Лекция. Организация акушерско-гинекологической помощи в России

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

Современное социально-экономическое положение в нашей стране привело к существенному падению уровня рождаемости населения, хотя приоритетность материнства и детства декларируется у нас уже в течение по крайней мере 30 лет. Рождаемость в России снижалась и в годы Советской власти, но проблема особенно обострилась после распада СССР в связи с отделением азиатских республик. Сложившееся положение заставляет обращать пристальное внимание на сохранение репродуктивного здоровья наших соотечественников, улучшение социальной и медицинской помощи беременным и детям.

Проблемы репродуктивного здоровья женщин в России следующие.

• Рост числа заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением (болезней системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней).

• Рост числа злокачественных заболеваний, при этом у женщин ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.

• Рост числа заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), сифилиса и СПИДа, ВИЧ-инфекций беременных как результата наркомании.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Перинатальная смертность оценивается за период с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и за период новорожденности в течение первых семи дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 новорожденных (в промилле). Показатели перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей принято анализировать отдельно.

Погибшие анте- и интранатально - мертворожденные - включаются в понятие «мертворождаемость», а умершие в первые семь суток - в «раннюю неонатальную смертность».

Перинатальная смертность учитывается во всех странах. В развитых странах Европы она составляет 1-3%о, в России - около 16%о, в Москве - 6-7%.

Для правильного исчисления перинатальной смертности важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.

1. Живорождение.

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).

2. Мертворождение.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от про-

должительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).

3. Масса при рождении.

Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г. считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г - с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой.

4. Перинатальный период.

Перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

Согласно приказу от 1992 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», действующему в РФ, в органах ЗАГС регистрации подлежат:

• родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г - при многоплодных родах;• все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

Наружный поворот плода

Когда тазовое предлежание диагностируется в течение III триместра, можно предпринять попытку изменения его на головное путем наружного поворота (рис. 66).

Интерес к этой процедуре, описанной Архангельским, в последние два десятилетия возрождается за рубежом, что связано с доступностью УЗИ, кардиомониторинга плода и эффективных токолитических препаратов. Многие ученые считают метод наружного поворота безопасным и эффективным даже при его проведении у беременных с рубцом

1. Наружный поворот плода, по данным разных авторов, успешен в среднем в 50% (27-68%) случаев; предполагается, что активная программа применения поворота могла бы снизить существующую частоту тазовых предлежаний примерно наполовину.

2. Частота обратного поворота в тазовое предлежание, по данным разных авторов, составляет от 4,4 до 17,4%.

3. От 16 до 37% женщин с успешно проведенным поворотом все равно родоразрешаются путем кесарева сечения в процессе родов. Таким образом, универсальное применение наружного акушерского поворота может снизить общую частоту кесарева сечения на 1-2%.

Роды в головном предлежании после поворота характеризуются большей частотой дистоции родов и дистресса плода. При этом основными показаниями к экстренному кесареву сечению в родах являются гипоксия плода, выпадение петель пуповины, аномалии родовой деятельности и отслойка плаценты. К факторам, затрудняющим наружный поворот, можно отнести маловодие, ожирение матери, локализацию плаценты по передней стенке и в дне (неоднозначные данные), раскрытие шейки матки.

Наиболее существенными из факторов, способствующих успеху наружного поворота, являются паритет и гестационный возраст: чем раньше производится наружный поворот, тем больше вероятность успеха, однако и частота самопроизвольной реверсии также выше. Наиболее безопасный гестационный срок выполнения эффективного поворота - 34-36 нед, хотя наибольший эффект отмечается при выполнении манипуляции в 34-35 нед.

Применение р₂-адреномиметиков повышает вероятность успеха поворота на 30-50% Значительно повышает успех наружного поворота применение эпидуральной анестезии.

Этапы операции.Наружный поворот на головку обычно производится в родовспомогательных учреждениях после УЗИ, подтверждающего тазовое предлежание, нормальное количество околоплодных вод, небольшую массу плода, нормальную локализацию плаценты и исключающего явные пороки развития плода.

Вводятся Р₂-адреномиметики. Сначала обычно используется техника «вращение вперед», а при неуспешной попытке - техника «спинкой обратно».

Попытку поворота следует прекратить при ухудшении состояния беременной, сохраняющемся изменении сердцебиения плода или после нескольких неудачных попыток.

