Растяжение и разрывы сочленений таза
У отдельных беременных имеет место чрезмерное размягчение сочленений таза (симфизит, симфизиопатия). При родах крупным или переношенным плодом, родоразрешающих операциях размягченные сочленения начинают растягиваться, лонные кости отходят друг от друга на значительное расстояние (более 0,5 см). При разрыве лонного сочленения (рис. 88) не исключены смещение лонных костей, повреждение мочеиспускательного канала, клитора, мочевого пузыря. При этом растягиваются и крестцово-подвздошные сочленения. В суставах образуются кровоизлияния, в последующем может начаться воспалительный процесс.
Клинически эти осложнения вызывают появление болей в области лонного сочленения, крестца, копчика на 2-3-й день после родов, которые усиливаются при разведении ног и ходьбе, нарушается походка. Могут появиться признаки воспаления в области травмы - гиперемия кожи, отек окружающих тканей.
Распознают повреждения сочленений таза при осмотре и пальпации области лонного сочленения и с помощью рентгенографии.
Допустимо консервативное лечение (покой, тугое бинтование таза, корсеты). При разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирургическое вмешательство.
МОЧЕПОЛОВЫЕ И КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ
Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей после родов связано с неправильным ведением последних, особенно при узком тазе. Свищи не опасны для жизни женщины, но являются тяжелым увечьем и делают ее инвалидом. Свищи образуются вследствие длительного стояния головки плода в одной плоскости (более 2 ч), в результате чего происходит нарушение кровообращения в окружающих тканях с последующим их некрозом. Образуются свищи на 6-7-й день после родов, т.е. после выписки из родильного дома. Кроме того, свищи могут образоваться при заживлении зашитых травм промежности вторичным натяжением, при ранении мочевого пузыря и кишечника во время чревосечения. |
Основное клиническое проявление свищей - это либо выделение мочи через влагалище вне акта мочеиспускания, либо выделение газов и жидкого кала, всегда сопровождающиеся местной воспалительной реакцией во влагалище. Диагностируют мочеполовые свищи путем осмотра влагалища и шейки матки с помощью зеркал и цистоскопии, кишечно-половые - также при осмотре влагалища с помощью зеркал, пальцевого ректального исследования и при ректоскопии и ирригоскопии. Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут закрыться сами при соблюдении соответствующей диеты и гигиены. При незакрывшихся мочеполовых и кишечно-половых свищах необходимы пластические операции, которые являются довольно сложными и могут быть выполнены не ранее чем через 4-6 мес после родов
Лекция. Кровотечения в поздние сроки беременности.
Наблюдаются в среднем у 2-3% женщин. Примерно у половины из них причинами кровотечения являются предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кроме того, причиной кровотечения могут быть эрозии и полипы шейки матки, рак шейки матки и влагалища, разрывы варикозных узлов влагалища, травмы влагалища, разрывы сосудов пуповины при оболочечном их прикреплении.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Предлежание плаценты (placenta praevia) - аномалия, при которой плацента прикреплена в области нижнего маточного сегмента. При этом та или другая часть ее находится в области внутреннего маточного зева, частично или полностью перекрывая его. При указанном расположении плацента расположена ниже предлежащей части плода, т.е. на пути его рождения. В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7-8 см и более. Термин «praevia» состоит из двух слов - «ргае» и «via», что означает «на пути». Предлежание плаценты, по данным разных исследователей, встречается в 0,2-0,6% случаев. Материнская летальность при предлежании плаценты колеблется от 0 до 0,9%. Материнская заболеваемость составляет 23 %, преждевременные роды отмечаются в 20% наблюдений. Перинатальная летальность при предлежании плаценты варьирует от 17 до 26%.
Классификация
Различают а) центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis), когда внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются; б) боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis), когда предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые; в) краевое предлежание плаценты (ptacenta praevia marginalis), когда нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки. Кроме того, может наблюдаться низкое прикрепление плаценты , когда плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний край ее на 7-8 см не доходит до внутреннего зева (переходное состояние от краевого предлежания плаценты до физиологического расположения ее в матке
Этиология и патогенез
Факторы, предрасполагающие к предлежанию плаценты.
• Плодовой фактор - неполноценность плодного яйца, снижение его протеолитических свойств.
• Маточный фактор (генитальный) - атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки.
• Экстрагенитальный фактор - хронические заболевания, вызывающие нарушения кровообращения в органах малого таза (заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, различные инфекции и интоксикации).
Этиология предлежания плаценты недостаточно установлена. Существующие гипотезы важное значение придают как плодовому, так и маточному фактору развития этой патологии. Чаще предлежанию плаценты способствуют атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся нарушением условий имплантации. Основными причинами дистрофических изменений слизистой оболочки матки являются воспалительные процессы (хронический эндометрит), значительное число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и |
других операций), аномалии развития матки, инфантилизм, застойные явления в малом тазу при экстрагенитальной патологии. При снижении протеолитических свойств плодного яйца или при дистрофических изменениях в слизистой оболочки матки возможны нарушения развития хориона. По мере роста матки не исключена миграция плаценты. В конце II триместра беременности 50% плацент локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Плацента может смещаться на 3-9 см, т.е. placenta praevia, диагностированная на ранних сроках беременности, не всегда остается таковой до срока родов. Миграция плаценты более выражена при расположении ее на передней стенке
Клиническая картинапредлежания плаценты в конце беременности до появления кровотечения крайне скудная: высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое, косое, поперечное положение или тазовое предлежание плода. До использования УЗИ чаще диагноз предлежания плаценты устанавливали только при возникновении наружного кровотечения. Основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Кровотечение при предлежании плаценты обусловлено ее отслойкой от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки (поскольку плацента не обладает способностью к сокращению), в результате смещения относительно друг друга двух поверхностей -участка нижнего сегмента матки и участка плаценты - ворсинки плаценты отрываются от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Вытекающая кровь при этом материнская. Кровотечение может прекратиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно чаще возникает без всякого видимого повода ночью во время сна, во время отдыха и т.д. При появлении кровотечения отсутствует болевой фактор (безболезненное кровотечение). Кровь, вытекающая из половых путей, яркого цвета. Следующей характерной особенностью кровотечений при предлежании плаценты является их повторное появление, что способствует прогрессирующей анемизации беременной. В подобных условиях даже сравнительно небольшое кровотечение во время родов может привести к клинической картине геморрагического шока и гипоксии плода. Время появления кровотечения лишь в известной степени соответствует степени предлежания плаценты: кровотечение появляется тем раньше, чем ниже в матке расположена плацента, поэтому кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты, хотя это не является правилом.
Наиболее информативным методом диагностики предлежания плаценты является УЗИ. Его точностъ составляет 98%. Более достоверные результаты дает трансвагинальная эхография. Для уточнения диагноза и выявления причин кровотечения при обращении беременной в женскую консультацию с соответствующими жалобами медики ограничиваются общим и наружным акушерским обследованием, при возможности осуществляют УЗИ, которое позволяет диагностировать не только вариант предлежания плаценты, но и площадь ее отслойки. Влагалищное исследование не производят, так как при этом может усилиться кровотечение за счет непроизвольной насильственной отслойки плаценты. При поступлении беременной с кровотечением в стационар для уточнения диагноза при подготовленной операционной (для проведения кесарева сечения) производят осмотр шейки матки с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследование. При осмотре шейки матки с помощью зеркал можно определить источник кровотечения и исключить ряд заболеваний, при которых оно может иметь место: полип цервикального канала, эрозию шейки матки, варикозное расширение вен влагалища с разрывом узла.
Лечение.Выбор метода лечения при предлежании плаценты зависит от ряда обстоятельств. Решающим фактором, определяющим тактику ведения беременности при предлежании плаценты, является наличие или отсутствие кровотечения. В настоящее время чаще встречаются ситуации, когда предлежание плаценты впервые диагностируется с помощью УЗИ при отсутствии клинических проявлений. |
Если предлежание плаценты выявлено в первой половине беременности и отсутствуют кровяные выделения, то беременная может находиться под наблюдением врачей женской консультации. Пациентку необходимо проинформировать о возможности кровотечения и ее поведении при этом. Беременная должна четко знать, в какой стационар ей обращаться в случае появления кровотечения, обязательно предусматривается способ транспортировки. Необходимо, чтобы дома беременная соблюдала определенный режим (исключаются физическая нагрузка, поездки, половая жизнь), следует регулярно, раз в 3-4 нед проводить УЗИ, чтобы проследить миграцию плаценты (в 50% случаев она может мигрировать и занять нормальное положение). При выявлении предлежания плаценты во второй половине беременности, особенно при полном предлежании плаценты, пациентка должна находиться в стационаре. При отсутствии кровотечения беременность целесообразно пролонгировать до 36-37 нед, а далее - в зависимости от конкретной акушерской ситуации. Если предлежание плаценты сохраняется, необходимо избрать адекватный метод родоразрешения.
При боковом или краевом предлежании плаценты, если нет других отягощающих обстоятельств (косое, поперечное положение плода, тазовое предлежание, многоплодие, рубец на матке, пожилая первородящая), можно подождать спонтанного начала родовой деятельности, применив раннюю амниотомию. При появлении кровотечения после
амниотомии ставится вопрос об оперативном родоразрешении (кесарево сечение). Тактика ведения беременных с предлежанием плаценты при кровотечении определяется его выраженностью. Когда кровотечение массивное и угрожает жизни беременной, то единственно правильным методом, несмотря на срок гестации и состояние плода (плод нежизнеспособен или мертвый), является родоразрешение путем кесарева сечения. Во всех остальных случаях надо учитывать многие факторы и прежде всего срок беременности, степень предлежания плаценты, положение и состояние плода, подготовленность родовых путей. Если кровяные выделения незначительные, то при удовлетворительном состоянии беременной и плода при сроке гестации до 36 нед рекомендуется лечение, направленное на пролонгирование беременности (до 37-38 нед). Назначают строгий постельный режим и лечение, направленное на сохранение беременности (спазмолитики, β-адреномиметики, магния сульфат), антианемическую терапию. Рекомендуют препараты железа, поливитамины, по показаниям проводят переливание свежезамороженной плазмы. Одновременно назначают дезагреганты, препараты, укрепляющие сосудистую стенку, симптоматическую терапию. Если нет уверенности в пролонгировании беременности до 36 нед, то для профилактики развития дистресс-синдрома при рождении плода беременным показано введение глюкокортикоидов. Терапию, направленную на сохранение беременности при прекращении кровотечения, проводят до 37-38 нед. В указанный срок гестации при наличии показаний выполняют кесарево сечение, показаниями к оперативному родоразрешению при этом являются полное предлежание плаценты или сопутствующие осложнения при неполном предлежании: тазовое предлежание или неправильное положение плода, узкий таз, рубец на матке, многоводие, пожилой возраст первородящей и т.д. Если при неполном предлежании отсутствуют кровяные выделения и сопутствующая акушерская патология, при головном предлежании возможно вести роды через естественные родовые пути. |
Основной метод родоразрешения беременных с предлежанием плаценты - кесарево сечение. Показаниями к операции являются центральное предлежание плаценты, боковое или краевое предлежание плаценты при кровотечении и отсутствии условий для быстрого бережного родоразрешения.
Целесообразность кесарева сечения состоит, во-первых, в том, что немедленное извлечение плода и плаценты позволяет матке сократиться, останавливается кровотечение; во-вторых, кесарево сечение предупреждает повреждения шейки матки в родах и другие серьезные осложнения при полном или частичном предлежании плаценты. При центральном предлежании плаценты единственно правильный метод родоразрешения - кесарево сечение, которое производится в плановом или экстренном порядке. Кесарево сечение в плановом порядке более целесообразно при сроке беременности 37-38 нед. Это дает возможность подготовиться к операции, иметь необходимый запас крови и инфузионных сред, избрать адекватный метод обезболивания, избежать дородовой кровопотери и получить жизнеспособный плод.