Синдром гепато-спленомегалии.
6. Диспепсический синдром:
- снижение или отсутствие аппетита;
- отвращение к мясу;
- боли и жжение в кончике языка; гладкий «лакированный» язык с атрофией сосочков;
- чувство тяжести в эпигастрии после еды;
- ахилические поносы или длительные запоры.
7. Синдром мальабсорбции если развитие анемии обусловлено нарушением всасывания витамина В12.
Интоксикационный синдром:
- субфебрильная температура;
- выраженная общая слабость.
7.4.5. Диагностика
1. ОАК:
- снижен гемоглобин;
- резко уменьшено количество эритроцитов;
- цветовой показатель более 1,1;
- лейкопения за счет нейтропении, эозинопении;
- относительный лимфоцитоз;
- тробоцитопения;
- макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз;
- тельца Жолли (остатки ядер нормобластов);
- кольца Кебота (остатки ядерной оболочки в форме восьмерки, кольца).
2. Исследование костного мозга:
- мегалобласты;
- эритроидная гиперплазия;
- клетки миелоидного ряда увеличены, изменены (гиперсегментация ядер нейтрофилов);
- нарушение созревания мегакариоцитов.
3. Повышение билирубина в сыворотке крови (непрямой).
4. Снижение содержания витамина В12 в сыворотке крови.
5. ФГДС: атрофический гастрит; дуоденит, эзофагит.
6. Анализ желудочного сока: ахлоргидрия.
7. УЗИ печени и селезенки: увеличение размеров.
8. Рентгеноскопия желудка: нарушение эвакуаторной функции, сглаженность складок.
9. Кал на яйца глистов: обнаружение паразитов.
7.4.6. Особенности фолиеводефицитной анемии
Заболевание чаще развивается у детей, лиц молодого возраста и у беременных женщин.
1. Чаще на фоне синдрома мальабсорбции.
2. Отсутствует поражение нервной системы.
3. Редко возникает глоссит и атрофический гастрит.
4. Снижено содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах.
7.4.7. Современные принципы лечения
1. Лечение основного заболевания.
2. Восполнение дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты.
8. Острый лейкоз
Острый лейкоз (ОЛ) – быстро прогрессирующие формы лейкоза, характеризующиеся замещением нормального костного мозга незрелыми бластными гемопоэтическими клетками без дифференциации их в нормальные зрелые клетки крови.
8.1. Этиология
Этиология заболевания до конца не изучена.
Факторы, способствующие развитию ОЛ:
- хромосомные аномалии;
- облучение;
- токсические влияния загрязненной внешней среды, лекарственной терапии;
- предшествующие заболевания кроветворной системы (рефрактерные анемии, пароксизмальная ночная гематурия и др.).
8.2. Патогенез
Пролиферация опухолевых бластных клеток в костном мозге ®:
а) метастазирование в различные органы (селезенка, печень, головной мозг и пр.);
б) угнетение нормального ростка кроветворения:
- «повреждение» кроветворного окружения вокруг опухоли;
- «вытеснение» нормального ростка гемопоэза;
- выработка бластными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток.
8.3. Классификация
(FAB, 1992)
Классификация основана на морфологических и цитохимических признаках
I. Миелоидный лейкозы:
М0 – с недифференцированными бластными клетками
М1 – острый миелолейкоз (ОМЛ) без признаков созревания бластов
М2 – ОМЛ с признаками созревания бластов
М3 – промиелоцитарный лейкоз
М4 – миеломоноцитарный лейкоз
М5 – моноцитарный лейкоз
М5а – недифференцированный лейкоз
М5b – с признаками дифференциации клеток моноцитарного ряда
М6 – острый эритролейкоз
М7 – острый мегакариобластный лейкоз
II. Лимфобластные лейкозы
L1 – с малыми размерами бластов
L2 – с крупными размерами бластов
L3 – с бластными клетками типа клеток при лимфоме Беркитта
8.4. Клиническая картина
Зависит от степени угнетения нормального кроветворения и выраженности внекостномозговых проявлений. Абсолютно патогномоничных симптомов острого лейкоза не существует.
