого цвета, без запаха, отделяется легко или с трудом;
3. одышка экспираторная, постоянная или периодическая, разной степени выраженности, вплоть до удушья.
Физическое исследование.
Наружное исследование:
- вынужденное положение больного (ортопноэ) во время приступа бронхоспазма;
- вне приступа изменений нет;
- если синдром обусловлен эмфиземой – см. синдром эмфизему легких.
Осмотр грудной клетки: - удлинение выдоха.
Пальпация грудной клетки: - возможно некоторое ослабление голосового дрожания.
Перкуссия легких: - коробочный оттенок легочного звука (во время бронхоспазма и при хронических обструктивных заболеваниях легких с эмфиземой).
Аускультация:
- везикулярное дыхание с удлиненным выдохом или жесткое дыхание;
- свистящие хрипы с обеих сторон;
- отсутствие дыхательных шумов (картина «немого легкого» при выраженной остро развившейся бронхиальной обструкции).
2.2. Параклинические данные
1. Мокрота:
- вязкая, стекловидная, содержащая спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена (после приступа бронхоспазма);
- слизистая, слизисто-гнойная (бронхит).
2. ФВД:
- снижен объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1);
- уменьшена форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ);
- индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ) менее 60%;
- снижены максимальная скорость вдоха и выдоха.
3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
- повышенная прозрачность легких, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы (во время приступа удушья);
- признаки основного заболевания, приведшего к синдрому нарушения бронхиальной проходимости.
3. Синдром обтурационного ателектаза (полного и неполного)
Возникает вследствие нарушения проходимости бронха при закупорке его опухолью, вязкой мокротой, инородным телом (в том числе рвотными массами) или сдавления извне увеличенными лимфоузлами, опухолью. В результате уменьшения аэрации альвеол воздух ниже места закупорки рассасывается, легкое спадается, давление в плевральной полости на стороне поражения падает, и средостение смещается в сторону поражения.
3.1. Клиническая картина
Жалобы.Инспираторная одышка и приступообразный сухой кашель (при постепенном развитии жалобы выражены незначительно или отсутствуют).
3.1.1. Неполный обтурационный ателектаз
Физическое исследование:
Наружное исследование: цианоз отсутствует или незначительный.
Осмотр грудной клетки: без патологии или выявляется умеренное отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки.
Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание ослаблено.
Перкуссия легких: над ателектазом притупленный или притупленно-тимпанический звук.
Аускультация:
- дыхание ослабленное везикулярное;
- выслушивается крепитация (вследствие гиповентиляции нарушается микроциркуляция, жидкость пропотевает в альвеолы, нарушается система сурфактанта);
- бронхофония не определяется.
3.1.2. Полный обтурационный ателектаз
Наружное исследование: диффузный цианоз различной степени выраженности (зависит от объема поражения).
Осмотр грудной клетки:
- западение пораженной половины грудной клетки (при ателектазе доли);
- тахипноэ.
Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание не определяется.
Перкуссия легких: над ателектазом тупой звук. Нижняя граница легкого на стороне поражения смещена вверх, экскурсия её снижена.
Аускультация: дыхание и бронхофония не определяются.
3.2. Параклинические данные
1. ФВД: уменьшение:
- жизненной емкости легких;
- дыхательного объема;
- максимальной вентиляции легких.
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
- пораженная доля уменьшена в размерах, равномерно затемнена;
- характерна треугольная тень, вершиной направленная к корню (ателектаз сегмента);
- тень средостения смещена в сторону поражения;
- купол диафрагмы на стороне поражения приподнят, подвижность его ограничена.
3. Бронхоскопическое исследование:
- определение уровня обтурации;
- уточнение причины появления синдрома.
4. Синдром уплотнения легочной ткани (долевого и очагового)
Возникает при заполнении альвеол воспалительным экссудатом (пневмония, туберкулез), кровью (инфаркт легкого), а также при разрастании в легком соединительной ткани (пневмосклероз).
4.1. Клиническая картина
Жалобы.Одышка смешанного характера, обусловленная уменьшением дыхательной поверхности, интенсивность которой соответствует объему поражения.
Физическое исследование:
Наружное исследование:
- диффузный цианоз различной степени выраженности (зависит от объема поражения);
- гиперемия лица на стороне поражения (крупозная пневмония);
- герпетические высыпания (крупозная пневмония).
