Синдромы при заболеваниях печени.
ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов клиническому обследованию больных с хроническими гепатитами и циррозами печени, диагностике этих заболеваний и принципам лечения.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. основные синдромы при заболеваниях печени;
2. определение понятия «гепатит», «цирроз печени», основные представления об этиопатогенезе;
3. классификацию хронических гепатитов и циррозов печени;
4. симптомы и синдромы, характерные для гепатита;
5. наиболее информативные лабораторные и инструментальные методы исследования при гепатитах;
6. современные принципы лечения гепатитов;
7. симптомы и синдромы, характерные для цирроза печени;
8. наиболее информативные лабораторные и инструментальные методы исследования при циррозе печени;
9. современные принципы лечения цирроза печени.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. проводить физическое исследование больных с заболеваниями печени;
2. выделять основные клинические синдромы при гепатитах и циррозах печени;
3. составлять план дополнительных наиболее информативных исследований при указанных заболеваниях;
4. интерпретировать результаты дополнительных методов исследований;
5. на основании выделенных синдромов сформулировать диагноз;
6. правильно оформлять фрагмент истории болезни.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:
1. обследования пациентов с гепатитами и циррозом печени и оформления заключения;
2. назначения информативных дополнительных методов исследования при указанных заболеваниях;
3. формулировки диагноза.
1. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
Выделяют 5 основных синдромов:
1. цитолиза,
2. мезенхимального воспаления,
3. холестаза,
4. желтухи,
5. портальной гипертензии.
Многие авторы выделяют в самостоятельные синдромы печеночно-клеточную недостаточность, энцефалопатию, кому. По патогенезу все указанные состояния входят в синдром цитолиза, суть которого заключается в повреждении гепатоцитов (от повышения проницаемости клеточной мембраны до гибели клеток) и развитии печеночно-клеточной недостаточности (от минимальной до комы).
1.1. Синдром цитолиза
В основе лежит повышение проницаемости клеточноймембраны или ее разрушение вследствие активации перекисного окисления липидов, по законам осмоса все выходит из клетки (белки, ферменты, железо, калий, витамин В12), а в клетку входит натрий и вода, что приводит к ее набуханию и разрыву.
Причины:
1. прямое токсическое поражение гепатоцитов (вирусы, алкоголь, медикаменты, яды);
2. желчная или венозная гипертензия;
3. опухоли;
4. опосредованное действие через иммунную систему (вирусы гепатитов, медикаменты, алкоголь);
5. нутритивный цитолиз (нарушение питания, недостаток аминокислот, витаминов);
6. микотоксины и афлатоксины;
7. ионизирующая радиация.
Клиническая картина:
Астенический синдром:
- снижение трудоспособности, слабость;
- непродуктивный сон, бессонница;
- раздражительность, подавленное настроение.
Диспепсический синдром:
- плохой аппетит;
- сухость и горечь во рту;
- жажда;
- отвращение к курению;
- непереносимость алкоголя и жирной пищи.
Болевой синдром: чувство давления, распирания в правом подреберье и эпигастрии за счет растяжения глиссоновой капсулы печени.
Печеночно-клеточная недостаточность (снижение функции гепатоцитов):
Снижение синтеза:
- альбуминов (асцит, отеки);
- факторов свертывания крови – геморрагический синдром (синяки без причин, кровоточивость десен, носовые, маточные, прямокишечные, пищеводные, желудочно-кишечные кровотечения);
- витаминов: А, Д, Е, К, группы В, фолиевой кислоты;
- мочевины и глютамина с накоплением аммиака и развитием энцефалопатии;
- холестерина (в последнюю очередь).
Нарушение метаболизма:
- половых гормонов: снижение либидо, потенции, гинекомастия, атрофия яичек, оволосение по женскому типу, нарушение менструального цикла;
- билирубина: повышение содержания билирубина за счет обеих фракций, больше за счет прямого;
- пирогенных веществ: температурная реакция.
Биохимические показатели:
1. прямые признаки цитолиза:
- повышение трансаминаз, в большей степени АЛТ;
- повышение уровня витамина В12 и сывороточного железа;
- повышение гамма-глютамилтранспептидазы ( ГГТ);
- повышение уровня билирубина за счет обеих фракций, больше прямого;
- повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ5).
2. Маркеры печеночно-клеточной недостаточности (снижается функция гепатоцитов):
- наиболее рано снижаются альбумины;
- снижение фибриногена и протромбинового индекса;
- снижение холестерина и активности холинэстеразы (в последнюю очередь);
- снижение выделения антипирина и бромсульфалеина.
Печеночная энцефалопатия - потенциально обратимое нарушение функции головного мозга, обусловленное печеночно-клеточной недостаточностью и портосистемным шунтированием крови.
Различают:
1) острую (вирусные гепатиты, алкогольный гепатит, лекарственные поражения печени);
2) хроническую печеночную (хронические гепатиты, активный цирроз печени);
3) хроническую портосистемную (любые заболевания, сопровождающиеся портальной гипертензией со сбросом крови через анастомозы в системный кровоток).