Противопоказаниядля проведения наружного поворота: угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, аномалии развития матки, маловодие, многоплодие, узкий таз, гипоксия плода, рубец на матке. Однако, по данным многих исследований, рубец на матке не является причиной большего количества осложнений.

Осложнения.Осложнения включают гипоксию (децелерации сердечного ритма) у 3,3-10% плодов, отслойку плаценты в 1,1-4% случаев,травмы плечевого сплетения плода после успешного поворота. К осложнениям при наружном повороте плода относятся разрыв матки и гибель плода в результате компрессии пуповины.

Выбор метода родоразрешения

Высокая частота осложненного течения родов и неблагоприятного исхода при влагалищных родах по сравнению с таковой при плановом кесаревом сечении при тазовом предлежании доношенного плода определила преимущественный метод родоразрешения - кесарево сечение. При его применении достоверно снижается перинатальная заболеваемость и смертность.

Таким образом, с целью снижения риска асфиксии и родовой травмы при тазовом предлежании плода многие акушеры выбирают оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.

Показания для кесарева сечения следующие: 1) масса плода <2000 г, и >3500 г или <1800 г и >3800 г¹; 2) любая степень сужения или неблагоприятная форма таза; 3) чрезмерное разгибание головки; 4) аномалии родовой деятельности (в том числе отсутствие эффекта от родовозбуждения); 5) ножное предлежание; 6) выраженная задержка роста плода; 7) перинатальная гибель плода в предыдущих родах или дети с родовыми травмами в анамнезе; 8) безводный промежуток 12 ч или более; 9) переношенная беременность; 10) рубец на матке; 11) аномалии развития и опухоли матки; 12) предлежание плаценты; 13) отслойка плаценты; 14) многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода.

Влагалищное родоразрешение при доношенной или почти доношенной беременности возможно при: 1) предполагаемой средней массе плода 1500 (1800)-3600 (3800) г; 2) одноплодной беременности в ягодичном предлежании; 3) отсутствии показаний для кесарева сечения; 4) нормальных размерах таза; 5) абсолютно «зрелой» шейке матки.

Клинические этапы родов при тазовом предлежании.

1. Рождение до пупочного кольца.

2. Рождение до нижних углов лопаток.

3. Рождение плечиков.

4. Рождение головки. Осложнения в родах.

1. Тазовые предлежания сочетаются с высоким риском преждевременного излития вод и выпадения петель пуповины. Тазовый конец плода выполняет полость малого таза менее полно, чем головка, что ведет к недостаточной дилатации шейки матки и создает условия для излития вод и выпадения пуповины. Компрессия пуповины между предлежащей частью и шейкой матки, стенками таза или влагалища нарушает плодовый кровоток и может вести к гипоксии плода, поражению мозга или к смерти (в зависимости от продолжительности и степени окклюзии

2. Слабость родовой деятельности.

3. Затруднения при рождении головки являются дополнительным фактором, приводящим к асфиксии и травме плода при влагалищном родоразрешении в тазовом предлежании. При весе плода в среднем 3400 г задержка продвижения последующей головки составляет 8,8%.

Риск этого намного выше, чем, например, риск дистоции плечиков для новорожденных в головном предлежании со средним весом 4450 г.

Выводы

1. Тазовые предлежания целесообразно относить к патологическому акушерству.

2. Расширение показаний к кесареву сечению во время беременности приводит к предупреждению перинатальных потерь, тяжелого детского травматизма и снижению неврологических заболеваний у новорожденных.

3. Возможно влагалищное родоразрешение при доношенной или почти доношенной беременности при предполагаемой средней массе плода 1800-3800 г, одноплодной беременности в ягодичном предлежании при отсутствии акушерских противопоказаний, нормальных размерах таза и абсолютно «зрелой» шейке матки, отсутствии отягощенного анамнеза и осложнений беременности. Целесообразно расширение показаний для повторнородящих.

4. Родоразрешение путем кесарева сечения при доношенной беременности показано при отсутствии одного из условий для влагалищных родов, при недоношенной беременности при массе плода от 1000 до 1500 (1800) г, при ножном предлежании вне зависимости от массы плода и при наличии вышеуказанных показаний.

