Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность)

При неразвивающейся беременности происходит гибель эмбриона плода, но

признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют. Чаще этот тип

прерывания беременности наблюдается при привычном (missed abortion)

невынашивании и после вирусных инфекций. Клинически размер матки

меньше, чем должен быть к данному сроку гестации, сердцебиение плода

не определяется, уменьшается выраженность субъективных признаков беременности, иногда периодически могут появляться мажущие кровяные

выделения из влагалища.

Погибшее плодное яйцо может находиться в матке в течение длительного

времени, иногда больше месяца, подвергаясь некрозу и мацерации, на

ранних стадиях иногда наблюдается его аутолиз. В некоторых случаях происходит мумификация и петрификация зародыша или плода. В связи с

нарушением нейрогуморальной регуляции половой системы сокращения

матки могут отсутствовать. Диагноз подтверждается при УЗИ.

При длительной задержке плодного яйца в полости матки (4 нед и более)

возможны коагулопатические осложнения.

При ведении таких пациенток необходимо провести исследование системы

гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность, а также

иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения.

При сроке беременности до 14 нед возможно одномоментное удаление

плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации). Для

удаления погибшего плода во II триместре беременности могут быть использованы специфические методы: внутривенное введение больших доз окситоцина, интраамниальное введение простагландина F2u, интравагинальное введение суппозиториев простагландина Е2. Независимо от выбранного метода прерывания беременности для созревания шейки матки в цервикальный канал целесообразно ввести ламинарию на ночь перед опорожнением матки.

При длительном течении самопроизвольного (начавшегося, неполного)

аборта возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки

с последующим развитием хорионамнионита и эндометрита. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной развития генерализованных септических заболеваний, В зависимости от степени распространения инфекции выделяют неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт. Клиническое течение инфицированного аборта определяетсяв основном степенью распространения инфекции.

Септический аборт

Диагноз септического аборта может быть установлен при наличии симптомов

выкидыша и температуре тела выше 38 °С, когда другие причины

лихорадки исключены. Септический аборт чаще всего развивается при криминальных вмешательствах, длительном подтекании околоплодных вод, наличии швов на шейке матки, препятствующих ее опорожнению, при наличии спирали в полости матки и пр. В зависимости от степени распространения инфекции симптомы могут быть различными: от болезненности матки

с гнойным отделяемым из цервикального канала до тяжелейших проявлений перитонита.

Ведение пациенток определяется тяжестью распространения инфекции.

Выделяют 3 стадии распространения инфекции:

I —в процесс вовлечены эндометрий и миометрии,

II — помимо матки, в процесс вовлечены придатки,

III — генерализованный перитонит и сепсис.

Прогноз зависит от степени выраженности лихорадки, гипотензии, оли-

гурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности (чем он больше, тем хуже прогноз).

При ведении пациенток необходимы мониторный контроль жизненно

важных функций и диуреза. Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемостазиограммы. Гематокрит должен быть не менее 30—35 %,

Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиотики

широкого спектра действия (антибактериальная, дезинтоксикационная,

десенсибилизирующая, иммунокорригирующая терапия),

В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции

производят оперативные вмешательства от кюретажа до экстирпации матки.

В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является

показанием к хирургическому лечению, так как прежде всего должен быть

удален источник инфицирования.

При сроке беременности до 12 нед осторожно расширяют шейку матки

(если она не раскрыта) и с помощью кюретки или вакуум-аспиратора

Удаляют содержимое матки. Для того чтобы быть уверенным в полном

опорожнении матки, операцию целесообразно производить под контролем

либо УЗИ, либо гистероскопии. После инструментального удаления плодного яйца или его остатков необходимо промыть матку 1 % раствором

диоксидина под малым давлением. Если не удастся полностью опорожнить

матку или сохраняется клиническая картина сепсиса, то производят чревосечение и экстирпацию матки с маточными трубами.

Все оперативные вмешательства при септическом аборте осуществляет

опытньгй врач (опасность перфорации стенки матки при аборте! Необходимость быстрого бережного удаления матки при чревосечении!) с одновременной интенсивной медикаментозной терапией.

При беременности свыше 12 нед плод из матки удаляют путем введения

утеротонических средств (окситоцин, простагландин F2a ) . В тяжелых случаях удаляют матку с плодом.

Наиболее тяжелым осложнением септического аборта является септический

шок, основными симптомами которого являются олигурия, гипотен-

зия, тахипноэ, нарушение сознания, цианоз кожи конечностей; почечная

недостаточность и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.

2. ПРИВЫЧНЫЙ ВЫКИДЫШ ^

Привычный выкидыш — самопроизвольное прерывание беременности 2 раза подряд и более. В популяции он отмечается в 2 % беременностей. В структуре невынашивания привычный выкидыш составляет 5-20 %.

ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ

Привычное невынашивание — осложнение беременности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, поражение рецепторного аппарата эндометрия, хронический эндометрит с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов и(или) вирусов; истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии.

