Функциональная (неязвенная) диспепсия (Римские критерии П, 1999г.).

Синдром диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованные в подложечной области, ближе к срединной линии, продолжающиеся свыше 12 недель:

– боли, локализованные по срединной линии воспринимаются как неприятные ощущения, а некоторыми пациентами как «повреждение тканей», дискомфорт, локализованный в подложечной области по срединной линии - субъективно неприятные ощущения не воспринимаемые как боль и , возможно, сочетающиеся с нижеуказанными признаками;

– раннее насыщение - ощущение переполнения желудка сразу после начала еды независимо от объема принятой пищи (прием пищи не может быть завершен);

– переполнение - ощущение задержки пищи в желудке (может быть связано или не связано с приемом пищи);

– вздутие в эпигастральной области - ощущение распирания в подложечной области (отличать от видимого вздутия живота);

– тошнота - ощущение дурноты и приближающейся рвоты.

1) Язвенноподобный вариант диспепсии:

– боли локализованы в подложечной области;

– боли проходят после приема антацидов;

– голодные боли;

– ночные боли;

– периодические боли.

2) Дискинетический вариант диспепсии:

– раннее насыщение;

– чувство переполнения в эпигастрии после еды;

– тошнота;

– ощущение вздутия в верхней половине живота;

– ощущение дискомфорта, усиливающееся после еды.

3) Неспецифический вариант диспепсии – если жалобы больного не могут быть отнесены к одному из вышеуказанных вариантов.

Диагноз устанавливается при отсутствии:

– изменений в лабораторных показателях и данных инструментального исследования;

– «симптомов тревоги» (дисфагия; рвота с кровью, мелена, гематохезия (алая кровь в стуле); лихорадка; немотивированное похудание; анемия; лейкоцитоз; повышение СОЭ; возникновение симптомов диспепсии впервые в возрасте пациента старше 45 лет.).

Диагноз функциональной неязвенной диспепсии - диагноз исключения органических поражений ЖКТ и других органов и систем.

В настоящее время выделяет регургитационный симптомокомплекс:

– изжога;

– отрыжка кислой пищей.

2.4. Синдром мальдигестии

Синдром мальдигестии (нарушение полостного, пристеночного и внутриклеточного пищеварения). Развивается вследствие некомпенсированного снижения секреторной функции желудка, кишечника, поджелудочной железы, желчеотделения. Развитию способствуют: нарушение двигательной функции кишечника (спазм или ускоренный пассаж), перенесенные инфекции, дисбактериоз, переедание, несбалансированное питание.

Варианты:

1) нарушение полостного пищеварения:

– желудочная форма: потеря аппетита, ощущение тяжести и распирания в эпигастрии, отрыжка воздухом и тухлым, тошнота, метеоризм, диарея;

– кишечная форма: урчание и переливание в кишечнике, вздутие живота, тяжесть и распирание в животе, отхождение газов, неустойчивый стул с преобладанием поноса. Копрологически: стеаторея, амилорея, креаторея, повышенное содержание аммиака, пониженное – стеркобилина;

– панкреатогенная форма: анорексия, метеоризм, урчание, переливание, коликообразная боль в животе, обильный «панкреатогенный» понос. Копрологически: стеаторея, креаторея, амилорея;

2) недостаточность пристеночного пищеварения - дистрофические и склеротические изменения слизистой оболочки, уменьшение числа и повреждение структуры ворсинок и микроворсинок на единицу поверхности. Проявляется кишечной диспепсией и синдромом недостаточности всасывания;

3) недостаточность внутриклеточного пищеварения (усиление процессов брожения в результате поступления нерасщепленных дисахаридов в толстую кишку и активация микробной флоры). Характеризуется упорным поносом. Кал жидкий, обильный, пенистый.

2.5. Синдром мальабсорбции

Синдром мальабсорбции (недостаточность кишечного всасывания).

В основе развития лежат морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, нарушение ферментных систем, двигательной функции кишечника, расстройство специфических транспортных механизмов и кишечный дисбактериоз. Симптомы:

– слабость, снижение массы тела, плохой аппетит, головная боль, головокружение, потливость и сердцебиение после еды;

– снижение тургора и эластичности кожи, сухость кожи, выпадение волос, гипопротеинемические отеки;

– нарушение белкового, жирового и углеводного обменов;

– нарушение всасывания кальция – боли в костях и суставах, остеопороз, нарушение походки;

– гиповитаминозы: В₁ (жжение, покалывание, слабость, парестезии), В₂ (ангулярный стоматит, хейлит, дерматит носогубных складок), РР (пигментация открытых участков кожи, глоссит), А (сухость, шелушение кожи, куриная слепота);

– анемия железо- и В₁₂-дефицитная;

– эндокринные нарушения - при тяжелом течении (надпочечниковая недостаточность, гипофункция половых желез).