Осложнения у матери

1. Анемия.Многоплодная беременность способствует истощению депо железа и может вызывать развитие железодефицитной анемии, являющейся частым осложнением. Однако истинное железодефицитное состояние необходимо дифференцировать с физиологической гемодилюцией, так как физиологическое повышение объема плазмы при многоплодии носит более выраженный характер (2000-3000 мл), чем при одноплодной беременности. Нижней границей физиологической гемодилюции считается 100 г/л гемоглобина и 3,0 млн эритроцитов. Железодефицитная анемия развивается более чем у ¹/₃женщин (или в два раза чаще, чем при одноплодной беременности

Следовательно, необходимо с ранних сроков проводить профилактику железодефицитной анемии у женщин при наличии многоплодия. Профилактические мероприятия целесообразно осуществлять с момента диагностики многоплодной беременности.

2. Индуцированная беременностью гипертензия(14-20%) возникает в три раза чаще при многоплодной, чем при одноплодной беременности, и обычно протекает тяжелее.

3. Ранние токсикозыбеременных при многоплодии наблюдаются чаще. Тошнота и рвота протекают тяжелее.

4. Гестозы,в том числе такие тяжелые формы, как преэклампсия и эклампсия, выявляются, по данным разных авторов, у 20-40% женщин с многоплодием, что в 2-3 раза выше, чем при одноплодной беременности. Вероятно, при наличии многоплодия существует высокая степень напряжения адаптационных механизмов матери, что нередко приводит к развитию гестоза и, следовательно, ухудшению исходов беременности для матери и плодов.

5. Спонтанные аборты;их частота при многоплодии вдвое выше. Только у 50% женщин после выявления в I триместре беременности в полости матки нескольких плодных яиц рождались близнецы, ибо на раннем сроке беременности часть плодных яиц подвергается резорбции.

Угроза прерывания беременностипри многоплодии выявляется уже в I триместре беременности у каждой второй женщины и впоследствии часто приводит к преждевременным родам, уровень которых, по данным разных авторов, колеблется от 36,6 до 50%. Пусковым механизмом, способствующим прерыванию многоплодной беременности, является, по-видимому, перерастяжение матки и как следствие повышение ее тонуса и усиление сократительной деятельности. Угроза прерывания беременности особенно сильна в сроки гестации 18-22 и 31-34 нед. Развитие истмико-цервикальной недостаточности при многоплодии также может привести к прерыванию беременности или преждевременным родам

7. Преждевременный разрывплодных оболочек и излитие околоплодных вод (в 25% случаев) при многоплодии вдвое чаще, причем преждевременное излитие околоплодных вод у каждой третьей женщины, а раннее излитие околоплодных вод - у каждой четвертой. Часто несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода.

8.Слабость родовой деятельностипри многоплодии объясняется из-за перерастяжения мышц матки, «выключением» из сокращения участка миометрия, в котором расположены две плаценты. В связи со слабостью родовой деятельности период раскрытия затягивается, роженица утомляется, что еще больше угнетает родовую деятельность. Нередко затягивается также период изгнания.

9. Кровотечение в раннем послеродовом периоде(20%). Кровотечения наиболее часто наблюдаются при почти доношенной беременности, когда растяжение мышечных волокон матки достигает максимальной степени и развивается гипотония матки. Кровотечение в последовом пе-

риоде может возникнуть из-за неполной отслойки плаценты или задержки в матке отслоившейся плаценты вследствие недостаточной сократительной способности перерастянутой матки.

10. Замедленная инволюция матки в послеродовом периодебывает из-за перерастяжения ее мышечных волокон; различные хирургические вмешательства на такой матке могут стать причиной послеродовых инфекционных осложнений.

11. Существенные изменения гемодинамики, уродинамики, эндокринного статусау женщин с многоплодием способствуют более частому возникновению расширения вен нижних конечностей и половых органов, развитию пиелонефрита.

12. Нарушение толерантности к глюкозе- нередкое осложнение при многоплодии.

13. Холестаз беременныхтакже характерен для многоплодных беременностей.

14. При многоплодии у беременных раньше появляются утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры.

Осложнения для плода

1. Высокая частота преждевременных родов(до 50%) и вследствие их:

• низкая масса тела при рождении (у 55% масса менее 2500);

• СДР;

• внутричерепные кровоизлияния;

• сепсис;

• некротический энтероколит.

Средняя продолжительность беременности при наличии двух плодов - 35 нед, при наличии трех плодов - 33 нед, а при наличии четырех плодов - 29 нед.