При ведении пациенток с привычным невынашиванием необходимо

исследование репродуктивной системы супружеской пары вне беременности.

Производят гистеросальпингографию на 18—20-й день цикла или гистероскопию для исключения пороков развития матки и внутриматочных

синехий; УЗИ матки и придатков для исключения истмико-цервикальной

недостаточности, поликистозных яичников; гормональные, бактериологические и вирусологические исследования; гемостазиограмму; спермограмму супруга.

После обследования обоих супругов проводят подготовку к беременности с

учетом состояния репродуктивной системы и основного причинного фактора

невынашивания беременности. При неполноценной лютеиновой фазе

(НЛФ), обусловленной дисфункцией яичников, назначают циклическую

гормональную терапию, при необходимости — стимуляцию овуляции клос-

тильбегитом (по 50 мг в течение 5 дней, начиная с 5-го дня цикла). В случае

НЛФ, вызванной нарушением рецепторного аппарата эндометрия, проводят

иглоукалывание, электрофорез магния с 5-го дня цикла.

При ИЦН, хроническом эндометрите с персистенцией микроорганизмов

в эндометрии вне беременности проводят лечение антибиотиками с

учетом чувствительности к ним микрофлоры. Принимая во внимание, что хронический эндометрит чаще всего обусловлен персистенцией микоплазмы, хламидий, анаэробов, назначают доксициклин с трихополом и нистатином с 1-го по 7-й день менструального цикла. После антибиотиков применяют эубиотики (лактобактерин, ацилакт и др.) в течение 10—14 дней.

У пациенток с ИЦН и хроническим эндометритом необходим микробиологический мониторинг в процессе беременности, особенно во II триместре и начале III. Хирургическую коррекцию ИЦН следует проводить в начале II триместра беременности при появлении клинических признаков ИЦН — размягчения и укорочения шейки матки. В отсутствие этих признаков

наложение швов нецелесообразно, так как необходимое натяжение их

может быть утрачено после размягчения шейки матки.

Впервые хирургическое лечение ИЦН при беременности было предложено в 1955 г. Широдкаром. Операция заключалась в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева после

рассечения слизистой оболочки переднего свода влагалища и смещения

вверх мочевого пузыря. После операции в области перешейка матки формировался плотный рубец.

В дальнейшем было предложено много модификаций этого метода.

Наиболее удачная модификация — метод, разработанный Мак-Дональдом

Производятся сужение внутреннего зева шейки матки путем наложения

кисетного шва без предварительного рассечения слизистой оболочки

Концы нитей завязывают в области переднего свода. В качестве

Ровного материала используют хромированный кетгут, но можно применять также лавсан и шелк. Швы снимают в 37—38 нед или при возникновении

угрозы преждевременных родов.

При привычном невынашивании лечебные мероприятия нередко начинают

проводить до наступления очередной беременности.

В случае наличия внутриматочных синехий перед наступлением беременности проводят гистероскопию и разрушение синехий. В полость маткй вводят внутриматочный контрацептив, осуществляют лечение антибиотиками с трихополом и циклическую гормональную терапию (3 цикла). Затем спираль убирают и проводят еще 3 цикла гормональной терапии, после чего разрешают беременность.

При выявлении хронических персистирующих вирусных инфекции.

обусловленных вирусом простого герпеса, цитоме гало вируса, вирусом Кок-

саки, энтеровирусом, которые не являются прямым причинным фактором

привычного невынашивания, но существенно осложняют течение беременности, необходимо провести иммуномодулирующую и общеукрепляющую терапии.

В случае наступления беременности проводят контроль с целью установления возможной активации вирусной инфекции и для ее профилактики используют комплекс витаминов, а также иммуноглобулин (внутривенно капельно); осуществляют профилактику плацентарной недостаточности .

Независимо от причинных факторов привычного невынашивания в

процессе беременности проводят профилактику плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода, которые, как правило, наблюдаются при данной патологии.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Преждевременными родами считают роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 нед, при этом масса плода составляет от 1000 до 2500 г. Эти границы срока гестации и массы плода были установлены в связи

с тем, что чаще всего выживали дети, родившиеся после 28 нед беременности

и имевшие массу тела более 1000 г. В настоящее время благодаря

созданию новых технологий, позволяющих проводить интенсивную терапию

родившихся с массой менее 1000 г, нижние границы массы плода и сроки

гестации пересмотрены. По рекомендации ВОЗ, в том случае, если беременность прерывается при сроке 22 нед и более, масса плода составляет 500 г и более, а новорожденный выживает в течение 7 дней, роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода. Гибель ребенка, родившегося после 22 нед гестации (масса 500 г и более), через 7 дней после

рождения входит в показатель перинатальной смертности.

Принятие подобного положения на государственном уровне привело к

тому, что дети, имевшие при рождении массу не менее 500 г, подвергаются

интенсивной терапии, и число выживших новорожденных с экстремальной

малой массой увеличивается.