2.6. Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Чаще страдают женщины; начало заболевания до 35 лет.

Римские критерии:

(в течение 3-х месяцев присутствуют симптомы):

1. абдоминальная боль, облегчается при дефекации или сопровождается изменением частоты или консистенции стула;

2. нарушения дефекации в течение по меньшей мере 25% времени наблюдения, состоящие в 2-х или более следующих изменениях:

– нарушение частоты (более 3 раза в день или менее 3 раз в неделю);

– нарушение консистенции стула (твердый или жидкий);

– нарушение процесса дефекации (срочность, напряжение, ощущение неполного опорожнения);

– выделение слизи;

– вздутие живота;

3. длительное, многолетнее течение заболевания без заметного прогрессирования;

4. многообразие жалоб: головная боль по типу мигрени, нарушение сна, ощущение кома при глотании, неудовлетворенность воздухом, учащенное мочеиспускание, вазоспастические реакции, вегетативные нарушения;

5. изменчивый характер жалоб;

6. ухудшение самочувствия при психоэмоциональных нагрузках;

7. отсутствие болей и кишечных расстройств в ночное время суток.

Обязательно отсутствие «симптомов тревоги» (примеси крови в кале, лихорадки, необъяснимого похудания, анемии, повышения СОЭ и др.).

Диагноз СРК является диагнозом исключения органических поражений кишечника.

2.7. Симптомокомплекс асцита

Асцит (ascitis) – скопление свободной жидкости в брюшной полости. Клиническими методами может быть выявлено более 1,5 литров свободной жидкости в брюшной полости.

Причины асцита:

1. портальная гипертензия (цирроз печени, рак печени, веноокклюзионная болезнь);

2. болезни брюшины (перитонит, канцероматоз, мезотелиома, псевдомиксома);

3. болезни сердца (констриктивный перикардит, хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность);

4. другие болезни (опухоли и кисты яичников, кисты поджелудочной железы, острый панкреатит, болезнь Уиппла (лимфогранулематоз брыжейки), саркоидоз, микседема, нефротический синдром, хронический нефрит, кишечная лимфангиэктазия).

Характерные признаки асцита:

– равномерное увеличение живота: при умеренно выраженном асците лежа определяется «лягушачий живот», стоя отвисание нижней половины живота. При выраженном асците, независимо от положения тела, живот куполообразной формы куполообразной формы, пупок сглаживается или выпячивается;

– расширение подкожных вен передней брюшной стенки вследствие развития анастомозов между воротной веной или нижней полой веной (расширение вен идущих продольно по боковым поверхностям живота. Если двумя пальцами надавить на участок вены и выдавить из нее кровь, а затем поочередно приподнимать тот или другой палец и смотреть, с какой стороны кровь активнее наполняет вену, можно заметить, что по этим венам кровь течет снизу вверх: это расширение v. еpigastricae inferiores. По этим анастомозам кровь из нижних конечностей отводится в систему верхней полой вены.) и пупочной вены («голова медузы Горгоны» – caput medusae);

– пупок выпячен;

– положительный симптом флюктуации;

– появление тупого перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещается при перемене положения тела (выше тупости тимпанит, обусловленный плавающими на поверхности жидкости содержащими газы петлями кишок);

– окружность живота на уровне пупка лежа больше, чем стоя.

3. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

3.1. Полость рта, зева, глотки

Оценивают наличие запаха изо рта (смотри жалобы).

При исследовании полости рта осматривают:

Язык:в норме по средней линии, не увеличен, с хорошо выраженным сосочковым слоем, уздечка языка обычных размеров.

Патологические изменения, выявляемые при осмотре:

1) тремор языка (заболевания нервной системы, тиреотоксикоз, хронический алкоголизм, отравления ртутью; непроизвольное беспорядочное высовывание и втягивание языка наблюдаются при ревматической хорее);

2) увеличение языка, наличие отпечатков зубов (глоссит, акромегалия, гипотиреоз, болезнь Дауна);

3) сглаженность сосочков языка, «полированный» или «лакированный язык» (железодефицитная и В₁₂–дефицитная анемия, гиповитаминозы В₂ и РР);

4) увеличение сосочков языка, «малиновый язык» (скарлатина, язвенная болезнь);

5) «складчатый, географический язык» (неблагополучие со стороны желудочно-кишечного тракта);

6) обложенный язык (плохое пережевывание пищи, лихорадка, истощение, гипосекреторный гастрит, заболевания кишечника);

7) изъязвления языка (туберкулез, сифилис, проказа, опухоль).