Осмотр грудной клетки: отставание пораженной стороны в акте дыхания, степень которого соответствует объему поражения (при небольших участках уплотнения легочной ткани движения грудной клетки могут быть симметричными).
Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание усилено в соответствии с объемом поражения (при незначительном уплотнении может отсутствовать).
Перкуссия легких:
- тупой или притупленный перкуторный звук (зависит от объема поражения);
- при долевом уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония в начальной и конечной стадиях) может определяться притупленно-тимпанический звук.
Аускультация:
- ослабленное везикулярное дыхание (небольшие по объему участки уплотнения или неполное заполнение альвеол экссудатом);
- смешанное дыхание (больший объем поражения и полное заполнение альвеол);
- патологическое бронхиальное дыхание (массивное уплотнение);
- побочные дыхательные шумы:
2 а) могут отсутствовать (полное заполнение альвеол экссудатом, не выходящим в бронхиолы);
3 б) крепитация (наличие в альвеолах небольшого количества экссудата);
4 в) звучные мелкопузырчатые хрипы (уплотнение легочной ткани и наличие жидкого секрета в мелких бронхах);
5 г) незвучные мелкопузырчатые хрипы (пневмосклероз);
- бронхофония усилена или не изменена.
4.2. Параклинические данные
1. Общий анализ крови (ОАК): лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ (воспаление).
2. Биохимический анализ крови: диспротеинемия за счет преобладания глобулинов.
3. Мокрота:
- слизисто-гнойная, вязкая, потом более жидкая; много лейкоцитов, макрофагов, цилиндрического эпителия (очаговая пневмония);
- «ржавая», содержит фибрин, умеренное количество лейкоцитов, макрофагов, эритроцитов, много белка (крупозная пневмония);
- обильная бактериальная флора.
4. ФВД: снижены показатели ДО, ЖЕЛ, МВЛ.
5. Рентгенологическое исследование: определяют локализацию, размеры и форму очага поражения.
5. Синдром повышенной воздушности легочной ткани
Возникает при повышении воздушности легких (эмфиземе) дистальнее терминальных бронхиол у больных хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, хроническим интерстициальным воспалением, а также при дефиците a1–антитрипсина и у лиц определенных профессий (стеклодувы, певцы, музыканты на духовых инструментах).
5.1. Клиническая картина
Жалобы:экспираторная одышка.
Физическое исследование:
Наружное исследование: диффузный цианоз разной степени выраженности (вследствие нарушения оксигенации крови), кожные покровы при этом теплые наощуп.
Осмотр грудной клетки: симметричная бочкообразная грудная клетка, тахипноэ (при выраженной эмфиземе), дыхательная экскурсия снижена.
Пальпация грудной клетки: повышение ригидности.
Перкуссия грудной клетки: коробочный звук, расширение границ легких.
Аускультация:
- дыхание везикулярное ослабленное;
- дыхание с удлиненным выдохом;
- жесткое дыхание (на фоне хронического бронхита);
- бронхофония не определяется.
5.2. Параклинические данные
1. ФВД: снижены показатели МВЛ, ЖЕЛ, резервного объема выдоха; увеличен остаточный объем.
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
- повышена прозрачность легочной ткани;
- опущена диафрагмы, ограничена её подвижность;
- увеличено ретростернальное пространство.
6. Синдром полости в легком
Возникает при распаде легочной ткани, чаще у больных с абсцессом легкого, абсцедирующей пневмонией, туберкулезом, раком легких. Полость сообщается с бронхом и окружена воспалительным валиком.
Клинические проявления зависят от размеров полости, глубины её расположения, содержимого полости (заполненная, частично заполненная, пустая).
6.1.1. Заполненная полость:
Клиническая картина соответствует синдрому уплотнения легочной ткани (если полость не сообщается с бронхом, голосовое дрожание ослаблено, дыхательные шумы и бронхофония не проводятся).
6.1.2. Частично заполненная полость:
Жалобы:
- одышка смешанного характера (вследствие уменьшения дыхательной поверхности);
- кашель продуктивный (постоянный или появляется в определенном положении);
- мокрота:
6 а) жидкая, отходит легко (до 200 мл и более в сутки, может отходить только в определенном положении за счет вытекания содержимого из полости в бронх);
7 б) вязкая, отходит в небольшом количестве (в определенном положении);
8 в) зловонная.