Провоцирующие факторы:алкоголь, лекарства, хирургические вмешательства, кровотечение, форсированный диурез, парацентез, понос и рвота, инфекции, запор, избыток белка в пище.
Клиническая картина:
- неврологические и психические нарушения: нарушение сознания с расстройством сна (сонливость днем и бессонница ночью), изменения личности, расстройство речи (замедленная, невнятная, монотонный голос), «хлопающий» тремор, изменение рефлексов (мышечная ригидность, повышение глубоких сухожильных);
- другие симптомы: гипервентиляция, гипертермия, повышение аппетита, мышечные подергивания.
1.2. Синдром мезенхимального воспаления
Это выражение процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикулоэндотелиальной системы в ответ на антигенную стимуляцию.
Этиология. Антигенами являются вирусы гепатита, продукты денатурированных белков, измененные клеточные структуры.
Патогенез и морфология. Активируется пролиферация лимфоцитов и клеток Купфера, что приводит к инфильтрации ткани печени лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами – мезенхимальное воспаление. Под действием антител Т-киллеров происходят некрозы гепатоцитов, чаще ступенчатые в участках паренхимы, граничащей с инфильтратами, фокальные, мостовидные, субмассивные, массивные.
Клиническая картина:
- повышение температуры тела (различной степени выраженности);
- суставной синдром (артралгии, артриты);
- кожные прявления (крапивница, рецидивирующая пурпура, гиперемия лица в виде «бабочки»);
- васкулиты;
- генерализованная лимфоаденопатия;
- увеличение селезенки;
- поражение других органов (внепеченочные проявления): гломерулонефрит, плеврит, перикардит, эндокардит, фиброзирующий альвеолит, тиреоидит, иридоциклит, аутоиммунная гемолитическая анемия.
Характерна полиорганность поражения и корреляция с активностью процесса в печени.
Лабораторные показатели:
- ускорение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения, эозинофилия;
- повышение альфа2 - и гамма-глобулинов;
- снижение сулемовой пробы (отражает длительность процесса);
- повышение тимоловой пробы (отражает остроту процесса);
- обнаружение ревматоидного фактора, LЕ-клеток, антител к печеночному липопротеиду, ДНК, митохондриям, гладким мышцам (маркеры иммунного воспаления).
1.3. Синдром желтухи
Обусловлен повышением только билирубина; проявляется окрашиванием кожи и слизистых в желтый цвет.
Надпеченочная желтуха: в основе лежит гемолиз эритроцитов, в клинической картине преобладают признаки анемии.
Причины:
1) врожденные и преобретенные гемолитические анемии,
2) переливание несовместимой крови,
3) гемолитические яды (уксусная кислота, соли тяжелых металлов, змеиный яд, грибы),
4) некоторые заболевания (В12- дефицитная анемия, малярия, злокачественные опухоли).
Критерии:
- повышение уровня непрямого билирубина в сыворотке крови;
- повышение стеркобилина в кале и уробилина в моче;
- билирубин в моче отсутствует;
- анемия, ретикулоцитоз;
- повышение нормобластов, уменьшение продолжительности жизни эритроцитов.
Печеночноклеточная (паренхиматозная) желтуха: страдает захват и транспорт билирубина.
Причины:
1) дефицит ферментов (белка),
2) лекарственные препараты,
3) гепатиты, циррозы печени, описторхоз, опухоли печени.
Критерии:
- повышение билирубина в сыворотке крови за счет обеих фракций;
- снижение уробилина в моче и стеркобилина в кале;
- билирубин в моче присутствует;
- синдром цитолиза.
Подпеченочнаяжелтуха:нарушение оттока желчи от ворот печени до Фатерова сосочка (большой дуоденальный сосочек – БДС).
Причины:
1) холедохолитиаз,
2) стриктура холедоха,
3) опухоль и стриктура БДС,
4) опухоли ворот печени,
5) сдавление желчных протоков извне (киста поджелудочной железы, псевдотуморозный хронический панкреатит, опухоль головки поджелудочной железы),
6) гельминты,
7) холангит, острый холецистит.
Критерии:
- повышение билирубина в сыворотке крови за счет прямого;
- снижение или отсутствие уробилина в моче и стеркобилина в кале;
- билирубин в моче присутствует;
- признаки холестаза;
- визуализация внепеченочных желчных протоков от ворот печени до БДС, желчного пузыря (УЗИ, КТ, МРТ), осмотр БДС, контрастирование протоков (РХПГ) – признаки нарушения оттока желчи.
1.4. Синдром холестаза
Нарушение или прекращение оттока желчи с накоплением ее компонентов в печени и крови. Холестаз подразделяется на:
1) внутрипеченочный: клеточный (вирусные гепатиты, сепсис, токсические и аллергические поражения, беременность) и канальцевый (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, семейная возвратная желтуха, паразиты, опухоли, туберкулез, сифилис);
2) внепеченочный - от ворот печени до БДС (ЖКБ, стеноз или опухоль БДС, опухоли гепатобилиарной системы, хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы, увеличение лимфоузлов, рубцовые и спаечные процессы, атрезия желчных путей).