Преждевременные роды при многоплодной беременности - одна из причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности; последняя - в 3-4 раза выше, чем при одноплодной беременности, и она увеличивается прямо пропорционально количеству плодов. Наибольшая перинатальная смертность свойственна 2-м и 3-м плодам. Замечено:

смертность однополых близнецов выше, чем разнополых, а в разнополых парах несколько выше смертность детей женского пола.

2. Патология плаценты при многоплодной беременности чаще всего проявляется в виде:

• плацентарной недостаточности;

• предлежания плаценты;

• преждевременной отслойки плаценты (чаще во II периоде родов). При преждевременной отслойке плаценты одного из близнецов (или

общей плаценты) после рождения первого ребенка возникают сильное кровотечение и гипоксия неродившегося плода, которая может привести к его гибели. Плацентарная недостаточность регистрируется практически у каждой беременной с многоплодием.

. Внутриутробная задержка роста плодапри многоплодии встречается с частотой примерно 70% (при одноплодной беременности 5-10%). Отставание в развитии одного из плодов (различия в размерах и массе более 15-25%) с частотой 15%.

5. Многоводие (гидрамнион) встречается в 0,3-0,6% всех родов и в 5-8% при беременности двойней. Многоводие чаще регистрируется на фоне беременности монозиготными близнецами, чем дизиготными, особенно при моноамниотической двойне. Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии беременность, как правило, прерывается досрочно, плод гибнет (ПН, преждевременная отслойка плаценты) или рождается с пороками развития, возможны разрыв матки или его угроза. Острое многоводие до 28 нед беременности возникает у 1,7% двоен, а перинатальная смертность при этом приближается к 90%. При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно, от степени его выраженности и скорости нарастания зависит прогноз беременности.

. Неправильное положение плода во время родов (50% - в 10 раз чаще, чем при одноплодной беременности). При двойнях в подавляющем большинстве случаев (88%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой левую половину матки.

Варианты предлежания и положения плодов:

• головное-головное 45-50%;• головное-тазовое 30-43%;

• тазовое-тазовое 6-10%;• продольное-поперечное 5,55 (при дизиготной беременности);

• оба плода в поперечном 0,5% (при дизиготной беременности). При плохой ретракции мускулатуры матки после рождения первого

плода может произойти переход второго плода в поперечное положение, тогда дальнейшие роды без применения акушерских операций станут невозможны.

8. Сцепление близнецов во время родов- коллизия.

Встречается с частотой 1:1000 близнецов. Перинатальная смертность при этом осложнении достигает 62-84%, так как диагноз чаще всего ставится в период изгнания плодов. Сцепление близнецов возникает при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов или когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй - в головном. Возможны и другие варианты. В подавляющем большинстве случаев коллизия наблюдается при тазовом - головном предлежании.

9. Врожденные пороки развития.Наблюдаются в 2-3 раза чаще при многоплодии, чем при беременности одним плодом. Частота колеблется, по данным разных авторов, в пределах от 2 до 17%, из них в половине случаев пороки развития выявляются у одного из близнецов. Врожденные аномалии у близнецов имеют ряд особенностей, преобладают среди близнецов мужского пола.

Чаще, чем у одиночнорожденных, встречаются пороки лица и шеи. Выше частота врожденных пороков развития, несовместимых с жизнью.

Наиболее распространенные пороки: расщелина губы («заячья губа»), незаращение твердого нёба («волчья пасть»), дефекты ЦНС (гидроцефалия, дефекты нервной трубки), пороки сердца, стойкие деформации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра. У всех близнецов существует риск деформаций от сдавления вследствие их внутриутробного сжатия.

10. Соединенные близнецы.

Соединенные близнецы всегда бывают монозиготными, однополыми, имеют одинаковый кариотип (являются идентичными) и всегда моноамниотический тип плацентации. Частота - 1 на 10 млн родов, или 1 на 30 тыс.-100 тыс. беременностей двойней. Данный феномен наблюдается преимущественно у плодов женского пола (75%), причина этого неизвестна. Классификация таких близнецов основана на участке тела, которыми они соединены между собой:

• торакопаги (25%);

• торакоомфалопаги (30%);

• омфалопаги (30%);

• краниопаги (8%)

• неполное расхождение - раздвоение только в одной части или области тела ребенка;

• стереопаги - сращение близнецов с полной автономией внутренних органов каждого из них.