Физическое исследование.
Наружное исследование: лихорадочный вид больного.
Осмотр грудной клетки:
- уменьшен объем пораженной половины грудной клетки (большая старая полость);
- пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание усилено (полость сообщается с бронхом).
Перкуссия легких: притупленно-тимпанический перкуторный звук.
Аускультация:
- дыхание патологическое бронхиальное (отсутствует везикулярное дыхание, хорошая проходимость бронхов);
- влажные хрипы (калибр их соответствует размерам полости), звучные (полость окружена уплотненной тканью);
- бронхофония усилена.
6.1.3. Пустая полость
Жалобы:одышка смешанного характера.
Физическое исследование:
Осмотр грудной клетки: см. «частично заполненная полость».
Пальпация грудной клетки:
- голосовое дрожание усилено (полость сообщается с бронхом);
- голосовое дрожание ослаблено (полость не сообщается с бронхом).
Перкуссия: тимпанический звук (иногда с металлическим оттенком за счет резонанса звука от гладких стенок полости).
Аускультация:
- дыхание патологическое бронхиальное (с металлическим оттенком в результате резонанса звука от стенок полости; амфорическое дыхание, если стенки очень гладкие и бронх подходит к полости по касательной, полость пустая, диаметр 6-8 см);
- бронхофония усилена.
6.2. Параклинические данные
1. ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ (воспаление).
2. Мокрота: трехслойная, большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эластические волокна, кристаллы холестерина и жирных кислот. Обильная бактериальная флора.
3. ФВД: снижены показатели ЖЕЛ, МВЛ (большая старая полость).
4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
- округлая тень (заполненная полость);
- участок просветления с уровнем жидкости (частично заполненная полость);
- участок просветления в легких округлой формы (воздушная полость).
7. Синдром раздражения плевры
Возникает при раздражении нервных окончаний листков плевры и до появления выраженной экссудации проявляется болевым синдромом (при разобщении листков плевры жидкостью болевой синдром исчезает).
7.1. Клиническая картина
Жалобы:боль колющая, появляется или усиливается при дыхании на высоте вдоха, при кашле.
Физическое исследование:
Наружное исследование: вынужденное положение – на больном боку или сидя, наклонившись в сторону поражения (ограничение дыхательной экскурсии).
Осмотр грудной клетки: пораженная сторона отстает в акте дыхания, уменьшение экскурсии преимущественно на вдохе, дыхание поверхностное.
Пальпация грудной клетки: болезненность межреберий на стороне поражения, трение плевры в подмышечных областях (редко).
Перкуссия легких: без патологии.
Аускультация:
- дыхание везикулярное ослабленное;
- шум трения плевры различного тембра и интенсивности.
7.2. Параклинические данные
1. ФВД: снижены показатели ЖЕЛ, МВЛ.
2. Рентгенологическое исследование: уменьшена экскурсия легких и купола диафрагмы на стороне поражения.
8. Синдром фиброторакса
Возникает вследствие разрастания фиброзной ткани в плевральной полости после экссудативного плеврита, эмпиемы плевры.
8.1. Клиническая картина
Зависит от выраженности фиброторакса, при незначительном фибротораксе изменений может не быть.
Жалобы:смешанная одышка при физической нагрузке или в покое.
Физическое исследование:
Наружное исследование: типичных симптомов нет.
Осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки: ослабление голосового дрожания .
Перкуссия легких: укорочение ясного легочного звука.
Аускультация:
- дыхание везикулярное, несколько ослаблено;
- шум трения плевры (не всегда);
- бронхофония не определяется.
8.2. Параклинические данные
1. ФВД: снижены показатели ЖЕЛ, МВЛ.
2. Рентгенологическое исследование: утолщение плевры, спайки, уменьшение экскурсии легких, деформация купола диафрагмы.
9. Синдром скопления воздуха в плевральной полости
(пневмоторакс)
Возникает при нарушении целостности легочной ткани:
- спонтанном пневмотораксе;
- туберкулезе легких;
- травме грудной клетки;
- введении кислорода в плевральную полость (лечебный пневмоторакс).
Различают пневмоторакс:
1. Открытый (при сообщении полости плевры с атмосферным воздухом).