Зубы:в норме зубы правильной формы, гладкие, без дефектов.

Патологические изменения, выявляемые при осмотре:

1) выпадение зубов (парадонтоз, цинга);

2) кариес (очаговая одонтогенная болезнь, сахарный диабет, синдром Шегрена – прогрессрующее поражение экзокринных желез с развитием их недостаточности и различными системными проявлениями);

3) зубы Гетчинсона: при врожденном сифилисе верхние резцы сужены к шейке, далеко отстоят друг от друга, имеют поперечную исчерченность и полулунную вырезку;

4) значительные промежутки между всеми зубами (акромегалия).

Десны: в норме крепкие, без патологического отделяемого, плотно прилегают к шейкам зубов и полностью закрывают их.

Патологические изменения, выявляемые при осмотре:

1) атрофия десен, обнажение шеек зубов (парадонтоз);

2) набухание десен, разрыхление, цианоз и кровоточивость (цинга);

3) разрыхление, синеватая кайма вдоль прилегающего к зубам края (отравление ртутью, свинцом, висмутом);

4) гингивит, пиорея (сахарный диабет).

Слизистая оболочка:в норме розовая, чистая, влажная.

Патологические изменения, выявляемые при осмотре:

1) гиперемия (стоматит);

2) темно-коричневые пигментные пятна (хроническая надпочечниковая недостаточность);

3) расширение подъязычной вены (портальная гипертензия);

4) сухость слизистой оболочки (обезвоживание, острый перитонит, лихорадка, периферические отеки, выраженная одышка, гипосаливация, синдром Шегрена, поражение лицевого нерва, травмы основания черепа);

5) гиперсаливация (стоматит, патология желудка и двенадцатиперстной кишки);

6) белесовато-серые налеты, легко снимаемые шпателем (кандидомикоз);

7) энантемы (стоматит, сифилис, инфекционные болезни, лейкоз, агранулоцитоз, гиповитаминозы);

8) геморрагии (цинга, гепатиты, циррозы, септические состояния, геморрагические лихорадки, лептоспироз, сыпной тиф);

9) телеангиэктазии (болезнь Рандю-Ослера - множественные телеангиэктазии кожи и слизистых).

Зев и задняя стенка глотки:

Патологические изменения, выявляемые при осмотре:

1) гиперемия, отечность, разрыхление, наличие налетов прозрачной или зеленоватой слизи (фарингит);

2) беловато-желтые пленки, плотно связанные со слизистой оболочкой (дифтерия);

3) язвенно-некротические изменения (туберкулез, сифилис, риносклерома, проказа, лейкоз, агранулоцитоз);

4) ритмичное покраснение мягкого неба (аортальная недостаточность).

Миндалины: в норме не выступают из-за передних небных дужек, имеют однородное строение, розовую окраску, поверхность чистая, лакуны не глубокие, без отделяемого.

Патологические изменения, выявляемые при осмотре:

1) увеличение миндалин:

Степени гипертрофии миндалин:

I – контуры миндалин на уровне внутренних краев небных дужек;

II– миндалины выступают из-за небных дужек, но не выходят за пределы условной линии, проходящей посередине между краем небной дужки и срединной линии глотки;

III– более значительное увеличение миндалин, иногда соприкасаются друг с другом;

2) увеличение и гиперемия миндалин, гнойное отделяемое в лакунах(острый тонзиллит);

3) миндалины увеличены или сморщены, разрыхлены, спаяны с дужками; лакуны расширены, глубокие, содержат гнойные «пробки» (хронический тонзиллит).

9.2. Осмотр живота

В норме правая и левая половины живота симметричны, пупок слегка втянут. Форма живота зависит от конституционального типа.

При осмотре живота могут быть выявлены следующие изменения:

Равномерное увеличение живота. Причины:

1. ожирение (живот увеличен главным образом в средней части, нередко имея форму фартука, втянутость пупка сохраняется, увеличена толщина подкожно-жирового слоя, часто стрии, при ощупывании стенка живота утолщена и слегка неравномерной плотности, при перкуссии из-за значительной толщины брюшной стенки звук притупленный);

2. отечность брюшной стенки (пупок втянут, кожа тестоватой консистенции, после надавливания остается ямка, отеки преимущественно на боковых и нижних частях живота и в других областях тела);