Морфология:
- клеточный холестаз – накопление желчи в гепатоцитах, признаки изменения полярности гепатоцитов (увеличение активности щелочной фосфатазы и креатинфосфокиназы (КФК) в васкулярной мембране, секреция компонентов желчи в кровь);
- канальцевый холестаз – желчные тромбы в желчных протоках и гепатоцитах, холангит и пролиферация желчных ходов;
- внепеченочный холестаз – расширение протоков выше уровня поражения.
Клиническая картина:
- кожный зуд вследствие отложения желчных кислот в коже, которые раздражают нервные окончания. Начинается с ладоней и стоп, чаще ночью, не снимается горячей водой, расчесы до крови;
- желтуха;
- признаки дефицита жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), так как мало поступает желчи в кишечник;
- ксантомы и ксантелазмы.
Лабораторныепоказатели: повышение уровня холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП), сывороточной меди, билирубина за счет прямого.
Инструментальная диагностика (внепеченочный холестаз):
- УЗИ, КТ – расширение холедоха более 6-7 мм, наличие конкреметов, стриктур, опухолей, увеличение поджелудочной железы, кисты и опухоли поджелудочной железы, расширение Вирсунгова протока более 2 мм;
- РХПГ – расширение холедоха более 1 см, конкременты, сужения, опухоли, расширение или сужение желчных путей.
1.5. Синдром портальной гипертензии
Повышение давления в системе воротной вены вследствие препятствия оттоку крови.
Симптомы:
Раскрываются анастомозы:
- в нижней части пищевода между венами желудка (воротная вена) и венами пищевода (верхняя полая вена). Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка. По венам пищевода оттекает самое большое количество крови, встречается чаще других;
- в области желудка, селезенки и левой почки - анастамоз с нижней полой веной;
- околопупочные вены (воротная вена) и вены передней брюшной стенки, анастамоз с нижней полой веной. Возможно развитие «головы медузы»;
- верхние прямокишечные вены (воротная вена) и средние, нижние прямокишечные вены, анастомоз с нижней полой веной. Развивается варикоз геморроидальных узлов.
Спленомегалия.
Асцит, возможно в сочетании с отеками (см. симптомокомплекс асцита).
Варианты портального блока:
Надпеченочный блок– препятствие во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения печеночных вен.
Причины:
- облитерирующий эндофлебит, тромбофлебит печеночных вен;
- констриктивный перикардит;
- недостаточность кровообращения по большому кругу кровообращения;
- сосудистые опухоли нижней полой вены или прорастающие в нее.
Клиническая картина: преобладает отечно-асцитический синдром. Асцит рефрактерен к медикаментозному лечению. Поздно увеличивается селезенка. Всегда выявляется гепатомегалия.
Печеночный блок:
- Пресинусоидальный – блок на уровне портальных полей:
- первичный билиарный цирроз;
- гепатоцелюлярная дистрофия (болезнь Коновалова-Вильсона);
- миелопролиферативные болезни;
- метастатические опухоли;
- токсические поражения печени;
- саркоидоз, шистозоматоз.
- Синусоидальный – синусоиды сдавлены инфильтратом:
- хронические гепатиты;
- ожирение печени (синусоиды сдавлены жиром).
- Постсинусоидальный – блок центральной вены или внутрипеченочных вен:
- циррозы печени;
- алкогольные поражения печени;
- облитерация ветвей печеночных вен при приеме больших доз цитостатиков;
- веноокклюзионная болезнь.
Клиническая картина: может быть увеличение печени, при циррозе она уменьшается у 30% больных. Может не быть признаков открытия анастомозов. Селезенка увеличивается у 50% больных.
Подпеченочный блок –нарушение на уровне воротной вены и ее крупных ветвей:
- тромбоз воротной вены;
- сдавление снаружи узлами цирроза, опухоли, аневризмой сосудов.
Клиническая картина: ведущее место занимает спленомегалия нередко в сочетании с варикозом кардиального отдела желудка. Асцит не характерен, развивается в терминальной стадии.
2. гепатиты
Хронический гепатит –клинико-морфологическое понятие, включающее группу заболеваний вызванных различными причинами, с разной степенью активности; клинико-морфологические и лабораторные изменения сохраняются более 6 месяцев.
2.1. Классификация (Лос-Анжелес, 1994)
По этиологии:
1. Вирусный (В, D, C, G, F, TTY, неизвестного типа).
2. Аутоиммунный.
3. Не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный.
4. Алкогольный.
5. Болезнь недостаточности альфа1–антитрипсина печени.
6. Лекарственный.
7. Первичный билиарный цирроз.
8. Первичный склерозирующий холангит.
9. Заболевание печени Вильсона-Коновалова.
10. Криптогенный.
По степени активности (определяется по гистологическому индексу активности – индекс Knodell) (табл. 26.1).
Интерпретация:
1. Хронический гепатит с минимальной активностью: 1-3 балла.
2. Слабовыраженный (мягкий): 4-8 баллов.
3. Умеренный хронический гепатит: 9-12 баллов.
4. Тяжелый (высокой активности) хронический гепатит: 13-18 баллов.
Таблица 26.1