Варианты начала:
- острое - у 1/2 больных, повышение температуры с ознобами, выраженная слабость, боли в суставах, боли при глотании и в животе. Часто выставляют неправильный диагноз;
- с выраженными геморрагическими явлениями – у 10%, профузные кровотечения различной локализации;
- медленное начало – развитие неспецифического симптомокомплекса: нарастающая слабость и снижение работоспособности, боли в костях, мышцах, суставах, синяки на коже;
- бессимптомное (скрытое) начало – у 5%, самочувствие и состояние не нарушены, заболевание выявляется случайно.
Стадия развернутой клинической картины:
Гиперпластический синдром(лейкозная инфильтрация тканей):
- увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, миндалин;
- гиперплазия десен;
- язвенно-некротический стоматит;
- болезненность при поколачивании костей;
- лейкемиды (красновато-синеватые папулообразные бляшки);
- болезненная инфильтрация яичек;
- нейролейкемия.
Геморрагический синдром(тромбоцитопения, повышение проницаемости сосудов, снижение ПТИ, фибриногена):
- обширные внутрикожные кровоизлияния;
- носовые, желудочные, кишечные, почечные, легочные, маточные кровотечения.
Анемический синдром(резкое сокращение красного кроветворного ростка в костном мозге):коррелирует со степенью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге.
Интоксикационный синдром:
- общая слабость;
- высокая температура тела;
- потливость, особенно ночью;
- головная боль, отсутствие аппетита, снижение веса, тошнота, рвота.
Иммунодефицитный синдром(резкое нарушение клеточного и гуморального иммунитета): развитие различных инфекционно-воспалительных процессов, нередко септические состояния, часто приводят к гибели больных.
Синдром внекостномозговых проявлений заболевания:(метастазирование лейкозных клеток).
1. Нейролейкемия:развитие лейкозной инфильтрации в оболочках и веществе головного и спинного мозга, в нервных стволах, ганглиях вегетативной нервной системы:
- менингеальная форма – интенсивные головные боли, тошнота, рвота, светобоязнь, симптомы раздражения мозговых оболочек, повышение внутричерепного давления, плеоцитоз за счет бластов в ликворе;
- энцефалитическая форма – интенсивные головные боли, нарушение сна, бред, галлюцинации, заторможенность, парез мимической мускулатуры и языка, судороги, гемипарезы, моторная афазия;
- менингоэнцефалитическая форма – сочетание симптоматики;
- диэнцефальная форма – патологическая сонливость, нарушение терморегуляции, булемия, жажда, нарушение дермографизма, повышение АД, птоз век;
- менингомиелитическая форма – нижние парапарезы, нарушение походки и функции тазовых огрганов;
- полирадикулоневритическая форма – нарушение функции черепно-мозговых нервов, снижение сухожильных рефлексов.
2. Поражение мочеполовой системы:
- лейкозная инфильтрация яичек и яичников;
- поражение полового члена;
- инфильтрация простаты и уретры (нарушение мочеиспускания);
- инфильтрация мочевого пузыря (гематурия, дизурия).
3. Поражение ЖКТ:
- дисфагия и обструкция пищевода;
- пептическая язва желудка;
- некротизирующий энтероколит;
- гепатомегалия, желтуха, портальная гипертензия;
- инфаркты селезенки.
4. Поражение почек:
- увеличение почек;
- протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия;
- повышение АД, отеки, ОПН.
5. Поражение легких:
- кашель, кровохарканье, одышка;
- крепитация, мелкопузырчатые хрипы;
- рестриктивная дыхательная недостаточность;
- плеврит.
6. Поражение сердца:
- расширение границ сердца;
- тахикардия, аритмии;
- снижение фракции выброса (ФВ).
7. Поражение эндокринной системы:редко надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет.
8. Поражение косто-мышечного аппарата:
- боли в костях;
- патологические переломы.
9. Поражение глаз:боль в глазах, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения, отек роговицы.
10. Инфильтрация кожи:плотные диффузные, выступающие над кожей образования различного цвета, на различных участках тела, могут сопровождаться зудом.
8.5. Диагностика
1. ОАК:
- при всех острых лейкозах количество лейкоцитов колеблется от низких цифр до высоких;
- синдром костно-мозговой недостаточности: анемия, ретикулоцитопения, умеренная тромбоцитопения;
- бластемия;
- уменьшение зрелых нейтрофилов;
- феномен «провала» - отсутствие промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми;
- исчезновение эозинофилов и базофилов;
- увеличение СОЭ;
2. исследование пунктата костного мозга: увеличено количество бластных клеток (более 30%), выраженная редукция эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков;
3. определение варианта лейкоза – по цитохимии, цитогенетике, иммунофенотипу, электронной микроскопии;
4. рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, очаговые тени по всей легочной ткани;
5. ЭКГ: снижение вольтажа и отрицательные з. Т (лейкемическая инфильтрация, миокардиодистрофия);
6. УЗИ: увеличение и мелкоочаговые изменения печени, селезенки, почек (лейкемическая инфильтрация);
7. радиоизотопное сканирование печени: увеличение, снижение поглощения;
8. спинномозговая пункция: при наличии симптомов поражения нервной системы.
8.6. Течение и исходы
Периоды (клинико-гематологические стадии) острого лейкоза:
- первый острый период (развернутая стадия) от появления первых признаков заболевания до получения эффекта от цитостатической терапии;
- ремиссия (полная – нормализация клинической симптоматики (не менее 1 месяца), а также показателей периферической крови и миелограммы;
- неполная – нормализуется клинический статус и гемограмма, но в миелограмме отмечается не более 20% бластов);
- рецидив (первый, второй и т.д.) – возврат активной стадии лейкоза после полной клинико = гематологической ремиссии в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из под контроля проводимой в ремиссии терапии;
- выздоровление – полная клинико-гематологическая ремиссия, сохраняющаяся 5 и более лет;
- терминальная стадия – терапевтические возможности контроля над лейкозным процессом полностью исчерпаны, и наступило необратимое угнетение нормального гемопоэза.
8.7. Современные принципы лечения
1. Лечение в специализированных гематологических отделениях.
2. Курсовая полихимиотерапия.
3. Трансфузионная заместительная терапия.
4. Пересадка костного мозга.
9. ХРОНИЧЕСКИЙ миелолейкоз
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – это злокачественная опухоль кроветворной ткани, исходящая из клеток-предшественниц миелопоэза, морфологическим субстратом которой являются дифференцирующиеся и зрелые гранулоциты.
9.1. Этиопатогенез
Причиной считается мутация клетки-предшественницы миелопоэза.
Патогенез. Мутация клетки-предшественницы миелопоэза приводит к появлению филадельфийской хромосомы (маркера мутации) в клетках миелоидного, эритроидного, моноцитарного и тромбоцитарного рядов, однако безграничный рост наблюдается только у клеток гранулоцитарного ряда. Существенно повышается в костном мозге продукция мегакариоцитов, в периферической крови – тромбоцитов. Возникает миелоидная пролиферация костного мозга, лейкемическая инфильтрация кожи и внутренних органов.
9.2. Классификация
( Athens, 1993, с дополнениями)
1. Клинические варианты:
- типичный хронический миелоидный лейкоз (с филадельфийской хромосомой);
- атипичный хронический миелоидный лейкоз (без филадельфийской хромосомы);
- хронический миелоидный лейкоз у детей.
2. Морфологические варианты:
- хроническая эозинофильная лейкемия;
- хроническая базофильная лейкемия;
- хроническая моноцитарная лейкемия;
- хроническая нейтрофильная лейкемия.
3. Фазы клинического течения:
- начальная фаза;
- хроническая стабильная фаза;
- фаза акселерации;
- фаза бластного криза.