Сращение близнецов с полной автономией внутренних органов каждого из них (стереопаги) наблюдается в 10% случаев. Диагностика этой патологии с помощью УЗИ возможна уже с конца I триместра беременности, однако наиболее оптимальный срок для ее выявления - 24-28 нед гестации.

11. Мертворождение- нередкое явление

12. Неврологические расстройства(детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция). У детей из двоен, родившихся преждевременно, частота некроза мозговой ткани достигает 14%.

13. Родовой травматизмплодов также характерен при родоразрешении многоплодных беременных.

14. Синдром косички- переплетение пуповин у моноамниотических близнецов.

Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС)является особой формой нарушения плацентарной трансфузии, присущей только многоплодной беременности, и одновременно главной причиной неблагоприятного исхода у двоен с монохориальным типом плацентации

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Наступлению родов предшествует подготовительный, или прелиминарный, период (с 38 нед до наступления родов), который характеризуется сложными нейрогуморальными изменениями системы мать-плацента-плод и анатомическими изменениями в матке (формирование нижнего сегмента, структурные изменения шейки матки - «созревание»).

Прелиминарный период (с 38 нед до наступления родов) характеризуется:

• формированием родовой доминанты ЦНС на стороне расположения плаценты (клиника: сонливость, снижение массы тела на 1-2 кг);

• преобладанием активности симпатической нервной системы и повышением активности ацетилхолина;

• увеличением секреции эстриола с изменением соотношения эст- рогены/прогестерон, повышением секреции кортизола плодом;

• изменением электролитного состава крови (повышение уровня калия и кальция, снижение уровня магния);

• формированием нижнего сегмента матки; фиксацией предлежащей части плода;

• структурными изменениями шейки матки («зрелая» шейка матки);

• появлением «предвестников» родов.

Ряд клинических симптомов, возникающих за 1-2 нед до начала родовой деятельности, объединены понятием «предвестников» родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди («гордая поступь»), опущение дна матки вследствие формирования нижнего сегмента и прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз, выделение «слизистой пробки» из цервикального канала, повышение тонуса матки и появление кратковременных, нерегулярных схваткообразных болей внизу живота и пояснице, продолжающихся не более 6 ч («ложные» или подготовительные схватки).Наиболее достоверным клиническим тестом оценки степени биологической готовности организма к родам является определение степени «зрелости» шейки матки¹. При влагалищном исследовании выявляют основные признаки зрелости шейки в баллах по специальной шкале .Степень зрелости оценивается по сумме баллов: 0-2 балла - «незрелая» шейка, 3-4 балла - «недостаточно зрелая», 5-8 баллов - «зрелая» шейка матки.

Родовые изгоняющие силы

1. Схватки - периодические, повторяющиеся непроизвольные сокращения матки.

2. Потуги - одновременные со схватками сокращения мышц передней брюшной стенки, и тазового дня, возникающие рефлекторно при давлении головкой на мышцы тазового дна.

Признаки отделения плаценты

1. Шредера- изменение формы матки в виде песочных часов, увеличение высоты дна матки и смещение вправо (за счет брыжейки тонкой и толстой кишки).

2. Альфельда- лигатура от половой щели опускается на 10 см.

4. Клейна- удлинение и отсутствие обратного втяжения пуповины после натуживания.

5. Кюстнера-Чукалова (Винкеля)- отсутствие втяжения пуповины при давлении пальцами (или ребром ладони) на надлобковую область (рис. 35).

6. Штрассмана- отсутствие кровенаполнения пережатого конца пуповины при натуживании.

ВЕДЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ

Принципы ведения I периода родов:

• контроль за динамикой родовой деятельности,

• профилактика аномалий родовых сил,

• функциональная оценка таза: признаки Вастена,.

• Профилактика гипоксии плода: внутривенное капельное введение 500-1000 мл 5% раствора глюкозы, ингаляция кислорода, кардиомониторное наблюдение.

Показания к амниотомии

• В конце I периода при открытии акушерского зева на 7 см и более.

• Плоский плодный пузырь (вследствие маловодия, неполного предлежания плаценты).• Многоводие.

• Неполное предлежание плаценты (только при развитии регулярной родовой деятельности!).

