Дифференциально-диагностические критерии побочных дыхательных шумов

Отличия	Побочные дыхательные шумы
Сухие хрипы	Влажные хрипы	Крепитация	Шум трения плевры
Отношение к фазам дыхания	На вдохе и выдохе	На высоте вдоха	На вдохе и выдохе
После кашля	Изменяются	Не изменяются
Акустическая характеристика	Чаще разнообразные звуки	Однообразные звуки	Разнообразные звуки
При надавливании стетоскопом	Не усиливаются	Усиливаются

3. БРОНХОФОНИЯ

Бронхофония – определение методом аускультации проведения голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки.

Просят больного произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки, и выслушивают их через фонендоскоп.

В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно.

При усилении бронхофонии звуки становятся различимыми, а произносимые слова – разборчивыми.

Условия усиления:

1. наличие уплотнения легочной ткани (пневмония, компрессионный ателектаз, инфаркт легкого);

2. наличие условий для возникновения резонанса (пустая или частично заполненная полость в легком).

Условия ослабления:

1. двустороннее:

- повышенная воздушность легких (эмфизема);

2. одностороннее:

- нарушение проходимости бронха (обтурационный ателектаз);

- разобщение плевральных листков (гидроторакс, пневмоторакс);

- утолщение плевральных листков (фиброторакс).

6. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить интерпретации данных лабораторных и функциональных методов исследований в пульмонологии.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. выполнение общего анализа мокроты и диагностическое значение;

2. проведение исследования плевральной жидкости и диагностическое значение;

3. проведение исследования промывных вод бронхов и диагностическое значение;

4. проведение спирометрии и диагностическое значение показателей спирограммы;

5. проведение пневмотахометрии и диагностическое значение показателей;

6. проведение пикфлуометрии и ее диагностическое значение.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. подготовить больного к сдаче мокроты на общий анализ;

2. подготовить больного к исследованию функции внешнего дыхания (ФВД).

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. интерпретации общего анализа мокроты;

2. интерпретации исследования плевральной жидкости;

3. интерпретации исследования промывных вод бронхов;

4. интерпретации показателей ФВД.

Общий анализ мокроты

Мокрота – патологическое отделяемое легких и дыхательных путей.

При выполнении общего анализа мокроты проводят:

1. исследованиеобщих свойств мокроты- см. «Семиотика заболеваний системы дыхания»;

2. микроскопическое исследование.

1.1. Микроскопическое исследование

Могут быть обнаружены:

1. Клеточные элементы:

Альвеолярные макрофаги:

- большое количество (хронические или острые процессы в стадии разрешения);

- содержат гемосидерин (клетки сердечных пороков) – при инфаркте легкого, кровоизлиянии, застое в малом круге кровообращения;

- содержат липидные капли (обструктивный процесс в бронхах и бронхиолах);

- жировые (абсцесс, актиномикоз, эхинококкоз легкого).

Клетки цилиндрического мерцательного эпителия (трахеит, бронхит, бронхиальная астма, рак легкого).

Плоский эпителий (диагностического значения не имеет).

Лейкоциты :

- эозинофилы (бронхиальная астма, эозинофильная пневмония, глистные поражения легких, инфаркт легкого, туберкулез, рак легкого);

- нейтрофилы (слизисто-гнойная и гнойная мокрота);

- лимфоциты (коклюш, туберкулез).

Эритроциты:

- единичные (диагностического значения нет);

- неизмененные (свежая кровь);

- выщелоченные (кровь, задержавшаяся в дыхательных путях).

Клетки злокачественных опухолей (злокачественные новообразования).

2. Волокна:

- эластические (распад ткани легкого – туберкулез, абсцесс, эхинококкоз, новообразования);

- коралловидные волокна (хронические заболевания легких);

- обызвествленные эластические волокна (распад туберкулезного петрификата).

3. Спирали и кристаллы:

- спирали Куршмана (спастические состояния бронхов – бронхиальная астма, бронхиты; опухоли легких);

- кристаллы Шарко-Лейдена – продукты распада эозинофилов (бронхиальная астма, аллергические состояния, эозинофильные инфильтраты в легких, глистные легочные инвазии);

- кристаллы холестерина (абсцесс, эхинококкоз легкого, новообразования);

- кристаллы гематоидина (абсцесс, гангрена легкого);

- друзы актиномицета (актиномикоз легких);

- элементы эхинококка (эхинококкоз легкого).

4. Прочие образования:

- пробки Дитриха – в виде комочков желтовато-серого цвета с неприятным запахом (абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь);

- тетрада Эрлиха – обызвествленный детрит, обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина, микобактерии туберкулеза (распад обызвествленного первичного туберкулезного очага);

- мицелий и почкующиеся клетки грибов (грибковые поражения бронхолегочной системы);

- пневмоцисты (пневмоцистная пневмония);

- сферулы грибов (кокцидиомикоз легких);

- личинки аскарид (аскаридоз);

- личинки кишечной угрицы (стронгилоидоз);

- яйца легочной двуустки (парагонимоз).

1.2. Бактериоскопическое исследование мокроты

1. Окраска по Граму (выявляет Грам -положительную и Грам -отрицательную флору).

2. Окраска по Цилю – Нильсену (выявляет туберкулезные палочки):

1) мазок из порции мокроты;

2) метод флотации.

2. Исследование лаважной жидкости

Для получения лаважной жидкости производят смыв со стенок субсегментарных бронхов.

У здорового человека клеточный состав представлен:

- альвеолярными макрофагами (до 90%);

- палочкоядерными лейкоцитами (1 – 2%);

- лимфоцитами (7 – 12%);

- эпителием бронхов (1 – 5%).

В патологии:

- преобладание лимфоцитов над нейтрофилами (саркоидоз);

- пневмоцисты (пневмоцистная пневмония при ВИЧ-инфекции);

- микобактерии туберкулеза (при использовании метода флотации).

3. Исследование плеврального содержимого

Плевральный выпот может быть воспалительным (экссудат) и невоспалительным (транссудат).

Внешний вид выпота:

- прозрачный (транссудат или серозный экссудат при сердечной недостаточности, системных заболеваниях соединительной ткани и др.);

- мутный (серозно-гнойный или гнойный экссудат при воспалительных плевритах);

- геморрагический (при опухолях, нарушении целостности сосуда).

Цвет:

- бледно-желтый (транссудат при сердечной недостаточности, иммунном воспалении; экссудат при плеврите);

- серовато-белесоватый (гнойный экссудат при гнойном плеврите, эмпиеме плевры);

- красный или коричневато-серый различных оттенков (геморрагический или гнилостный экссудат вследствие разрушении сосудов любой этиологии, например, опухоли);

- белый (хилезный экссудат при разрушении внутригрудного лимфатического протока вследствие опухоли).

Консистенция:

- жидкая (в большинстве случаев);

- сливкообразная (эмпиема плевры).

Запах:

- обычно отсутствует;

- зловонный, неприятный (гнилостный экссудат).

Относительная плотность:

- до 1,015 (транссудат);

- выше 1,015 (экссудат).

Наличие белка:

- менее 3% (транссудат);

- более 3% (экссудат).

Проба Ривальта на серомуцин:

- отрицательная (транссудат);

- положительная (экссудат).

Микроскопической исследование:

1. Клеточные элементы:

- преобладание нейтрофилов (гнойное воспаление);

- преобладание лимфоцитов (иммунное воспаление);

- преобладание эритроцитов (гемоторакс);

- появление атипичных клеток (опухоль);

- много клеток мезотелия, мало нейтрофилов (транссудат).

2. Бактериальная флора.

4. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

4.1. Спирометрия и спирография

Регистрируют:

1. Статические объемы:

- дыхательный объем (ДО) – объем воздуха, вдыхаемый за один вдох при спокойном дыхании (N – 500 – 800 мл, снижается при рестриктивной дыхательной недостаточности, при обструкции изменения разнонаправленные);

- жизненную емкость легких (ЖЕЛ) – максимальный объем выдоха вслед за максимальным вдохом (3200 – 4800 мл, снижается при рестриктивной и обструктивной ДН).

2. Динамические объемы:

- форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – максимальный объем выдоха с максимально возможной силой и скоростью после максимального вдоха (снижается при обструктивной ДН);

- объем форсированного выдоха за 1сек (ОФВ₁) – объем воздуха, который может быть изгнан с максимальным усилием в течение первой секунды после глубокого вдоха, выражается в процентах от ЖЕЛ (в норме – 75%, снижается при обструктивной ДН);

- отношение ОФВ₁ / ФЖЕЛ (индекс Тиффно) выражают в % (в норме – не менее 70%, снижается при обструктивной ДН, увеличивается при рестриктивной ДН).

3. Интенсивность легочной вентиляции:

- минутный объем дыхания (МОД = ДО ´ ЧД, в норме – около 5 л);

- максимальная вентиляция легких (МВЛ) – объем воздуха в минуту, вентилируемый при максимальном напряжении дыхания; в норме 80 – 200 л/мин).

4.2. Пневмотахометрия и пневмотахография

Регистрируют:

1. объемную скорость форсированного вдоха и выдоха (в норме 5–7 л/сек);

2. объемную скорость вдоха и выдоха при спокойном дыхании (в норме 300–500 мл /сек).

Скоростные показатели снижаются при бронхиальной обструкции.

4.3. Пикфлуорометрия

Регистрируют пиковую скорость выдоха.

Нормативные показатели зависят от возраста, пола, роста пациента и от модели используемого пикфлуометра.