9.3. Клиническая картина
Чаще болеют мужчины 30-50 лет.
Начальная фаза: отсутствие патогномоничных симптомов.
- частые простудные заболевания;
- слабость, снижение трудоспособности;
- незначительная спленомегалия, при пальпации селезенки безболезненность;
- ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, увеличение базофилов и эозинофилов;
- пунктат костного мозга: увеличение клеток гранулоцитарного ряда с увеличением молодых форм и мегакариоцитов.
Хроническая стабильная стадия: хорошо выраженная клинико-гематологическая картина.
- астенический синдром (слабость, недомогание, снижение аппетита, потливость, особенно ночью);
- миелопролиферативный синдром: сплено- и гепатомегалия с развитием инфаркта селезенки (резкие боли, гипертермия, шум трения брюшины над селезенкой), незначительное увеличение лимфатических узлов;
- синдром анемии;
- пузырьковые и буллезные высыпания, пустулы, папулы, узелки, петехии на коже;
- синдром миокародиодистрофии (тахикардия, приглушение тонов, систолический шум на верхушке);
- протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия;
- оссалгии;
- нейролейкемия;
- ОАК: лейкоцитоз до 50-300 109 г/л с появлением молодых форм, бласты единичные, наличие всех переходных форм гранулоцитарного ряда, увеличение эозинофилов и базофилов, тромбоцитоз, нормохромная анемия (синдром костно-мозговой недостаточности);
- исследование стернального пунктата и трепанобиоптата: преобладание гранулоцитов всех форм, увеличено число митозов, повышение эозинофилов и базофилов, снижение эритропоэза, увеличение мегакариоцитов, бластов не более 10%;
- цитогенетический анализ: обнаружение филадельфийской хромосомы;
- УЗИ печени и селезенки: увеличение органов, инфаркт селезенки.
Фаза миелопролиферативной акселерации: прогрессирующая стадия или стадия обострения. Прогрессирующее течение и ярко выраженный злокачественный характер, резко усиливаются все проявления заболевания:
- выраженная общая слобость, потливость, ознобы, боли в костях, снижение веса;
- миелопролиферативный синдром (значительная спленомегалия с развитием инфаркта селезенки, гепатомегалия, значительное увеличение лимфатических узлов;
- геморрагии и лейкемиды на коже;
- лейкозная инфильтрация костей, мозга, легких, почек, миокарда (см. острый лейкоз);
- ОАК: выраженная анемия, увеличение молодых гранулоцитов и бластов до 15% и более, может быть тробоцитопения;
- пунктат костного мозга и трепанобиоптат: увеличение промиелоцитов и бластов эозинофилов и базофилов, снижение мегакариоцитов, усиление редукции эритропоэза, миелофиброз;
- обнаружение филадельфийской хромосомы.
Бластный криз: резчайшее обострение ХМЛ, клиническая картина соответствует острому лейкозу, это финал ХМЛ:
- выраженная анемия с исчезновением ретикулоцитов;
- лейкоцитоз, нейтропения, значительное увеличение бластов 30% и более;
- феномен «провала»;
- тромбоцитопения;
- увеличение базофилов;
- костный мозг: увеличение бластов, уменьшение зрелых гранулоцитов, значительное сокращение эритроцитарного и мегакариоцитарного ростка (синдром костно-мозговой недостаточности), прогрессирование фиброза;
- рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, очаговые тени по всей легочной ткани;
- ЭКГ: снижение вольтажа и отрицательные Т (лейкемическая инфильтрация, миокардиодистрофия);
- УЗИ: увеличение печени, селезенки, почек (лейкемическая инфильтрация).
9.4. Прогноз
Самый неблагоприятный прогноз при развитии бластного криза, отсутствии филадельфийской хромосомы.
9.5. Современные принципы лечения
1. Цитостатики.
2. Полихимиотерапия в терминальной стадии.
