Пальпация поперечно-ободочной кишки

1. Установить пальцы рук с обеих сторон кнаружи от прямых мышц живота на уровне пупка.
2. Собрать кожную складку вверх по направлению к реберным дугам.
3. См выше
4. См выше

В нормеимеет форму цилиндра толщина 3см(в расслабленном состоянии 5-6 см). поверхность гладкая , умеренной плотности, безболезненна, не урчит.

В патологии–болезненность при воспалительном процессе, язвенном колите; увеличение диаметра при запорах, неровная поверхность при раке.

Перкуссия живота

При перкуссии живота над брюшной полостью определяется тимпанический звук с различными оттенками притупления, что связано с наличием в кишечнике разнообразного содержимого: жидкого, газообразного , плотного.

Изменение перкуторного звука возникает при скоплении в брюшной полости свободной жидкости, воздуха. При скоплении воздуха получаемый тимпанический звук становится более громким. При скоплении жидкости перкуссию проводят в различных положениях больного: горизонтальном, вертикальном, на боку. В горизонтальном жидкость скапливается в боковых отделах живота (фланках), где при перкуссии появится тупой звук. В околопупочной сохранится тимпанический звук. При повороте больного на бок жидкость соответственно переместится, зона тупого звука с боку увеличится.

Аускультация живота

При аускультации живота в норме выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.

В патологии м.б. усиление перистальтики: при энтерите, колите, механической непроходимости кишечника.

Отсутствие перистальтики при паралитической непроходимости, разлитом перитоните, обусловлено парезом кишечника.

При фибринозном воспалении листка брюшины, покрывающего паренхиматозные органы (печень, селезенка), в такт дыхательным движениям выслушивается шум трения брюшины.

ЛЕКЦИЯ №7

Методы исследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения

Жалобы при поражении гепатобилиарной системы разнообразны, к основным относятся следующие:

1. Боли в правом подреберье
2. Диспептические расстройства
3. Кожный зуд
4. Желтуха
5. Увеличение размеров живота
6. Лихорадка
7. Нарушение общего состояния (слабость, утомляемость)

Боли в правом подреберье могут беспокоить больного длительно или носить характер приступов.

Длительные боли м.б. ноющими, распирающими или в виде тяжести в правом подреберье (хр.холецистит).

Приступообразная сильная боль наз-ся печеночной или желчной коликой. Такая боль имеет характерные признаки:

- больной беспокоен, мечется, не может найти удобное положение, которое облегчает боль;

- начинается как правило через несколько часов после приема обильной, жирной пищи, либо после тряской езды, тяжелой физ. Нагрузки;

- длительность приступа от нескольких минут до неск. часов, окончание внезапное;

- боль облегчается применением тепла.

Колика возникает при наличии камней в желчном пузыре, о.воспалительном процессе в желчном пузыре и протоках, дискинезии ЖВП.

Диспептические расстройства: тошнота, рвота, отрыжка, горький привкус во рту, расстройства стула – запоры, поносы. Эти жалобы связаны с нарушениями желчеотделения, переваривания жирной пищи, обезвреживающей функции печени.

Анамнез заболевания

Выяснить у больного: наблюдались ли прежде боли, диспепсия , зуд, желтуха, их интенсивность, продолжительность.

В остальном выяснение анамнеза проводится в обычном порядке: причины, динамика симптомов, проводившиеся исследования, лечение.

Анамнез жизни

Выяснить наличие факторов, способствующих возникновению данной патологии:

- интоксикации промышленными ядами

- гепатотоксические лекарственные препараты (противотуберкулезные, НПВС)

- употребление алкоголя

- семейный анамнез, позволяет заподозрить наследственную предрасположенность к заболеваниям гепатобилиарной системы.

Объективное исследование

Общее состояние м.б. тяжелым при печеночной недостаточности (ПН). Сознание м. отсутствовать при ПН. При осмотре кожи м.б. желтуха, следы расчесов, синяки (обусловлены нарушением синтеза факторов свертывания), ксантомы и ксантелазмы свидетельствующие о нарушении жирового обмена, сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), печеночные ладони. При осмотре слизистых – желтушность, язык обложен белым налетом, м.б. запах изо рта печеночный (сладковатый)

Осмотр живота: м.б. увеличение размеров живота: локальное (в правом подреберье) – за счет выраженной гепатомегалии; общее – асцит. Расширенные подкожные вены «Голова медузы» - цирроз печени.

При поверхностной пальпации определяется болезненность и напряжение мышц живота в правом подреберье.

Пальпация печени

Перкуссия печени

Цель: определение границ и размеров печени.

Определение границ печени

При перкуссии можно определить верхнюю и нижнюю границу печени.

Верхняя граница. Перкутировать сверху вниз справа по топографическим линиям: окологрудинной, среднеключичной, преднеподмышечной. Перкуссию начинают с подключичной области до перехода легочного звука в тупой. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого.

Нижняя граница.Перкутировать снизу вверх справа по тем же топографическим линиям: окологрудинной, среднеключичной, преднеподмышечной + срединная. Перкуссию ведут до перехода тимпанического звука в тупой.

В норме нижняя граница печени:

окологрудинная – 2 см ниже реберной дуги

среднеключичная – край реберной дуги

преднеподмышечная - 10 ребро

срединная – граница между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка (3-6 см ниже мечевидного отростка).

Дополнительно определяют нижнюю границу слева. Перкутируют по левой реберной дуге, до перехода тимпанического звука в тупой. В норме в месте пересечения левой окологрудинной линии с реберной дугой.

Определение перкуторных размеров печени по методу Курлова:

Определяют верхнюю и нижнюю границу печени по трем топографическим линиям: среднеключичной, срединной, по левой реберной дуге. И определяют 3 размера:

1-й размер - расстояние между верхней (1 точка) и нижней границей печени (2 точка) по среднеключичной линии.

2-й размер – по срединной линии определяют нижнюю границу печени (3 точка). Затем, проводится условная линия из 1 точки до пересечения со срединной линией. Это и будет 4 точка.

3-й размер расстояние между нижней границе слева (5 точка) и 4 точкой.

Размеры печени по Курлову в норме:

Топографическая линия	Размеры печени (см)
Правая среднеключичная	9 (+/- 1 см)
Срединная	8 (+/- 1 см)
Левая реберная дуга	7 (+/- 1 см)

Изменение границ печени в большинстве случаев связано с патологией печени, но м.б. и при заболеваниях легких (правосторонний пневмоторакс, жидкости в плевральной полости), заболеваниях сердца – застойная сердечная недостаточность.

Уменьшение размеров печени как правило связано с циррозом, развивается в его терминальной стадии.

Пальпация печени

Проводится двумя руками, т.е. бимануальная.

Правую руку расположить в области пр.подреберья, слегка согнутые 2-4 пальцы установить по правой среднеключичной линии на 2 см ниже реберной дуги.

Левой рукой охватить правую половину грудной клетки таким образом, чтобы большой палец располагался спереди, 2-4 пальцы сзади. Это делается с целью ограничения движения грудной клетки

Пальцами правой руки собрать кожную складку вниз, на вдохе погрузить их в глубину брюшной полости и подвести их под нижний край печени. Затем больной делает вдох, печень опускается и мы пальпируем ее нижний край.

В норме печень не пальпируется. Иногда пальпируется нижний край у края реберной дуги, он ровный, слегка закруглен, поверхность гладкая, безболезненный, эластичный.

В патологии:м.б увеличена, болезненна, плотная – гепатит, цирроз.

М.б. увеличена, бугристая – цирроз, рак.