Масса новорожденных менее 2500 г может быть не только при прежде-

временных родах.

Факторами риска преждевременных родов являются как социально-демографические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и медицинские (ранее перенесенные аборты,

преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых

путей, воспалительные заболевания половых органов). Важную роль в возникновении преждевременных родов играет осложненное течение данной

беременности, чаще всего это угроза ее прерывания. Особое место занимают

инфекции, перенесенные во время беременности (ОРВИ и другие вирусные

инфекции). Однако эти факторы не позволяют прогнозировать исход преждевременных родов для плода.

В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом преждевременных

родов для плода целесообразно выделить 3 периода таких

родов с учетом сроков гестации:

• в 22—27 нед;

• в 28—33 нед;

• в 34—37 нед.

Преждевременные роды в 22—27 нед (масса плода от 500 до 1000 г)

составляет 5 % их общего количества. Чаще всего они обусловлены истми-

ко-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса

плодного пузыря и его преждевременным разрывом. Легкие плода незрелые,

и добиться ускорения их созревания с помощью лекарственных средств,

назначаемых матери, не всегда удается. Исход родов для плода в этой группе

наиболее неблагоприятный: чрезвычайно высоки перинатальные заболеваемость и смертность.

Преждевременные роды при сроке гестации 28—33 нед (масса плода

1000—1800 г) обусловлены более разнообразными причинами, чем ранние

преждевременные роды. Несмотря на то что легкие плода еще незрелые, с

помощью назначения глюкокортикоидов или других медикаментозных

средств удается добиться ускорения их созревания. В связи с этим исход

родов для плода при этом сроке гестации более благоприятный, чем в

предыдущей группе.

Преждевременные роды при сроке гестации 34—37 нед (масса плода

1900—2500 г и более) обусловлены еще более разнообразными причинами,

процент инфицирования гораздо меньше, чем в предыдущих группах.

Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при

преждевременных родах, помимо срока гестации и массы плода, являются

особенности течения самих родов. При преждевременных родах нередко

наблюдаются неправильное положение и предлежание плода, в том числе

тазовое предлежание, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, при которых в 5 раз увеличиваетсяриск перинатальной гибели плода и новорожденного.

Клиническая картина и диагностика. Различают угрожающие,

начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояснице

и в нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что

может быть подтверждено результатами гистерографии и тонусометрии. При

влагалищном исследовании обнаруживают, что шейка матки сохранена,

наружный зев ее закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик

пальца. Нередко отмечаются подтекание околоплодных вод и повышенная

двигательная активность плода.

При начинающихся преждевременных родах обычно выражены схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждается результатами гистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются изменения шейки матки (укорочение или сглаженность). Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод. Для начавшихся преждевременных

родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика

раскрытия шейки матки (более 2—4 см).

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей:

1) преждевременное излитие околоплодных вод (около 40 %);

2) аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности,

дискоординация, чрезмерно сильная родовая деятельность;

3) часто быстрые или стремительные роды в связи с развитием истми-

ко-цервик&чьной недостаточности, в то же время возможно увеличение

продолжительности родов;

4) дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально

расположенной плаценты либо предлежания плаценты, кровотечение

в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки

частей плаценты;

; 5) инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом

периоде (эндомиометрит, флебит и т.д.);

6) гипоксия плода.

Диагностика угрожающих и начинающихся родов нередко представляет

значительные трудности.

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо:

1) выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных

родов; 2) установить срок беременности и предполагаемую массу

плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения плода, характер

выделений из влагалища (околоплодные воды, кровотечение), состояние

шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и ее интенсивность; 3) определить

стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся),так как терапия должна быть строго дифференцированной. При

угрожающих или начинающихся родах может быть проведена терапия, направленная на сохранение беременности. При начавшихся родах такое лечение неэффективно.

Для диагностики угрожающих и начинающихся преждевременных родов

нередко требуется проведение специальных исследований, с целью определения возбудимости и сократительной активности матки (гистерография, тонусометрия).

При влагалищном исследовании определяют состояние шейки матки: ее

консистенцию, длину (сглаженность), проходимость канала, отношение

шейки матки к оси таза, наличие деформации шейки матки, состояние

плодного пузыря.

Для угрожающих преждевременных родов характерно наличие непостоянных болей в нижней части живота и пояснице. При начинающихся

преждевременных родах обычно отмечаются выраженные схваткообразные

боли внизу живота или регулярные схватки. Начавшиеся преждевременные

роды характеризуются наличием регулярных схваток, иногда наблюдается

подтекание околоплодных вод.

При угрожающих преждевременных родах шейка матки обычно сохранена,

наружный зев закрыт либо пропускает кончик пальца. При начинающихся

родах шейка матки укорочена либо сглажена, канал ее проходим для

пальца. При начавшихся преждевременных родах наблюдаются сглаженность и открытие шейки матки.

При длительной угрозе преждевременных родов и повышенном тонусе матки нередко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, вследствие чего могут развиться плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода.