Основные причины затрудненного рождения головки следующие.

A. При тазовом предлежании тазовый и плечевой пояс плода меньше, чем неконфигурированная головка. При преждевременных родах тазовый и плечевой пояс недоношенных плодов может опуститься в полость таза при неполном открытии маточного зева, и спазм шейки матки при последующем продвижении головки плода - одно из наиболее серьезных акушерских осложнений.

Б. Задержка продвижения головки может также наблюдаться при ее переразгибании. Переразгибание головки встречается при тазовых предлежаниях в 5% случаев и сочетается с травматическим повреждением шейных позвонков, спинного мозга, ствола головного мозга и летальными перидуральными, менингеальными и медуллярными кровоизлияниями.Тактика ведения влагалищных родов

Ведение I периода родов

1. Сохранение целости плодного пузыря (возвышенный ножной конец кровати, постельный режим, положение беременной на боку, соответствующем позиции плода).

2. После излития околоплодных вод - влагалищное исследование для исключения выпадения мелких частей плода или петель пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании. При ножных предлежаниях подобные попытки безуспешны. Если попытка заправления пуповины не удалась или появились признаки страдания плода (крайне редко, при недоношенной беременности), следует решать вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения. Выпавшую петлю пуповины в конце I периода родов допустимо завернуть в стерильную салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида.

3. Мониторный контроль за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки, ведение партограммы с целью своевременной диагностики осложнений для их коррекции и определения дальнейшей тактики ведения.

4. Анестезия в родах. При тазовых предлежаниях наиболее предпочтительна эпидуральная и пудендальная анестезия.

5. Контроль динамики родовой деятельности и профилактика слабости родовой деятельности: своевременное предоставление медикаментозного сна-отдыха, внутривенное капельное введение окситоцина в конце I - начале II периода родов. Сокращение матки и уменьшение ее полости способствует сохранению правильного членорасположения плода, которое может нарушиться при слабости родовой деятельности. Таким образом, родостимуляция в конце I - начале II периода родов способствует как профилактике слабости родовых сил, так и сохранению правильного членорасположения плода.

При влагалищном родоразрешении показания к кесареву сечению в экстренном порядке возникают примерно в 10-30% случаев.

Ведение II периода родов

К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося капельного введения утеротонических средств следует ввести холинолитик (атропин) или b2~адреномиметик.

При прорезывании ягодиц необходимо произвести пудендальную анестезию, затем эпизиотомию.

Эпизиотомия производится в момент прохождения ягодиц под лобковой дугой диаметром интертрохантерика.

При чисто ягодичном предлежании наиболее благоприятно для плода ведение родов (за исключением преждевременных!!!) по методу Н.А. Цовьянова (рис. 69).

Цели.1. Сохранение правильного членорасположения плода путем удерживания ножек от преждевременного разгибания. Объем плечевого пояса с ножками и ручками (до 42 см) способствует более благоприятному рождению головки (32-33-35 см). 2. Предупреждение запрокидывания ручек и разгибания головки.

Метод Цовьянова при ножном предлежании (рис. 70) применяют с целью перевода плода в смешанное ягодичное предлежание и подготовки родовых путей для последующего рождения головки, но в современном акушерстве не используется из за риска развития аспирационного синдрома при раздражении рефлексогенной зоны стоп плода (плантарный рефлекс).

При затруднении рождения плечевого пояса оказывается классическое акушерское пособие при тазовых предлежаниях - сумма манипуляций для освобождения плечевого пояса и последующей головки плода.

Показания: отсутствие продвижения плода после рождения туловища до нижнего угла лопаток в течение 2-3 мин.

Выводы

1. Тазовые предлежания целесообразно относить к патологическому акушерству.

2. Расширение показаний к кесареву сечению во время беременности приводит к предупреждению перинатальных потерь, тяжелого детского травматизма и снижению неврологических заболеваний у новорожденных.

3. Возможно влагалищное родоразрешение при доношенной или почти доношенной беременности при предполагаемой средней массе плода 1800-3800 г, одноплодной беременности в ягодичном предлежании при отсутствии акушерских противопоказаний, нормальных размерах таза и абсолютно «зрелой» шейке матки, отсутствии отягощенного анамнеза и осложнений беременности. Целесообразно расширение показаний для повторнородящих.

4. Родоразрешение путем кесарева сечения при доношенной беременности показано при отсутствии одного из условий для влагалищных родов, при недоношенной беременности при массе плода от 1000 до 1500 (1800) г, при ножном предлежании вне зависимости от массы плода и при наличии вышеуказанных показаний.