3. Интерферронотерапия (интрон, реоферрон, пегинтрон), INF-альфа – пожизненно.
4. Комбинированная терапия цитостатики и ИФ.
5. Гливек, STI – 571 – синтетический ингибитор ABL тирозин-киназы.
6. Пересадка костного мозга молодым в начальной стадии.
10. Хронический лимфолейкоз
Хронический лимфолейкоз – лимфопролиферативное неопластическое заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и других органов.
Чаще болеют мужчины 50-60 лет.
10.1. Этиопатогенез
Этиология недостаточно изучена
Патогенез. В генезе заболевания имеет значение отсутствие:
- признаков опухолевой прогрессии;
- выраженного морфологического атипизма опухолевых клеток;
- хромосомных аномалий;
- cвязи с ионизирующей радиацией.
10.2. Классификация
Стадии:
I. начальная (предлейкоз, доклиническая стадия)
II. развернутая
III. терминальная
Варианты:
- классический – генерализованное увеличение лимфоузлов;
- опухолевый (периферические лимфоузлы резко увеличены, плотные, малоподвижные, резко выступают над поверхностью);
- абдоминальный;
- селезеночный (преобладает значительное увеличение селезенки);
- костномозговой (лимфоидная гиперплазия; лимфаденопатия и спленомегалия отсутствуют);
- пролимфоцитарный.
10.3. Клиническая картина
Начальный период: общее состояние удовлетворительное, заболевание выявляется случайно.
- лимфопролиферативный синдром: небольшое увеличение лимфатических узлов эластично-тестоватой консистенции, лейкоцитоз, увеличение лимфоцитов до 60-80%.
Период выраженных клинических проявлений: развернутая картина лимфолейкоза.
1. Лимфопролиферативный синдром:
- лимфоаденопатия;
- спленомегалия;
- гепатомегалия;
- лимфоидные инфильтраты кожи (обострение имеющихся кожных заболеваний, эритродермия, герпес, крапивница, нейродермит.
2. Интоксикационный:
- слабость, снижение трудоспособности;
- потливость, особенно ночью;
- снижение веса;
- повышение температуры.
3. Синдром мальабсорбции (лейкемическая инфильтрация слизистой).
4. Лейкемическая инфильтрация легких (одышка, кашель, кровохарканье) и плевры (развитие плеврита), часто ангины, бронхиты.
5. Синдром миокардиодистрофии.
6. Лейкемическая инфильтрация почек (протеинурия, микрогематурия).
7. Лейкемическая инфильтрация ЦНС редко.
8. ОАК: лейкоцитоз, увеличение лимфоцитов, тени Боткина-Гумпрехта, нормохромная анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.
9. Миелограмма: выраженная лимфоидная инфильтрация, уменьшение гранулоцитов.
10. Трепанобиопсия, пункция лимфоузлов и селезенки проводится редко, с дифференциально-диагностической целью.
11. Иммунофенотипирование, цитогенетическое исследование и цитохимическое исследование.
12. УЗИ: увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов.
13. Рентгенография легких6 увеличение лимфоузлов средостенья, инфильтрация легких.
14. КТ: увеличение лимфоузлов, печени, селезенки.
Терминальная стадия: резкое прогрессирующее ухудшение состояния больных, истощение, выраженная интоксикация, высокая лихорадка.
Характерно развитие тяжелых осложнений: инфекционно-воспалительные процессы с летальным исходом, почечная недостаточность, нейролейкемия, геморрагический синдром. Часто наблюдается трансформация ХЛЛ в другие лимфопролиферативные заболевания.
10.5. Прогноз
Выздоровление не наблюдается. Средняя продолжительность жизни от нескольких месяцев до 20 лет, в среднем после начала химиотерапии – 4-6 лет.
10.6 Современные принципы лечения
1. Общеукрепляющая терапия, режим.
2. Химиотерапия: монотерапия – длительно, полихимиотерапия – курсами.
3. Лучевая терапия - на увеличенные лимфоузлы и селезенку.