2. Закрытый (при отсутствии сообщения с атмосферным воздухом).
3. Клапанный, или напряженный (в случае сообщения полости плевры с внешней средой только во время вдоха).
Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, при котором прогрессирующе повышается давление в плевральной полости, приводящее к сдавлению легких и смещению органов средостения.
9.1. Клиническая картина
Жалобы:
- острая боль в боку различной интенсивности, усиливающаяся при дыхании, появившаяся без видимой причины;
- смешанная одышка, обусловленная сдавлением легочной ткани и уменьшением дыхательной поверхности.
Физическое исследование:
Наружное исследование: страдальческое выражение лица, диффузный цианоз различной степени выраженности.
Осмотр грудной клетки:
- тахипноэ, дыхание поверхностное;
- пораженная половина увеличена в объеме, отстает в акте дыхания;
- межреберные промежутки сглажены (массивный пневмоторакс).
Пальпация: голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.
Перкуссия: тимпанический звук.
Аускультация:
- дыхание везикулярное, резко ослаблено или не выслушивается;
- побочные дыхательные шумы не выслушиваются;
- бронхофония не определяется.
9.2. Параклинические данные
1. ФВД: снижены показатели ЖЕЛ, МВЛ;
2. Рентгенологическое исследование: определяется:
а) воздух в плевральной полости;
б) контур поджатого легкого.
10. Синдром скопления жидкости в плевральной полости
Наблюдается при:
- экссудативном плеврите (микробном, в т.ч. туберкулезном, иммунном);
- опухоли плевры (мезотелиома или метастазы);
- сепсисе;
- эмпиеме плевры в результате прорыва абсцесса легкого (пиоторакс);
- травме грудной клетки (гемоторакс);
- сердечной недостаточности (гидроторакс);
- нарушении лимфообращения (хилоторакс).
10.1. Клиническая картина
Жалобы:
- смешанная одышка, обусловленная сдавлением легочной ткани и бронхиол;
- тяжесть и боль в пораженной половине грудной клетки;
- кашель несильный, иногда может отсутствовать.
Физическое исследование:
Наружное исследование: диффузный цианоз различной степени выраженности; при нагноительных и онкологических процессах – признаки интоксикации.
Осмотр грудной клетки:
- пораженная половина грудной клетки увеличена в объеме, отстает в акте дыхания;
- межреберные промежутки в нижних отделах грудной клетки сглажены.
Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание резко ослаблено или не проводится.
Перкуссия легких:
- притуплен легочной звук (небольшое количество жидкости);
- абсолютная тупость (большое количество жидкости).
Аускультация:
- дыхание везикулярное резко ослаблено или не выслушивается;
- бронхофония не определяется.
10.2. Параклинические данные
1. ФВД: снижены показатели ЖЕЛ, МВЛ.
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: локализация скопления жидкости, характер верхнего края затемнения.
11. Синдром компрессионного ателектаза
Сопутствуетсиндрому скопления жидкости в плевральной полости, отмечается выше уровня жидкости.
11.1. Клиническая картина
Жалобы:см. «синдром скопления жидкости в плевральной полости».
Физическое исследование:
Наружное исследование: типичных признаков нет.
Осмотр грудной клетки: см. «синдром скопления жидкости в плевральной полости».
Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание усилено (уплотнение легочной ткани).
Перкуссия легких: притупленно-тимпанический звук.
Аускультация:
- патологическое бронхиальное дыхание;
- крепитация;
- бронхофония усилена.
11.2. Параклинические данные
1. ФВД: см. «синдром скопления жидкости в полости плевры».
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: уплотнение легочной ткани выше уровня жидкости.
12. Синдром недостаточности функции внешнего дыхания
Возникает при нарушении основной функции дыхания – газообмена. Основными причинами возникновения синдрома у больных являются:
1. альвеолярная гиповентиляция (поражение легких):
- нарушение бронхиальной проходимости;
- увеличение «мертвого пространства» (полости, бронхоэктазы);
- циркуляторные расстройства (тромбоэмболия легочной артерии);
- неравномерное распределение воздуха в легких (пневмонии, ателектаз);
- нарушение диффузии газов через альвеолярно-клеточную мембрану;
2. гиповентиляция без первичной легочной патологии:
- поражение дыхательного центра;
- деформация и повреждения грудной клетки;
- нервно-мышечные заболевания с нарушением функции дыхательных мышц, гипотиреоз, ожирение и др.