3. метеоризм (живот в форме полушария как в вертикальном, так и в горизонтальном положении, пупок может быть сглажен или слегка выпячен, при пальпации брюшная стенка гладкая и напряженная, при перкуссии громкий тимпанический звук по всему животу. Может быть обусловлен возникающим постепенно препятствием к передвижению содержимого ЖКТ, чем ниже препятствие, тем более диффузным является вздутие живота, а если препятствие в прямой кишке, метеоризм общий);

4. асцит (см. симптомокомплекс асцита);

5. спланхоптоз (отвислый живот, западение в подложечной области, при перкуссии в нижней части живота тимпанический звук, часто видно очертания желудка и кишок, а также их перистальтику. Проба Глинара: врач располагается за спиной пациента и охватывает живот руками, оттягивая его вниз. Это вызывает усиление боли, вследствие натяжения брыжейки. Проба Попова: в том же положении приподнимание живота вверх облегчает или полностью снимает боль, так как органы возвращаются на свое место);

6. беременность (пигментация белой линии живота, усиление пигментации и расширение околососковых кружков).

Асимметричное увеличение живота. Причины:

1) значительное увеличение или расширение органа, наличие крупной опухоли или кисты в этом отделе брюшной полости, осумкованные экссудаты, абсцессы и воспалительные инфильтраты;

2) грыжа белой линии живота, пупочного кольца, послеоперационная.

Равномерно втянутый (ладьевидный) живот. Причины:

1) острый перитонит;

2) столбняк;

3) менингит;

4) свинцовая колика;

5) резкое истощение и обезвоживание организма.

Видимая перистальтика.Причины:

1) стеноз привратника;

2) механическая непроходимость кишечника.

Участие брюшной стенки в акте дыхания:

1) полностью отсутствуют движения брюшной стенки при дыхании (разлитой перитонит или паралич диафрагмы);

2) неравномерно участвует в дыхании (местный перитонит, паралич одного из куполов диафрагмы).

Расширение подкожных вен. Причины:

1) затруднение оттока крови из воротной вены (портальная гипертензия);

2) развитие обходных анастомозов (коллатералей) с системами верхней и нижней полой вены.

Пояс Стокса – множество расширенных мельчайших кожных вен длиной 2 - 3 см, идущих в виде частокола вдоль обеих реберных дуг и перпендикулярно им.

Послеоперационные рубцы.

9.3. Поверхностная пальпация живота

Проводится для определения тонуса мышц передней брюшной стенки, степени их сопротивления, наличия болезненности и выявления расхождения прямых мышц живота и пупочного кольца.

Передняя брюшная стенка в норме мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс хорошо развит.

Патологические изменения, выявляемые при поверхностной пальпации живота:

Локальная резистентность (мышечная защита) (defense musculare) –местное сопротивление мышц брюшной стенки. Причины:

1) патология внутренних органов, расположенных в проекции болезненного участка;

2) патология брюшины.

Разлитая резистентность (доскообразный живот) –общее сопротивление мышц передней брюшной стенки (перитонит).

Наличие грыж живота – белой линии живота, пупочного кольца, послеоперационных.

Перитонеальные симптомы – Менделя (язвенная болезнь), Щеткина - Блюмберга (перитонит).

Положительный симптом флюктуации – наличие свободной жидкости в брюшной полости.

9.4. Перкуссия живота

В норме определяется тимпанический звук средней громкости. Изменения перкуторного звука:

Громкий тимпанический(метиоризм).

Тупой звук.Причины:

1. опухоль;

2. каловые массы;

3. наличие свободной жидкости в брюшной полости (при перемене положения тела изменяется локализация тупого звука);

4. наличие осумкованной жидкости в брюшной полости (киста, ограниченный перитонит) (при перемене положения тела локализация тупого звука не меняется).

Шум плеска:

1) у здоровых людей возникает только после еды, толчки, передающиеся через стенку желудка и его содержимое, вызывают хорошо слышимый плеск;

2) в патологии определяется через 7-8 часов после еды (стеноз привратника, гиперсекреция желудка (гастросуккорея), расширение препилорического отдела желудка).

9.5. Аускультация живота

Позволяет выявить:

Нижнюю границу желудка (метод аускультоаффрикции).

Смещение вниз нижней границы желудка (увеличение его размеров или опущение).

Шумы перистальтики (в норме через 5 - 7 часов после еды слышны кишечные шумы):

– звонкие, крупными волнами (механическая непроходимость кишечника);

– не выслушиваются (паралитическая непроходимость);

– шум трения брюшины (фибринозный перитонит).

Сосудистый шум(аневризма брюшного отдела аорты, стеноз артерий брюшной полости – выслушивается в околопупочной области).