• Гипертензионный синдром, нефропатия или патология сердечнососудистой системы.

• Плановая амниотомия при тенденции к перенашиванию и других показаниях для «программированных» родов.

Обезболивание в родах

1. Эпидуральная анестезия (рис. 36) в родах (LII-LIV). Местные анестетики S. Marcaini 30 mg или S. Lidocaini 60 mg вводятся в эпидуральное пространство до достижения эффекта обезболивания. Продолжительность действия анестетиков при болюсном введении 1,5-2 ч.

2. Наркотические анальгетики: Meperidine (Demerol) - в ряде случаев усиливает родовую деятельность; Promedolum - дает более выраженный спазмолитический эффект; Phentanylum - дает наиболее выраженный анальгетический эффект.

3. Ингаляционная аналгезия (закись азота и кислород в соотношении 1:1).

4. Пудендальная анестезия (см. рис. 36). В проекцию обоих седалищных бугров вводится по 10 мл 1% раствора лидокаина (или 0,5% раствора новокаина).

ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ

В периоде изгнания проводят постоянное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия и может наступить внутриутробная гибель плода.

Наружные методы определения расположения головки в полости таза.

1. Прием Пискачека- давление II и III пальцами по краю большой половой губы, параллельно стенкам влагалища.

2. Прием Гентера- давление вне схватки пальцами, расположенными вокруг ануса.

Интерпретация:пальцы достигают головки, если она находится в узкой части малого таза или на тазовом дне.

Принципы ведения II периода родов:

• контроль динамики продвижения головки в полости малого таза;

• профилактика гипоксии плода;

• профилактика кровотечения, возможного в III и раннем послеродовом периоде¹;

• профилактика травматизма матери и плода (эпизиотомия или перинеотомия²,

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ

III период родов ведет врач. В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты (принцип «руки прочь от последовой матки»). В этот период уделяют внимание новорожденному, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Принципы ведения последового периода:

• опорожнение мочевого пузыря сразу после рождения плода;

• контроль гемодинамических параметров матери;• контроль кровопотери;• при нормальном течении родов после рождения плода любое механическое воздействие на матку (пальпация, давление) до появления признаков отделения плаценты запрещается.

Если после появления признаков отделения последа не происходит его самостоятельное рождение, то для уменьшения кровопотери могут использоваться приемы выделения последа.

Кровопотеря в родах

В процессе родов женщина теряет в среднем 300-500 мл крови. Данный показатель может варьировать. У здоровой женщины такая кровопотеря не имеет никаких клинических последствий, поскольку не превышает прироста объема крови за время беременности.

Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% массы тела (максимальная кровопотеря - не более 400 мл)¹.

Лекарственная терапия

Анализ частоты преждевременного прерывания беременности за последние 10 лет показывает отсутствие значительного ее снижения. Большое количество лекарственных веществ и других вмешательств используется для подавления преждевременных родов, но, к сожалению, стопроцентного эффекта не дает ни один метод . В настоящее время с целью лечения угрожающих родов и остановки родовой деятельности используются токолитические препараты с различным механизмом действия - β₂-адреномиметики, сульфат магния, нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов, две новые группы токолитических агентов - доноры оксида азота, такие как нитроглицерин и глицерилтринитрат, и конкурентные агонисты окситоцина - препарат атозибан.

1. β₂-адреномиметики

Партусистен.Массивный токолиз: внутривенно капельно1 мг/сут (2 ампулы по 500 мкг) на 400 мл физиологического раствора со скоростью 3-4 мкг/мин (25-30 капель в 1 мин) Поддерживающая доза: энтерально 2-3 мг (4-6 таблеток) в сутки.

Гинипрал(гексопреналин) - высокоселективный β₂-адреномиметик, избирательно действующий на миометрий (индекс селективности 5:1). Массивный токолиз: внутривенно капельно 100-150 мкг (4-5 ампул по 25 мкг) на 400 мл физиологического раствора со скоростью 0,3 мкг/мин (15-20 капель в 1 мин). Поддерживающий токолиз: внутривенно капельно со скоростью 0,075 мкг/мин (8-10 капель в 1 мин), энтерально 2-3 мг (4-6 таблеток) в сутки.