12.1. Классификация дыхательной недостаточности (ДН)
(А.Г. Дембо, 1962)
По этиологии:
1. Первичная (поражение аппарата внешнего дыхания).
2. Вторичная (поражение органов кровообращения, системы крови, тканевого дыхания).
По темпам формирования клинико-патофизиологических проявлений:
1. Острая.
2. Хроническая.
По изменению газового состава крови:
1. Латентная.
2. Парциальная.
3. Глобальная.
12.2. Клиническая картина
Характер и выраженность клинических проявлений зависят от объема поражения.
Жалобы:
- одышка преимущественно инспираторная (уменьшение дыхательной поверхности легких, снижение эластичности легких);
- одышка преимущественно экспираторная (бронхиальная обструкция);
- одышка смешанная.
Физическое исследование:
Наружное исследование:
- одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная);
- диффузный (центральный, теплый) цианоз;
- положительная проба Хегглина.
Данные осмотра и пальпации грудной клетки, перкуссии и аускультации легких характерны для заболеваний, приведших к дыхательной недостаточности.
Важнейший клинический признак рестриктивной дыхательной недостаточности - инспираторная или смешанная одышка с преимущественным инспираторным компонентом, обструктивной – экспираторная одышка и наличие сухих хрипов.
12.3. Параклинические данные
1. ФВД: выделяют 3 типа нарушений:
Рестриктивный (вследствие снижения участия легких в акте дыхания). Признаки:
1. уменьшение жизненной емкости легких;
2. максимальной вентиляции легких.
Наблюдается при:
- пневмосклерозе;
- гидро- и пневмотораксе;
- множественных легочных инфильтратах;
- фиброзирующем альвеолите;
- опухолях;
- выраженном ожирении;
- поражении грудной летки.
Обструктивный (вследствие нарушения бронхиальной проходимости). Признаки:
1. выраженное снижение:
- объема форсированного выдоха за первую секунду;
- максимальной вентиляции легких;
- форсированной жизненной емкости легких;
2. снижение:
- индекса Тиффно менее 60% (отношение ОФВ1/ ФЖЕЛ);
- показателей пневмотахометрии (максимальные скорости вдоха и выдоха);
- пикфлуометрии (пиковая скорость выдоха);
3. незначительное снижение ЖЕЛ.
О степени ДН судят по выраженности одышки, цианоза, тахикардии, толерантности к физической нагрузке. Различают 3 степени хронической ДН:
- I степень (скрытая, латентная, компенсированная) – появление одышки при умеренной или значительной физической нагрузке;
- II степень (выраженная, субкомпенсированная) – появление одышки при обыденной физической нагрузке, при функциональном исследовании в покое выявляются отклонения от должных величин;
- III степень (декомпенсированная, легочно-сердечная декомпенсация) – появление одышки в покое и диффузного теплого цианоза.
12.4. Респираторный дистресс-синдром взрослых
Остро возникающая тяжелая дыхательная недостаточность с выраженной гипоксемией, обусловленной отеком легочного интерстиция и альвеол не кардиогенного происхождения. В основе лежит быстрое накопление жидкости в легочной ткани. Развитие синдрома связывают с сепсисом (обусловленным грамм-отрицательными бактериями), множественной травмой, жировой эмболией, аспирацией желудочного содержимого, утоплением, острым панкреатитом, уремией, действием наркотиков, атипичной пневмонией.
Характерно очень быстрое развитие острой дыхательной недостаточности, проявляющейся нарастающей одышкой, участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, отеком легких с появлением большого количества разнокалиберных влажных хрипов, тотальной сердечной недостаточностью. Летальность около 100%.
8. ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов клиническому обследованию больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких и диагностике этих заболеваний.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. определение понятия «острый бронхит», «хронический бронхит», «эмфизема легких», «бронхиальная астма», «хроническая обструктивная болезнь легких», «бронхоэктатическая болезнь; общие представления об их этиологии и патогенезе этих заболеваний;
2. классификацию острого и хронического бронхита;
3. синдромы, составляющие клиническую картину острого и хронического бронхита;
4. механизм возникновения симптомов при бронхитах;
5. клиническую картину острого бронхита;
6. клиническую картину хронического необструктивного (простого) и обструктивного бронхитов;
7. наиболее информативные параклинические методы исследования при бронхитах;
8. классификацию эмфиземы легких;
9. клиническую картину эмфиземы легких;
10. наиболее информативные параклинические методы исследования при эмфиземе легких;
11. классификацию бронхиальной астмы;
12. синдромы, составляющие клиническую картину бронхиальной астмы;
13. механизм возникновения симптомов при бронхиальной астме;
14. клиническую картину бронхиальной астмы;
15. наиболее информативные параклинические исследования при бронхиальной астме;
16. клиническую картину хронической обструктивной болезни легких;
17. современные принципы лечения бронхитов, бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. проводить расспрос и физикальное исследование больных с бронхитами, эмфиземой легких, бронхиальной астмой;
2. выделять основные клинические синдромы при бронхитах, эмфиземе легких, бронхиальной астме.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:
1. обследования пациента с бронхитами и оформления заключения;
2. обследования пациента с бронхиальной астмой и оформления заключения;
3. назначения информативных дополнительных методов исследования при указанных заболеваниях;
4. формулировки диагноза.
1. Острый бронхит (ОБ)
Острый бронхит (bronchitis acuta)– острое диффузное воспаление слизистой оболочки и других слоев бронхов, характеризующееся увеличением объема бронхиальной секреции с кашлем, отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов развитием одышки.
1.1. Этиопатогенез
Этиология:
1. воздействие инфекции (вирусы, микоплазма, бактерии);
2. воздействие физических факторов (переохлаждение, горячий воздух, пыль);
3. воздействие химических агентов (пары кислот, щелочей, токсические вещества).
Факторы риска:
1. курение;
2. алкоголь;
3. сердечно-сосудистые заболевания;
4. высокая влажность;
5. хронические инфекции полости рта, носоглотки.
Патогенез:
1. снижение эффективности фильтрации поступающего воздуха;
2. нарушение мукоцилиарного транспорта в дыхательных путях;
3. изменение бронхиального секрета;
4. изменение микроциркуляции крови в бронхах.
Классификация ОБ
По этиологии:
- инфекционные (вирусные, бактериальные);
- неинфекционные (в зависимости от действия физических и химических факторов);
- смешанные;
- неуточненные.
По уровню поражения:
- трахеобронхиты (проксимальные бронхиты);
- бронхиты с преимущественным поражением средних и мелких бронхов (дистальные бронхиты);
- бронхиолиты.
По характеру экссудата:
- катаральный;
- гнойный.
Клиническая картина
Складывается из синдромов:
1. синдром бронхиального раздражения (см. «Основные синдромы при заболеваниях системы дыхания»);
2. синдром нарушения бронхиальной проходимости (см. «Основные синдромы при заболеваниях системы дыхания»);
3. инфекционно-токсический синдром (субфебрильная или умеренно высокая лихорадка в начале заболевания, слабость, общее недомогание, головная боль);
4. болевой мышечный синдром (за счет перенапряжения мышц грудной клетки и брюшного пресса при частых приступах сухого кашля).
Механизм возникновения симптомов при бронхитах - см. «Расспрос и осмотр больных с заболеваниями системы дыхания».
Течение ОБ. На фоне ОРВИ или без него повышается температура, появляется слабость, общее недомогание, потливость, головная боль, чувство саднения за грудиной, сухой кашель, приступообразный, учащающийся в утренние и вечерние часы, приводящий к болевому мышечному синдрому; через 2 – 3 дня появляется мокрота слизистая или слизисто-гнойная, кашель становится мягче, болевой синдром исчезает. ОБ продолжается обычно 10 –14 дней, заканчивается выздоровлением.
При физическом исследовании: жесткое дыхание или дыхание с удлиненным выдохом, на этом фоне могут выслушиваться свистящие, жужжащие или влажные незвучные хрипы.
1.4. Параклинические данные
1. Общий анализ крови (ОАК):
- чаще без изменений;
- лейкоцитоз до 9 – 11 ´ 109 /л;
- ускорение СОЭ до 15 – 20 мм/ч.
2. Мокрота слизистая или слизисто-гнойная.
Осложнения
- бронхопневмония;
- хронизация процесса (переход в хронический бронхит).