Сальгим.Массивный токолиз: внутривенно капельно 10 мг (2 ампулы по 5 мг) на 400 мл физиологического раствора со скоростью 20-25 мкг/мин (15-20 капель в 1 мин). Поддерживающий токолиз: энтерально 16-24 мг (4-6 таблеток) в сутки. Противопоказания к применению β₂-адреномиметиков: лихорадка, инфекционные заболевания у матери и плода, гипокалиемия, сердечно-сосудистые заболевания: кардиомиопатия, нарушения проводимости и ритма сердца; тиреотоксикоз, глаукома, кровотечение при беременности, сахарный диабет.

Потенциальные осложнения, вызываемые β₂-адреномиметиками: гипергликемия; гипотензия; гипокалиемия; отек легких; аритмия; ишемия миокарда.

Сульфат магния

Эффект сульфата магния связан с конкурентным взаимодействием ионов магния и блокировкой кальциевых каналов клетки, что в свою очередь снижает внутриклеточное поступление кальция.

3. Нестероидные противовоспалительные средстваНаиболее распространенный препарат этой группы - индометацин, ингибитор простагландинсинтетазы. Однако настороженность вызывают данные, подтверждающие связь применения препарата (особенно до 32 нед беременности) с преждевременным закрытием артериального протока, ВЖК и некротическим энтероколитом. Потенциальными осложнениями при длительном использовании индометацина являются лекарственный гепатит, почечная недостаточность, кровотечения желудочно-кишечного тракта. Индометацин назначается по 50-100 мг каждые 8 ч в течение 2-3 сут. Оправдано его назначение при многоводии, так как он снижает продукцию мочи у плода.

Антагонисты кальцияуменьшают сократительную активность миометрия за счет нарушения проникновения ионов кальция в гладкомышечную клетку. Большинством проведенных исследований показана невысокая токолитическая эффективность этой группы препаратов. Побочные действия не выражены. Возможные осложнения, связанные с применением нифедипина, следующие: транзиторная гипотензия, тахикардия, аритмия.

Гестозы

I стадия

1. Рекомендуется начинать с проведения психотерапии, лечебной электроаналгезии, иглорефлексотерапии.

2. Необходимо применять сочетание веществ аналгезирующего действия (промедол) со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, атропин, метацин, баралгин) и антигистаминными средствами (димедрол, пипольфен, дипразин). Введение спазмолитиков следует повторять каждые 2,5-3 ч на протяжении родов.

3. При наличии «зрелой» шейки матки производят амниотомию.

4. 2-3 раза на протяжении родов дают линетол по 10 мл или арахиден по 10 капель, усиливающие образование эндогенных простагландинов. Проводят профилактику внутриутробной асфиксии плода.

II стадия

Она требует быстрой коррекции.

1. Средства аналгезирующего действия (промедол), спазмолитического действия (апрофен, платифиллин, но-шпа, папаверин, атропин) и антигистаминные препараты должны вводиться только в вену (можно внутривенно капельно).

2. При «зрелой» шейке матки через 5-10 мин после введения спазмолитиков и анальгетиков проводят амниотомию.

3. Если роженица утомлена, необходимо начать лечение с предоставления ей сна-отдыха в течение 3-4 ч (виадрил Г, ГОМК) с премедикацией промедолом, седуксеном в обычных сочетаниях и дозах.

III стадия

Тяжелые нарушения сократительной активности матки требуют обязательного применения (в дополнение к вышеизложенному) препаратов токолитического действия (адреномиметики: партусистен, бриканил) внутривенно капельно.

Ввиду низкой эффективности лечения и высокой частоты осложнений при тяжелых формах дискоординации родовой деятельности в большинстве случаев показано кесарево сечение. Если есть противопоказания к операции, терапию начинают с предоставления медикаментозного сна и применения токолитиков.

Нецелесообразно консервативное ведение родов при дискоординации родовой деятельности у пожилых первородящих, переношенной беременности, крупном плоде.

Слабость потуг

Наблюдается у пожилых первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или вторичной слабости родовых сил.

Лечение слабости потуг

При слабости потуг целесообразно прекратить эпидуральную анестезию, введение других анестетиков и седативных средств. Основное лечение заключается в проведении родостимуляции окситоцином. При отсутствии эффекта и продолжительности II периода родов > 2 ч показано наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец.

¹ Преобладает при продолжительной (более 3 ч у первородящих и 1 ч у повторнородящих) фазе замедления.

Течение беременности

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение бер